BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Menurut Prawirohardjo, 2011 Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya
serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir.
Menurut Prawirohardjo,2011 Persalinan dan kelahiran normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
Menurut Rohani, 2011 Persalinan adalah suatu proses yang dimulai dengan
adanya kontraksi uterus yang menyebabkan terjadinya dilatasi progresif dari serviks,
kelahiran bayi, dan kelahiran plasenta, dan proses tersebut merupakan proses
alamiah.
Menurut Saifuddin, 2010 Persalinan dan kelahiran normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

B. Tanda dan gejala inpartum

Menurut Prawirohardjo, 2011 tanda dan gejala inpartum adalah
1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi
makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih hebat.
2. Keluar lendir dan darah lebih banyak.
3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan lengkap.
C. Faktor esensial persalinan
Menurut Saifuddin, Abdul Bari. 2011 faktor essensial persalinan adalah
1. Power
Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan kontraksi
involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta
dari uterus.
2. Passageway
 Jalan lahir terdiri panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul,
vagina, dan introitus ( lubang luar vagina ) janin harus dapat menyesuaikan diri
dengan jalan lahir tersebut.
3. Passanger
Cara penumpang ( passanger ) atau janin bergerak disepanjang jalan lahir
merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni : ukuran kepala janin,
presentasi letak kepala, letak, sikap, dan posisi janin.
4. Psikologikal respon
Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan
merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ia akan
perlukan.
5. Posisi ibu
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak
memberikan sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang,
memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi.Posisi tegak meliputi posisi
berdiri, berjalan, duduk, dan jongkok.
D. Kala dalam persalinan
Menurut Prawirohardjo,2011 kala dalam persalinan adalah sebagai berikut
1. Kala I
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini
berlangsung antara 18-24 jam ,terbagi dalam 2 fase yaitu:
a. Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat
sampai mencapai ukuran diameter 3cm.
b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu :
1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut menjadi
4cm
2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm
3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2
jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid pun
terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih
pendek
Mekanisme membukanya seviks berbeda antara pada primigravida dan
multigravida, pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih
dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian osteum
uteri eksternum membuka. Pada multigrvida osteum uteri internum sudah sedikit
 terbuka. Osteum uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran
serviks terjadi dalam saat yang sama.
Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau
sudah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan
hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum pembukaan
mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini.
Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada
primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multigravida
kira-kira 7 jam.
2. Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3
menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk ruang panggul,
maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara
reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada
rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan
menjadi lebar dengan anus membuka, labia mulai membuka dan tidak lama
kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul
sudah lebih berelaksasi, kepala tidak masuk lagi di luar his, dengan his dan
kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di
bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat
sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primi
gravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam.
3. Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas
pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk melepas plasenta
dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi
lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah.
4. Kala IV
Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum. Keduanya
baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata perdarahan
normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih dari 500cc adalah
perdarahan abnormal.

E. Mekanisme persalinan normal

 Menurut Rohani,2011 mekanisme dalam persalinan normal adalah
1. Engagement
Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala dikatakan
telah menancap ( engaged ) pada pintu atas panggul.
2. Penurunan
Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan terjadi
akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion, tekanan langsung
kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta otot-otot abdomen ibu
pada tahap kedua persalinan.
3. Fleksi
Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul, atau
dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan kearah
dada janin.
4. Putaran paksi dalam
Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap kali
terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis, dan kepala
hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul.
5. Ekstensi
Saat kepala janin mancapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior oleh
perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis,
kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi.
6. Restitusi dan putaran paksi luar
Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga mencapai
posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran paksi luar terjadi
saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip dengan gerakan kepala.
7. Ekspulsi
Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan
bayi di keluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis pubis.
F. Konsep Asuhan Keperawatan
Menurut Henderson, 2011 konsep asuhan keperawatan adalah
1. Kala I
a. Pengkajian
1) Anamnesa
a) Nama, umur, dan alamat
b) Gravida dan para
c) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
d) Riwayat alergi obat
e) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah
gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika
 ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah
keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir
makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
f) Riwayat kehamilan sebelumnya
g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium)
2) Pemeriksaan fisik
a) Tunjukkan sikap ramah
b) Minta mengosongkan kandung kemih
c) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
d) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
e) Pemeriksaan abdomen
(1) Menentukan tinggi fundus
(2) Kontraksi uterus
(3) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
(a) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
(b) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
(c) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
(d) Pemeriksaan dalam
i. Nilai pembukaan dan penipisan serviks
ii. Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah
masuk rongga panggul
iii. Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat
peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
c. Perencanaan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan
kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses
fisiologis persalinan
Intervensi:
a) Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi,
durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)
Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan
ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
b) Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialam
 Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–beda tiap
individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya,
pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang
yang diinginkan.
c) Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan
d) Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
Rasional: tidak menambah nyeri klien
e) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage,
pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan
Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh
ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa
nyerinya.
f) Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin
di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi
nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena
memaksimalkan curah jantung ibu.
g) Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massage
Rasional : Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada
system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-
ansietas-nyeri. Massage yang lebih mudah diingat dan menarik
perhatian adalah yang dilakukan orang lain.
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat
peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan
kriteria evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan
masih memiliki cukup tenaga
Intervensi:
a) Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap
status hidrasi dan energy ibu.
b) Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat
energy yang dibutuhkan untuk persalinan
 c) Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang
berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu
d) Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman
atau makanan kepada ibu
Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi
lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat
kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
2. Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas /istirahat
a) adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/
relaksasi.
b) Letargi.
c) Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
3) Integritas Ego
a) Respon emosional dapat meningkat.
b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini
klien terlibat mengejan secara aktif.
4) Eliminasi.
a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan
tekanan uterus.
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan
selama upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan
a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
e) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan
berakhir 60-90 dtk.
f) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam
kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan
a) Diaforesis sering terjadi.
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Sexualitas
a) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
d) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
 f) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi vertex
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi
semakin intense lama, hiperventilasi maternal.
2) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan,
pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
c. Perencanaan
1) Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan
jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan
kriteria evaluasi :
a) Mengungkapkan penurunan nyeri
b) Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan
control.nyeri.
c) Istirahat diantara kontraksi
Intervensi :
a) Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.
b) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu
identifikasi pola kontraksi abnormal
c) Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan
persalinan.
R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang
telah dilakukan berarti.
d) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari
efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.
e) Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan
persalinan.
f) Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,
menurunkan resiko trauma kantung kencing.
g) Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai
indikasi.
R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-
obatan dan mencegah komplikasi.
2) Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan,
pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
 Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan
kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi :
a) Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya
infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin
rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis.
b) Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .
c) Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan
menggunakan tehnik aseptic
R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi
endometrial.
d) Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.
R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi.
e) Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
R/ Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi :
f) Berikan antibiotik sesuai indikasi
R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic
dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme
resisten
3. Kala III
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
c) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir
menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau
laserasi jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta
lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan
bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari
discoid menjadi bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik
 a) Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
tubuh), status mental klien.
b) Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta.
c) Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun
sesudah pengeluaran plasenta.
b. Diagnosa keperawatan
1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan,
kesulitan dengan plasenta.
2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c. Perencanaan
1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan,
kesulitan dengan plasenta.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan
kriteria evaluasi:
a) Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
b) Kesadaran pasien bagus.
Intervensi :
Mandiri
a) Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.
R/ Memudahkan pelepasan plasenta.
b) Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.
R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
c) Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan
amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli
paru.
d) Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan
pembalut perineal steril.
R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat
mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum.
e) Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
R/ Membantu menghindari regangan otot.
f) Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan
peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan
aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
g) Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.
R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima
imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.
Kolaborasi
 h) Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.
R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion
atau pulmoner.
i) Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh
anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan
uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi.
R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
j) Berikan antibiotik profilatik.
R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.
2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan
kriteria evaluasi :
a) Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
b) Wajah tampak tenang.
c) Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
a) Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila
tepat.
R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari
ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
b) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan
memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
c) Ganti pakaian dan linen basah.
R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.

d) Berikan selimut hangat.

R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena
hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau
kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi
pada pelepasan plasenta.
Kolaborasi
e) Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.
R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.
4. Kala IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2) Sirkulasi
 a) Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas
vagal
b) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia
/ anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan
oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
c) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500
ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran
sesaria
3) Integritas Ego
a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi
atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat
(kelelahan), atau kecewa
b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa
takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
4) Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang
c) Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus,
remaja, atau pasien primipara)
7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan
episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor
dengan “menggigil”
8) Keamanan
a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
b) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9) Seksualitas
a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus
 b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil
c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e) Payudara lunak dengan puting tegang
10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk
waktu dan jumlah
11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah
darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai
indikasi dari temuan fisik.
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan
anggota keluarga
c. Perencanaan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan
pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
a) Pasien melaporkan nyeri berkurang
b) Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
c) Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
a) Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat
kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau
analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang
memperberat ketidaknyamanan nyeri
b) Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode
pascapartum
Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut
tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri
c) Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan
perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid
Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat
ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan
d) Berikan kompres es
Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan
vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema
 e) Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi
sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik)
Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih
f) Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-
faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain
Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak
seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara,
distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui
meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi
miometrium
g) Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan
beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi)
dan masase fundus
h) Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang
melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah
kelelahan yang tidak perlu
i) Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan
menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri
2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan
anggota keluarga
Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota
keluarga yang baru
Kriteria Evaluasi :
a) Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
b) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :
a) Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa
bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan
kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi
secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan
kedekatan dan penerimaan
b) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi
 Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah
dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses
kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum
menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi
c) Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku
untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap
wajah, berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi
dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi
d) Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau
kurang minat / kedekatan
Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah
diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara,
memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada.
e) Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode
pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh
kondisi ibu / neonatus dan lingkungan
Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk
memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya
anggota baru dalam struktur keluarga.
f) Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien
dan keyakinan / praktik budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi
pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu
meningkatkan ikatan
g) Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran
Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin
mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari
perhatian pada bayi baru lahir
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal : Rabu, 31 Oktober 2018
Pukul : 09.00 WIB
Oleh : Ismi Fitriani,Sukma Asri
Sumber data : Pasien, keluarga pasien dan status pasien
Metode : Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. “E”
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Alamat : Sleman
Tanggal Masuk : 31 Oktober 2018 pukul 08.45 WIB
Diagnosa Medis : G1P0A0Ah0 UK 40+2 mg dengan inpartu kala 1
fase laten
b. Penanggung jawab
Nama : Tn. “A”
Umur : 29 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Sleman
Hubungan dengan pasien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk RS
Pasien mengeluhkan kencang-kencang sejak 30 Oktober 2018 pukul
23.00 WIB.Pasien kemudian datang ke RSUD Sleman pukul 07.00 WIB
dengan keterangan G1P0A0Ah0 UK 40+2 mg dengan inpartu kala 1 fase
laten untuk dilakukan penanganan lebih lanjut
b) Keluhan utama
Pasien mengeluhkan kencang-kencang seperti mau melahirkan tetapi
belum teratur. Kontraksi sudah dirasakan sejak tadi malam jam 23.00
WIB sebelum masuk RSUD Sleman.
 c) Riwayat kehamilan
Ini adalah kehamilan pasien yang pertama. Pasien menyatakan
melakukan ANC 2x perbulan di bidan. Pasien menyatakan mengalami
keluhan mual pada awal kehamilan dan ngeflek dari usia 7 minggu
sampai 7 bulan kehamilan. Usia kehamilan sekarang 40 minggu 2 hari.
2) Riwayat Kesehatan dulu
a) Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit tekanan darah
tinggi, diabetes mellitus, penyakit menular, penyakit menurun atau
keganasan lainnya. Pasien mengatakan tidak ada alergi pada makanan.
b) Riwayat Reproduksi
(1) Riwayat menstruasi
Pasien menarche pada usia 15 tahun, dengan siklus 28 hari dan lama
rata-rata 7 hari. ada keluhan selama haid sakit perut 2 hari diawal
mens.
HPHT : 18 Januari 2018
HPL : 25 Oktober 2018
(2) Riwayat pernikahan
Pasien menikah bulan Desember 2017, usia pernikahan 11 bulan.
Pasien menikah pada umur 21 tahun dan suaminya 28 tahun.
(3) Riwayat Persalinan sebelumnya
Pasien belum pernah melahirkan sebelumnya.
(4) Riwayat KB
Pasien belum pernah menggunakan KB
(5) Riwayat gangguan reproduksi
Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat gangguan reproduksi.
b. Kesehatan keluarga
1) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah
tinggi, DM, penyakit menular, menurun dan keganasan lainnya.
3. Pola Kebiasaan
a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makan meningkat, ± 5 kali sehari dengan nasi, sayur
dan lauk. Pasien mengatakan minum ± 8-10 gelas per hari. Selama masa
kehamilan pasien lebih sering minum air putih.
2) Pola eliminasi
Pasien mengatakan frekuensi b.a.k di rumah meningkat pada akhir kehamilan,
pasien BAB 1 hari sekali.
3) Pola aktivitas-istirahat
Pasien mengatakan ketika di rumah aktivitas pasien seperti biasa akan tetapi,
pasien membatasi aktivitas dengan melakukan aktivitas yang berat-berat.
 Ketika pasien berada di rumah sakit, pasien masih dapat berjalan ke kamar
mandi secara mandiri.
Pasien mengatakan sejak tanggal 30 Oktober 2018 pasien sulit tidur karena
merasakan sakit ketika bayinya bergerak dan kenceng-kenceng
4) Kebersihan diri
Pasien menyatakan mandi dua kali sehari. Keramas dengan menggunakan
shampo setiap hari.
b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1) Konsep diri
a) Gambaran diri : Pasien menerima kehamilan dan kehadiran bayinya
sebagai anggota keluarga baru.
b) Identitas diri : Pasien menyadari dirinya sebagai calon ibu. Selama
kehamilan sampai setelah persalinan pasien tidak memiliki gangguan dan
perubahan identitas diri.
c) Harga diri : harga diri pasien meningkat telah hamil dan akan melahirkan
anak pertamanya.
d) Peran diri : peran pasien bertambah yaitu menjadi calon ibu bagi
bayinya.
e) Ideal diri : Pasien mengatakan berharap anaknya menjadi anak yang
sholeh, berbakti kepada orang tua.
2) Intelektual
Pasien mengetahui bahwa kesehatan kehamilannya sangat penting sehingga
pasien kontrol kehamilan rutin sesuai jadwal di KIA. Pasien selalu bertanya-
tanya kapan bayinya akan lahir. Pasien mengatakan kurang mengetahui
tentang bagaimana proses melahirkan. Pasien juga mengatakan tidak tahu
bagaimana proses mengejan yang efektif dan efisien.
3) Hubungan interpersonal
Hubungan pasien dengan keluarga, teman dan lingkungannya tidak ada
masalah.
4) Mekanisme koping
Pasien mengatakan jika ia memiliki masalah, ia akan bercerita kepada suami.
Saat persalinan pasien merasa tenang ketika ditemani suaminya.
5) Support system
Selama proses persalinan, suami mendukung pasien. Suami pasien menunggui
selama proses persalinan.
6) Pola kepercayaan-nilai
Pasien mengatakan melaksanakan shalat wajib 5 waktu. Pasien percaya bahwa
jika ia berdoa maka akan diberi kemudahan dan kelancaran dalam proses
persalinannya
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
 b. Status gizi
Berat badan saat ini : 68 kg
Tinggi badan : 148 cm
IMT : 68/(1,48)2 = 31,05 kg/m2 (Obesitas)
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :110/60 mmHg
Nadi : 73 x/menit
Suhu : 36,5º C
Respirasi : 23 x/menit
5. Pemeriksaan Cephalokaudal
a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam dan lurus. Rambut bersih.
b. Mata
Mata bersih, konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik..
c. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.
d. Hidung
Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari hidung.
e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
f. Kulit dan kuku
Kuku bersih, pendek, tidak memakai cat kuku. Turgor kulit elastis, capillary refill
time <2 detik.
g. Dada
Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, warna kulit sama dengan
sekitarnya, tidak ada lesi, tidak ada oedem.
h. Payudara
Puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI keluar.
i. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada luka
Palpasi : Janin tunggal memanjang.
Leopold I : TFU=33 cm
Leopold II : punggung di sebelah kanan
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk panggul
His 2x10’/35’’/sedang
Auskultasi: DJJ 138x/menit
j. Genetalia
Bersih, tidak ada varises, tidak ada luka parut perineum.
Pemeriksaan dalam :
Vagina uretra tenang, dinding vagina licin, serviks tipis, lunak, pembukaan 4 cm,
selaput ketuban belum pecah, terdapat lendir darah pada sarung tangan.
k. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah pasien dapat digerakkan secara normal. Tidak dapat
kelainan maupun udema pada ekstremitas pasien.
6. Persiapan alat
a. Partus Set steril, terdiri dari :
 1) Sarung tangan 2 pasang
2) Benang tali pusat
3) ½ kocher 1 buah
4) Klem tali pusat 2 buah
5) Gunting tali pusat 1 buah
6) Gunting episiotomy 1 buah
7) Kassa dan deppres 5-6 buah
8) Kapas kering
9) 2 air steril (klorin)
10) Heating set, terdiri dari :
a) Nald folder 1 buah
b) Pinset anatomi 1 buah
c) Pinset cirurgis 1 buah
d) Gunting benang 1 buah
e) Jarum, catgut, cromix, ceide
f) Tampon vagina 1 buah
g) Kassa/depress 4-5 buah
h) Kom kecil 1 buah
i) Sarung tangan 1 buah
b. Peralatan non steril :
1) Underpad 2 buah
2) Obat emergency : Oksitosin:syntoxin 10 IU, Lidocaine, Metergin 0,2 mg
3) Kapas kering steril
4) Betadine 10 %
5) Cairan DTT
6) Baskom berisi klorin 2 buah
7) Ember untuk alat tenun kotor
8) Bengkok 2 buah
9) Kendil untuk plasenta
10) Waslap
11) Pempers untuk ibu
12) Pakaian bayi (baju, popok, sepasang sarung tangan dan sarung kaki, topi)
13) Kain untuk bedong
7. Pertolongan Persalinan
a. Pengkajian Kala I
Tanggal : 31 Oktober 2018
Jam : 09.00 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengeluhkan kencang-kencang sejak 30 Oktober 2018 pukul 23.00
WIB. Pasien mengataka sakit perut yang Pasien tampak berkali-kali
melakukan nafas dalam untuk mengurangi rasa sakit yang dialaminya.
2) Nyeri :
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul
3) Keadaan Psikologis Ibu
 Pasien mengatakan ingin segera melahirkan karena tidak tahan dengan
sakitnya. Sepanjang kala 1 berlangsung pasien selalu ditemani oleh
suaminya. Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang.
PENGKAJIAN HASIL
TD 110/60 mmHg
Nadi 73 x/menit
Suhu 36,5o C
Aktivitas Rahim Adanya gerakan janin, ibu merasakan kontraksi pada
perutnya.
Masukan dan haluaran Pasien minum susu ± 250 cc saat akan melahirkan dan
pasien belum b.a.k
Distensi kandung kemih Terdapat distensi kandung kemih
Show Adanya lendir bercampur darah dengan jumlah sedikit.
Pemeriksaan Leopold a. TFU 33 cm, presentasi kepala
b. Punggung sebelah kiri ibu
c. Presentasi kepala
d. Kepala janin sudah masuk pintu atas panggul
DJJ 138 x/menit
HIS 2x/10’/35’’/sedang
Genetalia eksternal tidak ada luka parut, tidak ada varises
Pemeriksaan dalam Vaginal uretra tenang, dinding vagina licin, servix tipis,
lunak, pembukaan 4 cm, presentasi kepala, selaput
ketuban belum pecah, terdapat lendir darah pada sarung
tangan setelah pemeriksaan dalam.

b. Analisa Data Kala I

Hari, tanggal : Rabu, 31 Oktober 2018
Jam : 09.05 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan: Nyeri akut Kontraksi
1. Kenceng-kenceng lebih teratur uterus
2. Perutnya sakit dan kencang,
3. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke
pinggang
S : Skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul
DO:
1. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
2. DJJ : 138 x/menit
3. HIS : 2x/10’/35’’/sedang
4. Pembukaan 4 cm
5. TTV
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 73 x/menit
Suhu : 36,5o C
DS : Pasien mengatakan: Kurang Kurang
1. Ingin segera melahirkan karena tidak tahan dengan pengetahuan terpapar
sakitnya. informasi
2. Kapan bayinya akan lahir
3. Kurang mengetahui tentang bagaimana proses
melahirkan.
4. Tidak tahu bagaimana proses mengejan yang efektif
dan efisien
DO:
Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang
 c. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala I
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital tiap 4 1. Tanda-tanda vital meningkat dapat
ditandai dengan: keperawatan selama kala 1 jam menunjukkan tingkat nyeri
DS : Pasien mengatakan: 2. Monitor DJJ dan HIS tiap 1 jam 2. Identifikasi kondisi dan kehidupan
nyeri pasien dapat berkurang
1. Kenceng-kenceng lebih teratur 3. Observasi nyeri secara
janin
2. Perutnya sakit dan kencang, dengan kriteria hasil:
komprehensif termasuk lokasi, 3. Tingkat nyeri yang teridentifikasi
3. Sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut yang 1. Pasien mampu menerapkan
karakteristik, durasi, frekuensi, menentukan tindakan yang sesuai.
dirasakan, ingin cepat-cepat segera melahirkan teknik penurunan nyeri non
4. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus kualitas dan faktor presipitasi.
farmakologis (nafas dalam) 4. Pemeriksaan dalam tiap 4 jam
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang 4. Lakukan pemeriksaan dalam
2. Nyeri berkurang menjadi
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke mengetahui kemajuan kala I
tiap 4 jam
skala 5 5. Teknik nafas dalam dapat
pinggang 5. Anjurkan pasien melakukan
3. TTV Normal
S : Skala nyeri 7 meningkatkan rasa nyaman sehingga
RR: 16-20 x per menit tindakan yang membantu
T : nyeri hilang timbul
N: 60-100 x per menit nyeri dapat berkurang, mempercepat
DO: meredakan nyeri, misal :
TD:100-120/80-90 mmHg
1. Keluar keringat di sekitar wajah pasien pembukaan
Tingkatkan penggunaan teknik
2. DJJ : 138 x/menit
3. HIS : 2x/10’/35’’/sedang nafas dalam dan miring kiri 6. Pengetahuan tentang kemajuan
4. Pembukaan 4 cm 6. Beri tahu pada pasien tentang
persalinan menyebabkan kecemasan
5. TTV
kemajuan persalinannya.
TD : 110/60 mmHg berkurang sehingga nyeri berkurang.
Nadi : 73 x/menit
Suhu : 36,5o C
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien 1. Mengidentifikasi kebutuhan belajar
kurang terpapar informasi, ditandai dengan: keperawatan selama kala 1 dan keluarga pasien dan keluarga
DS : Pasien mengatakan: 2. Ajarkan cara mengejan yang 2. Membantu pasien dalam proses
pengetahuan pasien
1. Ingin segera melahirkan karena tidak tahan
benar dengan posisi yang benar persalinan yang benar
 dengan sakitnya. meningkat dengan kriteria 3. Tunjukkan sikap menerima rasa
2. Kapan bayinya akan lahir 3. Pengungkapan rasa takut dan
hasil: takut dan kecemasan pasien
3. Kurang mengetahui tentang bagaimana proses
1. Pasien mengetahui proses kecemasan pasien akan membantu
melahirkan. 4. Beri tahu pasien tentang proses
persalinan dan kemajuan pasien dalam mengatasi
4. Tidak tahu bagaimana proses mengejan yang
persalinan dan nyeri adalah
persalinan kecemasannya.
efektif dan efisien
2. Pasien mengetahui kapan normal 4. Meningkatkan pengetahuan
DO:
5. Ajarkan pasien kapan harus 5. Meningkatkan pengetahuan,
Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang harus mengejan
3. Kecemasan pasien mengejan persiapan melahirkan
berkurang

d. Catatan perkembangan kala I

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut 1. Mengobservasi tanda-tanda vital 31 Oktober 2018
2. Mengobservasi nyeri secara komprehensif 09.15 WIB
berhubungan
S: Pasien mengatakan nyerinya semakin bertambah, semakin lama kenceng-kencengnya
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan kontraksi
semakin sering,
kualitas dan faktor presipitasi.
uterus O : TD:110/60 mmHg,Nadi : 73 x/menit,Suhu : 36,5o C , wajah pasien meringis
3. Melakukan pemeriksaan dalam dan observasi DJJ
menahan nyeri, DJJ: 138x/menit, HIS 2x/10’/35’’/sedang, pasien bisa melakukan nafas
dan HIS
4. Menganjurkan pasien melakukan tindakan yang dalam.
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
membantu meredakan nyeri, misal : Tingkatkan
P : Lakukan pemeriksaan dalam dan observasi DJJ dan HIS per jam
 penggunaan teknik nafas dalam dan miring kiri (ttd:ismi)
5. Memberi tahu pada pasien tentang kemajuan
persalinannya.
(ttd:ismi)
Kurang 1. Membina hubungan saling terbuka dan saling 31 Oktober 2018
09.15 WIB
pengetahuan percaya dengan pasien
S: Pasien lebih meraa lega karena di damping, pasien mengatakan akan mematuhi
2. Mendampingi pasien
berhubungan
3. Menunjukkan sikap menerima rasa takut dan perintah agar lancar dan selamat.
dengan kurang O: Pasien terlihat lebih tenang, suami pasien menemani disampingnya.
kecemasan pasien
A : Masalah ansietas teratasi
terpapar informasi 4. Memberi tahu pasien tentang proses persalinan dan
P : Dampingi pasien
nyeri yang normal (ttd:ismi)
5. Mengajarkan pasien kapan harus mengejan
(ttd:ismi)
 e. Pengkajian kala II
Hari, tanggal : Rabu,31 oktober 2018
Jam : 15.00 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh kenceng-kenceng makin sering dan pasien menyatakan
ingin mengejan. Pasien mengatakan merasa sangat kesakitan dan tidak tahan
lagi untuk mengejan. Pasien berulang kali melakukan nafas dalam untuk
mengurangi rasa sakitnya.
2) Nyeri
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan perineum
S : Skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus menerus
PENGKAJIAN HASIL
Letak kepala janin Presentasi kepala
Kondisi ibu Ibu sudah ingin mengejan, adanya tekanan pada rektum
sehingga ibu merasa seperti ingin BAB, ibu
mengungkapkan rasa tidak nyaman dengan menangis,
muncul keringat di sekitar wajah pasien. Pasien belum bisa
mengejan dengan benar.
Presentasi jalan lahir Kepala janin sudah masuk PAP, pembukaan lengkap, vulva
dan anus membuka, perinium tampak kaku, selaput ketuban
menonjol.
Show Adanya lendir bercampur darah
DJJ 144 x/menit
Dukungan psikologis Suami pasien berdoa saat istrinya melahirkan.

3) Pertolongan pertama pada bayi baru lahir

Jam 15.00 WIB bayi Ny. E berjenis kelamin laki-laki menangis spontan
segara setelah lahir, bayi dibersihkan, memotong dan merawat tali pusat,
mempertahankan suhu tubuh bayi dengan cara diberi selimut dalam dekapan
ibu. Bayi di timbang BB 3300gr.
 APGAR score
NO KARAKTERISTIK 1 MENIT 10 MENIT
PENILAIAN
1. Denyut jantung 2 2
2. Pernapasan 2 2
3. Refleks 1 2
4. Tonus otot 1 2
5. Warna kulit 1 2
Total 7 10

f. Analisa Data kala II

Hari, tanggal : Rabu,31 Oktober 2018
Jam : 15.00 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan: Nyeri akut kontraksi
1. Merasa seperti ingin BAB uterus yang
2. Merasa tidak nyaman
kuat dan
3. Kenceng-kenceng makin sering dan pasien
distensi
menyatakan ingin mengejan
4. Merasa sangat kesakitan perineum
5. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan distensi
perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan
perineum
S : Skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Muncul keringat di sekitar wajah pasien
2. Kepala janin sudah masuk PAP, vulva dan anus
membuka, perinium tampak kaku
3. Adanya lendir bercampur darah
4. Pembukaan 10
DS : Kurang Pengarahan
- pengetahuan persalinan
DO: yang
1. Pasien belum bisa mengejan dengan benar berlawanan
2. Pasien terlihat cemas
dengan
keinginan
fisiologis
wanita untuk
mengejan
 g. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala II
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
yang kuat dan distensi perineum, ditandai dengan: Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi DJJ dan HIS 1. Identifikasi kondisi dan kehidupan
DS : Pasien mengatakan: keperawatan selama kala 2 janin
2. Atur posisi pasien dengan posisi
2. Posisi dorsal recumbent membantu
1. Merasa seperti ingin BAB nyeri pasien dapat terkontrol
dorsal recumbent
2. Merasa tidak nyaman pasien meningkatkan rasa nyaman
dengan kriteria hasil:
3. Kenceng-kenceng makin sering dan pasien
dan proses persalinan
1. Pasien dapat mengejan
menyatakan ingin mengejan 3. Teknik mengejan yang benar dapat
4. Merasa sangat kesakitan maksimal
3. Latih pasien untuk mengejan menghemat energy ibu
5. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan 2. Bayi dapat segera lahir
4. Memaksimalkan pengeluaran bayi
3. Kala 2 <1,5jam secara benar
distensi perineum
4. Skala nyeri : 8 4. Anjurkan pasien untuk
Q : nyeri kenceng-kenceng 5. Persiapan yang baik memperlancar
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang mengejan saat ada HIS atau
persalinan
dan perineum kontraksi 6. Pertolongan BBL meneyelamatkan
S : Skala nyeri tak terhingga 5. Siapkan pertolongan persalinan
bayi
T : nyeri terus menerus 6. Siapkan pertolongan BBL
DO:
1. Muncul keringat di sekitar wajah pasien
2. Kepala janin sudah masuk PAP, vulva dan anus
membuka, perinium tampak kaku
3. Adanya lendir bercampur darah
4. Pembukaan 10
5. Jam 15.00 WIB bayi Ny. E lahir
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan 1. Berikan pemahaman tentang 1. Kurang pengetahuan, kesalahan
 pengarahan persalinan yang berlawanan dengan keperawatan selama kala 2,
keinginan fisiologis wanita untuk mengejan, kurang pengetahuan teratasi
ditandai dengan: dengan kriteria :
DS : - 1. Pasien dapat bersikap
DO: kooperatif
2. Pasien mengejan dengan
1. Pasien belum bisa mengejan dengan benar
2. Pasien terlihat cemas benar
3. Pasien mampu mengikuti
perintah petugas kesehatan
proses persalinan konsep atau harapan tidak realistis
akan berdampak negative pada
2. Ajarkan cara mengejan yang
kemampuan koping.
benar dengan posisi yang benar
2. Membantu pasien dalam proses
pula
persalinan yang benar
3. Anjurkan pasien mengejan saat
perut terasa kencang-kencang 3. Mengurangi rasa sakit pada area
4. Beri penguatan terhadap
perineum
mekanisme koping positif dan
4. Membantu pasien dalam
bantu relaksasi
mempertahankan atau meningkatkn
kontrol emosi.

h. Catatan perkembangan kala II

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut 1. Memonitor DJJ dan HIS Rabu,31 Oktober 2018
1. Mengatur posisi pasien dengan posisi dorsal recumbent 15.00
berhubungan
2. Melatih pasien untuk mengejan secara benar saat ada HIS S : Pasien mengatakan sakit sekali
dengan kontraksi 3. Mpepersiapkan pertolongan persalinan O : Posisi pasien dorsal recumbent, pasien bisa melaksanakan cara mengejan yang
uterus yang kuat 4. Menyiapkan pertolongan BBL benar, perawat sudah siap,
A : Masalah nyeri akut teratasi
dan distensi
P : Observasi TTV 15 menit, 15 menit, 15 menit, 15 menit, ½ jam, ½ jam kemudian
perineum (ttd:sukma)

Kurang 1. Memberikan pemahaman tentang proses persalinan Rabu,31 Oktober 2018

2. Mengajarkan cara mengejan dan posisi yang benar 15.00
pengetahuan
3. Mengajarkan pasien untuk mengejan saat perut kencang S : Pasien menyatakan mengerti
berhubungan 4. Memberi penguatan terhadap mekanisme koping positif O : Pasien mengejan dengan baik, mengikuti instruksi dengan baik, pasien mengejan
dengan pengarahan dan bantu relaksasi dengan posisi yang benar, pasien mengejan hanya saat perut kencang sehingga bayi
persalinan yang dapat lahir
A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
berlawanan dengan
P : Beri reinforcement positif
keinginan fisiologis (ttd:sukma)
wanita untuk
mengejan,
 i. Pengkajian Kala III
Hari, tanggal: Rabu,31 Oktober 2018
Jam : 15.15 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan merasa masih kesakitan. Pasien terlihat masih kesakitan
setelah proses kelahiran bayi.Pasien menyatakan perutnya sakit.
2) Nyeri
P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan ruptur perinium
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri pada daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 7
T : nyeri terus menerus
3) memberikan oksitosin 10 IU IM dan methergin 0,2 mg IM
4)Pengkajian fokus
PENGKAJIAN HASIL
TTV TD : 120/70 mmHg
N: 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S: 36,6oC
Uterus Uterus teraba keras, kontraksi kuat
Jalan lahir ruptur perinium selebar 2 cm.
Perdarahan Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta.Perdara
han ±250cc
Intake cairan -
 j. Analisa data kala III
Hari, tanggal: Rabu,31 Oktober 2018
Jam : 15.15 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan Nyeri akut Kontraksi
1. Merasa masih kesakitan
uterus dan
2. Perutnya masih sakit
3. P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka perinium
ruptur perinium
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 7
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Pasien terlihat masih kesakitan setelah proses kelahiran bayi.
2. Uterus teraba keras, kontraksi kuat
3. Terdapat ruptur perinium selebar 2 cm
DO : Risiko defisit Penurunan
1. Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta volume cairan intake cairan
2. Perdarahan ±250cc dan
3. TTV :
TD : 120/70 mmHg pengeluaran
N: 88 x/menit darah
RR : 20 x/menit
S: 36,6oC
DS : -
 k. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala III
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat nyeri pasien, 1. Mengetahui tingkat nyeri pasien,
dan luka episiotomi,ditandai dengan: keperawatan selama kala 3, intensitas dan frekuensi intensitas dan frekuensi
DS : Pasien mengatakan nyeri pasien dapat terkontrol 2. Lakukan tindakan yang 2. Nafas dalam mengurangi nyeri
1. Merasa masih kesakitan membantu meredakan nyeri:
dengan kriteria hasil:
2. Perutnya masih kenceng-kenceng
nafas dalam 3. Merangsang kontraksi uterus
3. 1. Skala nyeri : 6
P : nyeri karena adanya luka akibat proses 2. Pasien mengatakan nyeri 3. Lakukan masase pada daerah
kelahiran bayi dan ruptur perinium dapat terkontrol uterus
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir 3. Pasien dapat menahan nyeri
R : nyeri pada daerah jalan lahir
sampai mengeluarkan
S : Skala nyeri 7
T : nyeri terus menerus plasenta

DO:
1. Pasien terlihat masih kesakitan setelah proses
kelahiran bayi.

2. Uterus teraba keras, kontraksi kuat

3. Terdapat ruptur perinium selebar 2 cm
2. Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kehilangan cairan 1. Memonitor tanda dehidrasi lebih
Risiko defisit volume cairan berhubungan keperawatan selama kala 3, (darah, keringat) dan tanda- dini dapat menyelamatkan pasien
dengan Penurunan intake cairan dan pengeluaran keseimbangan cairan adekuat tanda vital, inspeksi turgor
darah. dengan kriteria hasil: kulit dan membrane mukosa
DS: - 1. Pola intake pasien adekuat terhadap kekeringan
 DO: 2. Tidak ada tanda-tanda 2. Observasi keutuhan plasenta 2. Plasenta yang tidak utuh beresiko
1. Keluar darah dari jalan lahir sebelum dehidrasi dan membran amnion mengakibatkan perdarahan
3. TTV Normal 3. Monitor keras lembutnya 3. Uterus yang lembek beresiko
pengeluaran plasenta
RR: 16-20 x per menit
2. Perdarahan ± 250 cc uterus setelah lepasnya perdarahan
N: 60-100 x per menit
3. TTV :
TD:100-120/80-90 mmHg plasenta
TD : 120/70 mmHg 4. Cairan lebih cepat diabsorbsikan
S: 36,0-37,50C 4. Anjurkan banyak minum
N: 88 x/menit
4. Turgor kulit elastis melalui lambung dibandingkan
RR : 20 x/menit selama proses persalinan jika
S: 36,6oC dengan makanan padat dan untuk
tidak ada mual dan muntah
mencegah dehidrasi
5. Kelola pemberian oksitosin 10 5. Oksitosin membantu kontraksi
IU IM dan methergin 0,2 mg uterus, mempercepat lepasnya
IM plasenta dan methergin
mengurangi resiko perdarahan.

l. Catatan perkembangan kala III

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut Rabu,31 Oktober 2018
berhubungan dengan 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien, intensitas dan 15.15
kontraksi uterus dan frekuensi S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa, pasien mengatakan lebih lega
2. Melakukan tindakan yang membantu meredakan O : Pasien sudah bisa dan dapat menerapkan nafas dalam ketika sakit, pasien
luka episiotomi,
nyeri: nafas dalam terlihat bisa menahan nyeri.
A : Masalah nyeri akut teratasi
 P : Observasi keadaan umum
(ttd:ismi)
Risiko defisit volume 1. Memonitor kehilangan cairan (darah, keringat) dan Rabu,31 Oktober 2018
cairan berhubungan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan membrane 15.15
S : Pasien mengatakan tidak mual dan tidak muntah,
dengan Penurunan mukosa terhadap kekeringan
O : TD : 120/70 mmHg,N: 88 x/menit,RR : 20 x/menit,S: 36,6 oC, plasenta keluar
2. Mengobservasi keutuhan plasenta dan membran
intake cairan dan
dengan utuh, wajah pasien penuh keringat, turgor kulit elastis, oksitosin 10 IU IM
amnion
pengeluaran darah.
3. Memonitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya dan methergin 0,2 mg IM sudah masuk
plasenta A : Masalah risiko defisit volume cairan teratasi
4. Menganjurkan banyak minum selama proses
P : hentikan intervensi
persalinan jika tidak ada mual dan muntah
(ttd:ismi)
5. memberikan oksitosin 10 IU IM dan methergin 0,2
mg IM
m. Pengkajian Kala IV
Hari, Tanggal : Rabu,31 Oktober 2018
Jam : 15.30 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan masih merasa sakit di bagian jalan lahir. Wajah terlihat
keluar keringat di wajah pasien. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan
penjahitan di daerah ruptur perinium. Pasien mengatakan merasa masih
kesakitan di daerah luka jahitan
2) Nyeri :
P : nyeri terjadi karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka
ruptur perinium
Q : nyeri terasa perih didaerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
PENGKAJIAN HASIL
Tanda-tanda vital TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
Kontraksi uterus Kontraksi uterus baik (kenceng) TFU sepusat
Sumber perdarahan Berasal dari jalan lahir sebanyak 100 cc
Distensi kandung kemih Pasien sudah BAK
Kondisi jalan lahir Terdapat luka ruptur perinium sehingga dilakukan tindakan
jahitan jelujur pada bagian dalam dan jahitan satu-satu di
bagian luar. Terdapat lokea rubra.
Kondisi psikologis ibu Pasien ingin selalu ditemani oleh suaminya.
Pengetahuan ibu Pasien mengatakan baru pertama kali melahirkan sehingga
pasien bingung dan tidak tahu cara merawat luka jahitan.
Pasien menyatakan ASI belum lancar, menanyakan cara
memperlancar ASI
 Analisa Data Kala IV
Hari, tanggal : Rabu 31 oktober 2018
Jam : 15.30 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Nyeri akut Agen injuri
1. Pasien mengatakan merasa masih kesakitan di daerah fisik : luka
luka jahitan jahitan
2. Nyeri : eperinium
P : nyeri karena adanya luka jahitan jalan lahir bagian
dalam
Q : nyeri seperti nyut-nyutan
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
DO :
1. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan penjahitan di
daerah luka robekan jalan lahir bagian dalam
2. Pasien tampak berteriak-teriak kesakitan saat dilakukan
penjahitan di daerah genetalia pasien
3. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
4. TTV :
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
DS : Risiko infeksi Pertahanan
Pasien mengeluh perih pada jalan lahir tubuh primer
DO : tidak adekuat
1. Adanya luka jahitan jalan lahir bagian dalam dengan (luka jahitan
jahitan jelujur di bagian dalam dan jahitan satu- satu di perinium)
bagian luar.
2. P1A0Ah1 hari ke-0
3. Terdapat lokea rubra
DS : Kurang Kurang
1. Pasien mengatakan baru pertama kali melahirkan pengetahuan terpapar
sehingga pasien bingung atau tidak tahu cara merawat informasi
luka jahitan.
2. Pasien menyatakan ASI belum lancar.
DO :
1. Pasien terlihat bingung tentang perawatan luka jahitan
ruptur perinium
2. Pasien menanyakan cara memperlancar ASI
 4. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala IV
PERENCANAAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital meningkat
luka jahitan perinium ditandai dengan: keperawatan selama kala IV, dapat menunjukkan tingkat
DS : nyeri berkurang, dengan 2. Observasi nyeri secara nyeri
2. Tingkat nyeri yang
1. Pasien mengatakan merasa masih kesakitan di kriteria hasil: komprehensif termasuk lokasi,
1. Pasien mampu menerapkan teridentifikasi menentukan
daerah luka jahitan karakteristik, durasi, frekuensi,
2. Nyeri : teknik penurunan nyeri non tindakan yang sesuai.
kualitas dan faktor presipitasi.
P : nyeri karena adanya luka jahitan jalan lahir farmakologis (nafas dalam) 3. Implementasikan tindakan untuk
2. Pasien melaporkan nyeri
bagian dalam kenyamanan fisik seperti 3. Lingkungan yang nyaman
Q : nyeri seperti nyut-nyutan sudah terkontrol meminimalkan stimulasi nyeri.
menciptakan suasana yang
3. nyeri berkurang menjadi
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir nyaman.
skala 4
S : Skala nyeri 5 4. Ajarkan pereda nyeri non 4. Pereda nyeri non farmakologis
4. TTV normal
T : nyeri hilang timbul RR: 16-20 x per menit farmakologis nafas dalam, mengefektifkan kerja obat
N: 60-100 x per menit 5. Posisi yang tepat dapat
DO : relaksasi.
TD:100-120/80-90 mmHg
5. Ajarkan cara perubahan posisi dan meminimalkan terjadinya nyeri.
1. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan
posisi yang nyaman untuk
penjahitan di daerah luka robekan jalan lahir
mengurangi nyeri.
bagian dalam
2. pasien tampak berteriak kesakitan saat
dilakukan penjahitan di daerah genetalia pasien
3. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
5. TTV :
 TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
2 Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan Setelah diberikan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital dan 1. Observasi tanda infeksi
tubuh primer tidak adekuat (luka jahitan perinium) keperawatan selama kala 4 tanda infeksi pada luka jahitan mengetahui ketidaknormalan
ditandai dengan: pasien tidak infeksi dengan lebih dini
2. Ajarkan ibu untuk merawat
2. Perawatan perinium yang rutin
DS : kriteria hasil:
perinium dan perawatan luka
1. Meningkatnya dengan antiseptik
Pasien mengeluh perih pada jalan lahir
jahitan secara mandiri.
penyembuhan luka meminimalkan resiko infeksi
DO : 3. Anjurkan ibu untuk merawat luka
2. Bebas tanda-tanda infeksi 3. Merawat luka secara rutin
1. Adanya luka jahitan jalan lahir bagian dalam setiap selesai mandi
(rubor, kalor, dolor, tumor) setelah mandi dapat mencegah
dengan jahitan jelujur di bagian dalam dan
luka bekas jahitan 4. Anjurkan ibu menjaga kebersihan infeksi
jahitan satu- satu di bagian luar. 4. Genetalia yang bersih bebas dari
episiotomi genetalia dan mengganti pembalut
2. P1A0Ah1 hari ke-0
3. TTV normal bakteri patogen sehingga
3. Terdapat lokea rubra sesering mungkin
TD:100-120/80-90 mmHg 5. anjurkan pasien untuk makan mencegah infeksi
N: 860-100x/menit
R: 16-20x/menit makanan tinggi protein.
o
S:36-37,5 C 5. Makanan tinggi protein
mempercepat penyembuhan
luka.

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang Setelah diberi asuhan 1. Kaji ulang tentang kebutuhan 1. Dasar untuk melakukan
terpapar informasi, ditandai dengan: keperawatan selama kala IV, belajar pasien pendidikan kesehatan
2. Jelaskan dan demonstrasikan 2. Penjelasan dan demonstrasi
 DS : pengetahuan pasien perawatan perinium membuat pasien lebih paham
1. Pasien mengatakan baru pertama kali meningkat dengan kriteria: cara perawatan perinium dan
melahirkan sehingga pasien bingung atau tidak 1. Pasien mengatakan 3. Anjurkan pasien tetap menyusui luka jahitan
3. Menstimulasi hormon untuk
tahu cara merawat luka jahitan. mengerti mengenai cara bayi
4. Ajarkan cara pijat oksitosin pada produksi ASI
2. Pasien menyatakan ASI belum lancar. perawatan perineum dan
4. Memperlancar ASI
keluarga pasien
DO : cara memperlancar ASI
5. Anjurkan pasien menjelaskan
5. Mengevaluasi pemahaman
1. Pasien terlihat bingung tentang perawatan luka 2. Pasien dapat
kembali informai yang telah
mempraktekkan cara pasien mengetahui
jahitan episiotomi
diberikan setelah dilakukan
perawatan luka jahitan di perkembangan pemahaman
2. Pasien menanyakan cara memperlancar ASI
pendidikan kesehatan
perineum dan cara pasien.
memperlancar ASI

5. Catatan perkembangan kala IV

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut 1. Mengobservasi tanda-tanda vital 31 oktober 2018
2. Mengobservasi nyeri secara 15.30
berhubungan
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang,
komprehensif termasuk lokasi,
dengan agen injuri O : TD : 110/80 mmHg, N: 90 x/menit, RR : 20x/menit, pasien nafas dalam, posisi pasien
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
fisik supinasi
dan faktor presipitasi. A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
3. Menciptakan suasana yang nyaman. P : Observasi TTV setiap 4 jam
4. Mengatur posisi nyaman dan aman (ttd:sukma)
 5. Menganjurkan nafas dalam

Risiko infeksi 1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan Rabu,31 oktober 2018

15.30
berhubungan tanda infeksi pada luka jahitan
S: Pasien menyatakan mengerti untuk merawat luka perinium setiap selesai mandi, dan tentang
2. Menganjurkan ibu untuk merawat luka
dengan pertahanan
menjaga kebersihan.
setiap selesai mandi
tubuh primer tidak O : TD : 110/80 mmHg, N: 90x/menit, RR : 20x/menit, S: 37 OC, tidak ada tanda dan gejala
3. Menganjurkan ibu menjaga kebersihan
adekuat (integritas infeksi, pasien mengonsumsi diet yang diberikan RS
genetalia dan mengganti pembalut
A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
kulit di perinium
sesering mungkin P : Kolaborasi pemberian antibiotik
tidak utuh) 4. Menganjurkan ibu mengkonsumsi (ttd:sukma)
makanan tinggi protein seperti putih telur,
ikan kutuk

Kurang 1. Menganjurkan pasien untuk tetap Rabu,31 oktober 2018

15.30
pengetahuan menyusui bayinya
S : Pasien menyatakan mengerti cara merawat perineum dan untuk tetap menyusui bayinya
2. Mengajarkan cara merawat perinium
berhubungan O : Pasien mampu menjelaskan kembali informasi yang telah diberikan, pasien menyusui
3. Menganjurkan pasien menjelaskan
dengan kurang bayinya di ruang perinatologi
kembali informasi yang telah diberikan
A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
terpapar informasi
setelah diberikan pendidikan kesehatan P : Ajarkan cara pijat oksitosin
(ttd:sukma)
 BAB III
KESIMPULAN

Diagnosa keperawatan yang muncul selama dilakukan asuhan keperawatan intrapartum

kala I-IV pada Ny. E :
1. Kala I
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
2. Kala II
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus yang kuat dan distensi perineum
b. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan pengarahan persalinan yang
berlawanan dengan keinginan fisiologis wanita untuk mengejan
3. Kala III
a. Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi uterus dan luka perinium
b. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan Penurunan intake cairan dan
pengeluaran darah
4. Kala IV:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
b. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat
(integritas kulit di perinium tidak utuh)
c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
Analisis ketercapaian dari tiap diagnosa keperawatan pada setiap kala adalah sebagai
berikut:
Pada umumnya, tujuan dari setiap diagnosa keperawatan dapat tercapai, faktor pendorong
dan penghambatnya adalah:
1. Faktor pendorong
a. Pasien yang kooperatif
b. Tidak terjadi komplikasi persalinan pada pasien
2. Faktor penghambat
a. Pasien primipara
b. Nyeri pada persalinan merupakan nyeri fisiologis yang sulit untuk dikontrol

DAFTAR PUSTAKA

Dongoes, M.E., 2011. Rencana Keperawatan Maternal Bayi : Pedoman untuk

Perencanaan dan Dokumentasi Klien (terjemahan). Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.

Jakarta: EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 2011. Buku Acuan nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta: EGC

Rohani, Saswita, R. Marisah. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan. Jakarta:
Salemba Medika

Saifuddin, Abdul Bari. 2011. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo