BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
A.PENGKAJIAN
PENGKAJIAN UMUM
TANGGAL PENGKAJIAN : 18 Juni 2019 JAM 19.15 WIB
OLEH : Sukma Asri dan Ismi Fitriani
SUMBER DATA : Dokter,Perawat,Pasien
METODE PENGUMPULAN DATA:Observasi,Wawancara,Pemeriksaan Fisik,
Studi Dokumen

A.IDENTITAS PASIEN
NAMA LENGKAP : TN.D
TEMPAT,TANGGAL LAHIR : 31 Desember 1936
STATUS PERKAWINAN : Menikah
AGAMA/SUKU : Islam/Jawa
WARGA NEGARA : WNI
PENDIDIKAN : SMA
DX MEDIS : CKS

B.PENANGGUNG JAWAB
NAMA : Tn.A
HUBUNGAN DENGAN PASIEN : Anak
ALAMAT : Magelang
PEKERJAAN : Swasta

PENGKAJIAN DATA DASAR

A.PRIMARY ASSESMENT
A.AIRWAY
1.Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran : Somnolen
Pernafasan : reguler
Benda Asing di jalan nafas : Tidak Ada
 Bunyi Nafas : vesikuler
Hembusan Nafas : Terasa
B.BREATHING
1.Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : reguler
Frekuensi pernafasan : 20x/mnt
Saturasi Oksigen : 95 %
Reaksi Otot bantu nafas : tidak Ada
Kelainan dinding thoraks : Simetris,Tidak ada perlukaan ataupun jejas
Bunyi Nafas : vesikuler
Hembusan Nafas : Terasa
Look,lkisten and feel
C.CIRCULATION
1.Keadaan Sirkulasi
Tingkat Kesadaran : Somnolen
Perdaraan (internal/eksternal) : ada pada telinga sebelah kanan 250 cc
Capilary refil : <3 detik
Nadi radial/carotis : Teraba,68 x/mnt
Tekanan Darah : 157/65 mmHg
Akral perfer : Hangat
D.Disability : GCS (E3,M6,Vsulit dinilai Tn.D mengalami gangguan penurunan
pendengaran) dan kesadaran Somnolen

E.Exposure : Suhu pasien 36,20C, terdapat jejas memar kebiruan di kaki, tangan bahu dan
lengan.

B.FOKUS ASESSMENT
KEADAAN UMUM : Tn.D mengalami penurunan kesadaran,pucat, lemah
TINGKAT KESADARAN : Somnolen
KELUHAN UTAMA : Keluarga Tn.D mengataka Tn.D mengalami penurunan kesadaran
C.SEKUNDER ASESSMENT
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pasien belum pernah mondok di RS sebelumnya,
pasien tidak mempunyai riwayat penyakit
 hipertensi ataupun DM, pasien tidak mempunyai
alergi terhadap obat apapun.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Tn.D datang di UGD pada tanggal 18 juni 2019
pukul 19.15 dengan penurunan kesadaran,dan
TnD tertabrak sepeda motor pada saat berjalan
sehabis maghrib sekitar pukul 1800 dan terbentur
pada kepala,terdapat luka robek pada kepala,pada
saat di UGD keluar darah dari telinga dan muntah
1x Di Ugd dengan warna kecoklatan dan
berlendir
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Saat ini keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti DM dan Hipertensi
D.PEMERIKSAAN FISIK
1.KEPALA : Bentuk kepala normal dan simetris, terdapat luka robekan, ubun-ubun
menutup,rambut berwarna putih,kulit kepala terkena darah
2.MATA : Mata Lengkap dan simteris antara kanan dan kiri,tidak terdapat edema dan
palpebra,Konjungtiva anemis,sklera tidak ikterik,pupil isokor denga
dieamter 2-3 mm,kornea jernih dan refleks kornea baik.
3.TELINGA : Bentuk telingan sama besar atau simetris kanan dan kiri ,tidak ada kelainan
bentuk,ukuran sedang normal,pada lubang telingan kanan terdapat
perdarahan dan pada kettajaman pendengaran kurang baik
4.HIDUNG : Pada hidung baik tidak ditemukan adanya kelainan,tulang hidung simetris
kanan dan kiri,posisi septum nasi tegak di tengah,mukosa hidung
lembab,tidak ditemukan adanya sumbatan,tidak terdapat epitaksis
5.MULUT : Pada Pemeriksaan bibir,mukosa bibir lembab,tidak ada sariawan,mulut
berbau,keadaangusi dan gigi kkurang bersih.
6.WAJAH : Struktur wajah simetris dan lengkap,warna kulit putih dan kulit
mengelupas
7.LEHER : Pada leher posisi trakea berada di tengah,simetris dan tidak ada
penyimpangan,tiroid tidak ada pembesaran ,Vena jugularis tidak
mengalami pembesaran
8.THORAKS
a.INSPEKSI :Simetris kanan dan kiri,tidak ada kelainan bentuk,tidak terdapat
jejas,frekuensi nafas 20 x/mnt
b.AUSKULTASI : Terdapat vesikuler
c.PERKUSI : Sonor
d.PALPASI : tidak terkaji
9.ABDOMEN
a.INSPEKSI : Bentuk abdomen datar,tidak ada benjolan,tidak tampak adanya trauma
b.AUSKULTASI : Terdengar bising usus 8x/mnt
 c.PERKUSI : Timpani
d.PALPASI : Tidak ada nyeri tekan
10.GENETALIA : bersih

E.TERAPI
NAMA OBAT DOSIS CARA PEMBERIAN
1.Tranexamic acid 500 mg/5 ml IV
2.Ondansentron 4mg/2ml IV
3.piracetam 15 mg IV
4.ranitidin 2 mg IV
5.infus RL 20 tpm IV
6.Biosat ATS 1500 UI IM

ANALISA DATA
DATA MASALAH PENYEBAB
Ketidakefektifan perfusi Adanya peningkatan TIK
DS : - jaringan cerebral
DO : kesadaran somnolen,
GCS 9, pupil isokor, keluar
darah pada telinga sebelah
kanan 250 cc,muntah
berawarna lendir kecoklatan,
Nadi : 68 x/mnt
TD :157/65 mmHg
S :36,2 C
RR :20x/mnt

DS:- Risiko ketidakefektifan pola Gangguan neurologis

DO: nafas (trauma kepala)
RR: RR 20x/mnt
Muntah berwarna lendir
kecoklatan.

DS:- Risiko perdarahan Trauma

DO:
Keluar darah pada telinga
sebelah kanan 250 cc
Turgor kulit
CRT
Nadi : 68 x/mnt
TD :157/65 mmHg
S :36,2 C
 RR :20x/mnt
DS:- Kerusakan integritas kulit Trauma
DO:
Terdapat luka robek pada
bagian kepala kurang lebih 5
cm,berwarna,
DS:- Risiko infeksi Trauma
DO:
Suhu:36,2 C
terdapat jejas memar
kebiruan di kaki, tangan bahu
dan lengan.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Adanya peningkatan TIK
2. Risiko ketidakefektifan pola nafas b.d Gangguan neurologis (trauma kepala)
3. Risiko perdarahan b.d Trauma
4. Kerusakan integritas kulit b.d trauma
5. Risiko infeksi b.d Trauma

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Adanya hemoragi intacerebral
TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x3
jam perfusi jaringan cerebral efektif dengan
Kriteria Hasil :
- Pasien komunikasi jelas
- Menunjukkan perhatian, konsentrasi,
orientasi
- Pupil isokor
- TTV dalam rentang normal; TD:120/80,
o
RR:20x/mnt, S:36 C,HR:86x/mnt
- GCS meningkat, mempertahankan GCS
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK;
nyeri kepala, muntah proyektil, pupil edema
INTERVENSI
1. Pantau Tanda-tanda Vital
2. Pantau status neurologis pasien
3. Pantau pupil pasien
4. Pantau tingkat kesadaran pasien,
GCS
5. Pertahankan oksigenasi
6. Posisikan pasien supinasi
7. Pantau status cairan termasuk
asupan
8. Pantau tanda peningkatan TIK
9. Kolaborasi pemberian terapi infuse
RL 20 tpm, injeksi Ranitidin 2mg/8
jam,Ketorolac 30 mg/12 jam,
Tranexamic 500mg/8 jam,Piracetam
3 gr/8 j,ondansentron 4 mg/8 j
2. Risiko ketidakefektifan pola nafas b.d Gangguan neurologis (trauma kepala)
TUJUAN INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x3 1. Monitor RR
jam risiko ketidakefektifan pola nafas tidak 2. Berikan terapi oksigen nasal kanul 3
terjadi dengan kriteria hasil: lpm
3. Pasang NGT

3. Risiko perdarahan b.d Trauma

TUJUAN INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan1x3 1. Monitor tanda-tanda perdarahan
jam risiko perdarahan tidak terjadi dengan 2. Monitor ttv
kriteria hasil: 3. Hentikan perdarahan
-tekanan darah dalam batas normal 4. Kolaborasi pemberian cairan
-akral hangat intravena
-perdarahan berhenti 5. Pasang infus

4. Kerusakan integritas kulit b.d trauma

TUJUAN INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan1x3 1. Monitor luka
jam keruskan integritas kulit tidak terjadi 2. Jahit pada luka robek
dengan kriteria hasil: 3. Edukasi keluarga perawatan luka

5. Risiko infeksi b.d Trauma

TUJUAN INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan1x3 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
jam risiko infeksi tidak terjadi dengan melakuka tindakan
kriteria hasil: 2. Monitor tanda-tanda pemicu infeksi
3. Monitor suhu
4. Berikan injeksi ATS

EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Adanya hemoragi intacerebral
IMPELEMENTASI EVALUASI
1. Pantau Tanda-tanda Vital Selasa,18 Juni 2019
Jam 19.16
S: -
O:
Nadi : 68 x/mnt
 TD :157/65 mmHg
S :36,2 C
RR :20x/mnt

2. Pantau status neurologis 19.20

pasien
S:-

O : kesadaran somnolen

3. Pantau pupil pasien 19.25

S:-

O: pupil isokor denga dieamter 2-3 mm

4. Pantau tingkat kesadaran 19.30

pasien, GCS
S:-

O : kesadaran somnolen, GCS E3M6V

5. Pertahankan oksigenasi 19.35

S :-

O : pasien terpasang nasal kanul O2 3 l/mnt

19.40
6. Posisikan pasien supinasi
S:-

O : pasien dalam posisi supinasi

19.45

7. Pantau status cairan S:-

termasuk asupan
O : dimasukkan infus RL 20 tpm

19.50
8. Pantau tanda peningkatan S:-
TIK O : pasien muntah berupa lendir dan berwarna
kecoklatan

19.55
9. Kolaborasi pemberian S:
terapi infuse RL 20 tpm,
 injeksi Ranitidin 2mg/8
jam,Ketorolac 30 mg/12 O : injeksi
jam, Tranexamic 500mg/8 ranitidin,ketorolac,tranexamic,piracetam,ondansentron
jam,Piracetam 3 gr/8 masuk per iv infus
j,ondansentron 4 mg/8 j

2. Risiko ketidakefektifan pola nafas b.d Gangguan neurologis (trauma kepala)

IMPLEMENTASI EVALUASI
Selasa 18 juni 2019
1. Monitor RR 19.16
S:-
O:RR 20x/mnt
(ttd sukma)

2. Berikan terapi oksigen nasal kanul 3 19.18

lpm S:-
O:memberikan terapi oksigen nasal kanul
3lpm
(ttd:sukma)

3. Pasang NGT 19.20

S:-
O:Melakukan pemasangan NGT
(ttd sukma)

3. Risiko perdarahan b.d Trauma

IMPLEMENTASI EVALUASI
Selasa 18 juni 2019
19.17
1. Monitor tanda-tanda perdarahan S:-
O:terdapat perdarahan pada telinga sebelah
kanan 250 cc
(ttd:ismi)
2. Monitor ttv 19.18
S:-
O:
Nadi : 68 x/mnt
TD :157/65 mmHg
S :36,2 C
RR :20x/mnt
(Ttd:ismi)
3. Hentikan perdarahan 19.20
S:-
O:menghentikan perdarahan menggunakan
kasa
 (ttd ismi)
4. Kolaborasi pemberian cairan 19.30
intravena S:-
O:Memberikan infus RL 20lpm
(ttd:ismi)
5. Pasang infus 20.00
S:-
O:Melakukan pemasangan infus
(ttd ismi)

4. Kerusakan integritas kulit

IMPLEMENTASI EVALUASI
Selasa,18 juni 2019
1. Monitor luka 19.16
S:-
O:Luka terdapat pada kepala berbentuk
robekan kurang lebih 5 cm,dilapisi darah
(ttd sukma)
2. Jahit pada luka robek 19.20
S:-
O:Melakukan penjahitan pada luka robek
(ttd:sukma)
3. Edukasi keluarga perawatan luka 19.30
S:-
O:memberikan edukasi pada keluarga jika
pulang tentang perawatan luka
(ttd:sukma)

5. Risiko infeksi b.d Trauma

IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah Selasa,18 juni 2019
melakuka tindakan 19.15
2. Monitor tanda-tanda pemicu infeksi S:-
3. Monitor suhu O:melakukan cuci tangan
4. Berikan injeksi ATS (ttd:ismi)
19.20
S:-
O: terdapat jejas memar kebiruan di kaki,
tangan bahu dan lengan.
(Ttd sukma)
19.30
S:-
O:Suhu 36,2 C
(ttd sukma)
19.40
S:-
O: memberikan injeksi ATS
(ttd:sukma)