BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
A.PENGKAJIAN
PENGKAJIAN UMUM
TANGGAL PENGKAJIAN : 27 Mei 2019 JAM 10.00 WIB OLEH : Sukma Asri
SUMBER DATA : Perawat,Pasien
METODE PENGUMPULAN DATA:Observasi,Wawancara,Pemeriksaan Fisik,
Studi Dokumen

A.IDENTITAS PASIEN
NAMA LENGKAP : TN.S
TEMPAT,TANGGAL LAHIR : 1 Agustus 1941
STATUS PERKAWINAN : Menikah
AGAMA/SUKU : Kristen/Jawa
WARGA NEGARA : WNI
PENDIDIKAN : SMA
DX MEDIS : Sepsis,Dypsneu,Hipoglikemi

B.PENANGGUNG JAWAB
NAMA : Ny.L
HUBUNGAN DENGAN PASIEN : Anak
ALAMAT : Magelang
PEKERJAAN : Swasta

PENGKAJIAN DATA DASAR

A.PRIMARY ASSESMENT
A.AIRWAY
1.Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran : Delirium
Pernafasan : Dyspneu
 Benda Asing di jalan nafas : Tidak Ada
Bunyi Nafas : Wheezing
Hembusan Nafas : Terasa
2.Masalah Keperawatan
Pola Nafas Tidak Efektif
3.Intervensi/ Implementasi
Memberikan 02 dengan NRM 8lpm
4.Evaluasi
RR : 25 x/mnt
B.BREATHING
1.Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : Dyspneu
Frekuensi pernafasan : 25x/mnt
Saturasi Oksigen : 95%
Reaksi Otot bantu nafas : Ada
Kelainan dinding thoraks : Simetris,Tidak ada perlukaan ataupun jejas
Bunyi Nafas : Wheezing
Hembusan Nafas : Terasa
2.Masalah Keperawatan
Pola Nafas Tidak Efektif
3.Intervensi/Implementasi
a.Memberikan posisi semi fowler
b.Pemberian 02 dengan NRM 8lpm
4.Evaluasi
a.Saturasi oksigen : 95%
b.RR: 25x/mnt
C.CIRCULATION
1.Keadaan Sirkulasi
Tingkat Kesadaran : Delirium
Perdaraan (internal/eksternal) : Tidak Ada
 Capilary refil : <3 detik
Nadi radial/carotis : Teraba,100 x/mnt
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Akral perfer : Hangat
2.Masalah Keperawatan
Risiko Syok
3.Intervensi/Implementasi
a.pengambilan sample darah untuk AGD,Elektrolit
b.Melakukan EKG
4.Evaluasi
a.Hasil EKG: NormaL Synus Rhytm

B.FOKUS ASESSMENT
KEADAAN UMUM : Tn.S pucat, lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus
TINGKAT KESADARAN : Composmentis
KELUHAN UTAMA : Keluarga Tn.S mengatakan Tn.S sesak nafas,lemas,tidak mau
makan dan mengalami penurunan kesadaran sejak sore hari
C.SEKUNDER ASESSMENT
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Tn.S mengatakan dahulu pernah sakit TB tahun
2008 dan pernah operasi prostat tahun 2015
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Tn.S datang di UGD pada tanggal 26 mei 2019
pukul 19.45 dengan penurunan kesadaran,dan
sesak nafas,Di Ugd observasi gula darah Tn.S 17
mg/dl ,pada seluruh kulit tubuh Tn.S kemerahan
dan mengelupas,Jam 09.00 Di pindah kan ke ICU
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Saat ini keluarga tidak sedang menderita penyakit
seperti yang dikeluhkan oleh Tn.S
D.PEMERIKSAAN FISIK
1.KEPALA : Bentuk kepala normal dan simetris,tidak terdapat lesi atau kelainan pada
tulang kepala, ubun-ubun menutup,rambut berwarna putih,kulit kepala
bersih
2.MATA : Mata Lengkap dan simteris antara kanan dan kiri,tidak terdapat edema dan
palpebra,Konjungtiva anemis,sklera tidak ikterik,pupil isokor denga
dieamter 2-3 mm,kornea jernih dan refleks kornea baik.
3.TELINGA : Bentuk telingan sama besar atau simetris kanan dan kiri,tidak ada kelainan
bentuk,ukuran sedang normal,pada lubang telingan tidak terdapat
perdarahan atau pengeluaran cairan.pada kettajaman pendengaran kurang
baik
4.HIDUNG : Pada hidung baik tidak ditemukan adanya kelainan,tulang hidung simetris
kanan dan kiri,posisi septum nasi tegak di tengah,mukosa hidung
lembab,tidak ditemukan adanya sumbatan,tidak terdapat epitaksis dan
menggunakan NRM 8lpm
5.MULUT : Pada Pemeriksaan bibir,mukosa bibir lembab,tidak ada sariawan,mulut
berbau,keadaangusi dan gigi kkurang bersih.
6.WAJAH : Struktur wajah simetris dan lengkap,warna kulit putih dan kulit
mengelupas
7.LEHER : Pada leher posisi trakea berada di tengah,simetris dan tidak ada
penyimpangan,tiroid tidak ada pembesaran ,Vena jugularis tidak
mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 100 x/mnt.
8.THORAKS
a.INSPEKSI :Simetris kanan dan kiri,tidak ada kelainan bentuk,tidak terdapat
jejas,frekuensi nafas
b.AUSKULTASI : Terdapat suara whezing
c.PERKUSI : Sonor
d.PALPASI : Getaran suara atau vikal femitus sama kanan dan kiri
9.ABDOMEN
a.INSPEKSI : Bentuk abdomen datar,tidak ada benjolan,tidak tampak adanya trauma
b.AUSKULTASI : Terdengar bising usus 8x/mnt
c.PERKUSI : Timpani
d.PALPASI : Tidak ada nyeri tekan
10.GENETALIA : Terpasang kateter

E.TERAPI
NAMA OBAT DOSIS CARA PEMBERIAN
1.Esomeprazole 1 vial/24 jam IV
2.Ceftriaxon 1 gr/24 jam IV
3.Fartison 50 mg/8 jam IV
4.Infus NACL 63 IV infus pump
5.Dobutamin 50 mcg/kg/bb IV Syring pump
6.Norephinefine 8 mg IV Syring pump
F.DATA LABORATORIUM
1.Hasil Laboratorium Darah Lengkap
Tanggal 26 Mei 2019 jam 20.06
Leukosit : 10,01 ribu/uL
Hemoglobin : 12,2 gr/dL
MPV : 4,31 fL
Neutrofil : 79,6 %
Limfosit : 13,9 %
Eosinofil : 1,4 %
Basofil : 1,2 %
Natrium :132,8 mmol/L
AST (SGOT) : 41 u/L
2.Analisa Gas Darah
Acid/base : 37 0 C
PH :7,30
PCO2 : 40 mmHg
P02 : 133 mmHg
BE : -69 mmOL/L
Tco2 : 20,2 mmOL/L
HC03 : 19,0 mmol/L
St HC03 : 18,8 mmol/L
3.EKG : Normal Sinus rythm

ANALISA DATA
DATA MASALAH PENYEBAB
DS:- Gangguan pertukaran gas b/d
perubahan membrane
DO: alveolus-kapiler.
 Pernafasan abnormal
(kecepatan, irama,
kedalaman)
 Warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
 hiperkapnia
 hipoksemia
 hipoksia
takikardi
DS: Risiko Syok b/d factor risiko
Pasien atau keluarga pasien sepsis.
mengatakan pasien
menderita sakit kronis,
demam

DO (f.risiko):
 adanya penyakit kronis
 penekanan sistem imun
 pertahanan primer yang
tidak adekuat (luka,
trauma jaringan kulit)
 pertahanan sekunder
inadekuat (Hb turun,
leukopenia)
 prosedur infasif
malnutrisi
DS: tn.S mengatakn kulit Kerusakan integritas kulit
badanya gatal-gatal
DO:pada daerah kulit wajah
dan seluruh tubun kemerahan
dan mengelupas
Tn.S terlihat selalu
menggaruk nggaruk daerah
kulit badanya
DS:Tn.S mengatakan tidak Nutrisi kurang dari
mau makan kebutuhan yang
DO: Tn.s hanya makan diit berhubungan dengan minum
dari RS 6 sendok dan minum sedikit atau intoleran
hanya sedikit terhadap minuman.
DS:- Defisit perawaytan diri
DO: mulut Tn.S
berbau,keadaan gusi dan gigi
kkurang bersih.
DS: Tn.S mengatakan Pola nafas tidak efektif
sesak nafas
DO: rr:25 x/mnt
Tn.S Menggunakan
NRM 8lpm
DS: Tn.S mnegatak hypoglikemi
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. hambatan pertukaran gas b/d perubahan membrane alveolus-kapiler.
2. Risiko Syok b/d factor risiko sepsis.

3. Kerusakan intergritas kulit b.d agens cidera kimiawi

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet kurang

5. Defisit perawatan diri: mandi b.d kelemahan

6. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d spasme jalan nafas

7. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d asupan diet kurang

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. hambatan pertukaran gas b/d perubahan membrane alveolus-kapiler
TUJUAN INTERVENSI
Tujuan: 1. Kaji pola pernapasan pasien Monitor
Setelah dilakukan tindakan keperawatan TTV
selama 3x24 jam diharapkan kondisi klinis 2. Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia
klien terkait pertukaran gas membaik dan hiperkapnia
NOC: Respiratory Status: Gas Exchange 3. Kaji TD, nadi apikal dan tingkat
Kriteria Hasil: kesadaran setiap jam, laporkan
 Pernafasan normal (kecepatan, irama, perubahan tingkat kesadaran.
kedalaman) 4. Pantau dan catat pemeriksaan gas darah,
 Warna kulit normal (tidak kaji adanya kecenderungan kenaikan
pucat/kehitaman) dalam PaCO2 atau penurunan dalam
 RR DBN PaO2
 Hb DBN
5. Bantu dengan pemberian ventilasi
 Nadi DBN
BGA normal mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya
CPAP atau PEEP.
6. Auskultasi dada untuk mendengarkan
bunyi nafas setiap jam
7. Tinjau kembali pemeriksaan sinar X
dada harian, perhatikan peningkatan
atau penyimpangan
8. Pantau irama jantung

DIAGNOSA KEPERAWATAN
2. Risiko Syok b/d factor risiko sepsis.
TUJUAN
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam diharapkan klien dapat 2. Monitor nilai laboratorium sebagai
terhindar dari risiko syok
NOC: Risk Control: Shock Prevention
Kriteria Hasil:
 Tekanan darah DBN (110-130/70-90 3. Berikan cairan IV kristaloid sesuai
mmHg)
 Nadi DBN (70-90x/menit)
 RR DBN (16-20 x/menit)
 Suhu DBN (36,5-37,50C)
 Hb DBN (12 – 18 gr/dL)
CRT < 3 detik
DIAGNOSA KEPERAWATAN
9. Berikan cairan parenteral sesuai hasil
kolaborasi
10. Berikan obat-obatan sesuai pesanan:
bronkodilator, antibiotik, steroid.
Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan
penurunan kebutuhan oksigen.
INTERVENSI
1. Monitor TTV, tekanan darah ortostatik,
status mental dan urine output
bukti terjadinya perfusi jaringan yang
inadekuat (misalnya peningkatan kadar
asam laktat, penurunan pH arteri)
dengan kebutuhan (NaCl 0,9%; RL;
D5%W)
4. Berikan medikasi vasoaktif
5. Berikan terapi oksigen dan ventilasi
mekanik
6. Monitor trend hemodinamik
7. Monitor frekuensi jantung fetal
(bradikardia bila HR <110 kali/menit)
atau (takikardia bila HR >160 kali per
menit) berlangsung lebih lama dari 10
menit
8. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
AGD dan monitor oksigenasi jaringan
9. Dapatkan patensi akses vena
10. Berikan cairan untuk mempertahankan
tekanan daarah atau cardiac output
11. Monitor penentu pengiriman oksigen ke
jaringan (SaPO2, level Hb, cardiac
output)
Catat bila terjadi bradicardia atau penurunan
tekanan darah, atau abnormalitas tekanan
arteri sistemik yang rendah misalnya pucat,
cyanosis atau diaphoresis
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet kurang
TUJUAN INTERVENSI
Tujuan : Setelah tindakan keperawatan 1. Kaji pengetahuan klien tentang
selama 4 hari kebutuhan nutrisi klien pentingnya nutrisi bagi tubuh
terpenuhi secara adekuat 2. Beri penjelasan tentang pentingnya
Kriteria hasil : nutrisi yang adekuat bagi tubuh terutama
- nafsu makan klien meningkat pada lansia
- porsi yang disediakan habis
3. Anjurkan klien makan sedikit sedikit tapi
- klien makan 3 kali dengan kalori yang
cukup sering
- Dalam waktu 1-2 bulan ada peningkatan
4. Anjurkan klien membiasakan makan
BB
pagi
5. Ajarkan jenis-jenis makanan yang harus
dikonsumsi oleh usila dan pentingnya
tinggi serat bagi tubuh
6. Dampingi klien saat makan
Pantau berat badan klien setiap 2 hari sekali

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d asupan diet kurang
TUJUAN INTERVENSI
Tujuan : kadar glukosa darah
stabil,
Kriteria hasil : GDS normal 70-
120 mg/dl
intervensi:
1. kaji keadaan umum dan
TTV
2. kaji kadar GDS sebelum
dan 1 jam sesudah
pemberian terapi,
anjurkan keluarga
 memberikan pasien
minum manis
3. kolaborasi dalam
pemberian terapi glukosa
5%, 10% atau 40% per-
IV
pantau nilai laboratorium seperti gula darah.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
TUJUAN INTERVENSI
Setelah dilakuakn tindakan kep jalan nafas 1.Auskultasi bunyi nafas
efektif dengan bunyi nafas bersih dan jelas 2.kaji /pantau frekuensi pernafasan
Kriteria Hasil: 3.berikan posisi semi fowler
Mempertahankan jalan nafas paten
Nunyi nafas bersih atau jelas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kerusakan integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATN
Defisit Perawatan Diri