LAMPIRAN

Form BKSM 01
DAFTAR NAMA SEKOLAH PENERIMA
BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN
SEKOLAH LANJUTAN TINGKAT ATAS
( BKSM ) TAHUN 2018

KABUPATEN/KOTA : ....................................................................
ALAMAT : ……………………………………………

No. Rek. Bank Jumlah Penerimaan

No. Nama Sekolah Alamat
Jatim Siswa per semester (Rp)
1 2 3 4 5 6

JUMLAH

..................... , ..................2018
Kepala Cabang Dinas Pendidikan

(..........................................)
NIP. .
Catatan :
1. Disusun dan ditandatangani oleh Cabang Dinas Pendidikan
2. Merupakan rekapitulasi Form BKSM 01
3. Dibuat rangkap 2 (dua) untuk Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur dan arsip Cabang Dinas Pendidikan
 Form BKSM 02

BUKTI PENERIMAAN
BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN
( BKSM ) SMA
TAHUN 2018

LEMBAGA/SEKOLAH : …………………………………………
ALAMAT : ................................................................
KABUPATEN/KOTA : ................................................................
SEMESTER/TAHUN : ................................................................

No dan
Nama
Alamat Tgl Jumlah Tanda
No. Nama Siswa NISN Kelas Orang
Rumah KPS/ Penerimaan Tangan
Tua
SKTM
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui,
…….,…………………..2018
Kepala Sekolah Bendahara

( ...........................................) ( ...........................................)
NIP. . NIP. .
Catatan :
1. Disusun dan ditandatangani oleh lembaga/sekolah
2. Rangkap 2 (dua) untuk Cabang Dinas Pendidikan Provinsi dan arsip lembaga/sekolah
 Form BKSM 03

LAPORAN REALISASI KEUANGAN

BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN

( BKSM ) SMA
TAHUN 2018

LEMBAGA/SEKOLAH : …………………………………….....
ALAMAT : .............................................................
KABUPATEN/KOTA : .............................................................
SEMESTER/TAHUN : .............................................................

Jumla Nilai Peneri Penge

No. Aktifitas Saldo
h Satuan maan luaran
1 2 3 4 5 6 7
I. Penerimaan :
1. BKSM Rp. Rp.
II. Penggunaan : Rp.
1. Iuran Sekolah Rp. Rp.
2. buku dan alat tulis Rp. Rp.
3. seragam Rp. Rp.
4. transportasi Rp. Rp.
5. uang saku Rp. Rp.
JUMLAH Rp. Rp. Rp.

............... , ................ 2018

Mengetahui
Kepala Sekolah Bendahara

( ...........................................) ( ......................................)
NIP. NIP.

Catatan :
1. Disusun dan ditandatangani oleh lembaga/sekolah
2. Penggunaan Dana harus sesuai dengan Pedoman Teknisdan dilampiri bukti yang sah
3. Rangkap 2 (dua) untuk Cabang Dinas Pendidikan Provinsidan arsip lembaga/sekolah
 Form BKSM 03A
REALISASI PENGGUNAAN
BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN
( BKSM ) SMA
TAHUN 2018

SEKOLAH : ……………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………

Pengeluaran (Rp)
No Nama Siswa Penerimaan(Rp) Saldo (Rp)
1 2 3 4 5 Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
dst
Jumlah

............... , ................ 2018

Mengetahui
Kepala Sekolah Bendahara

( ...........................................) ( ......................................)
NIP. NIP.

Catatan :
1. Disusun dan ditandatangani oleh Kepala Sekolah
2. Dibuat rangkap 2 (dua) untuk Cabang Dinas Pendidikan Provinsidan arsip sekolah.
3. Kolom 4 adalah pengeluaran untuk iuran sekolah
4. Kolom 5 adalah pengeluaran untuk buku dan alat tulis
5. Kolom 6 adalah pengeluaran untuk seragam
6. Kolom 7 adalah pengeluaran untuk transportasi
7. Kolom 8 adalah pengeluaran untuk uang saku
8. Kolom 9 adalah jumlah pengeluaran
 Form BKSM 04
REKAPITULASI LAPORAN REALISASI KEUANGAN
BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN
( BKSM ) SMA
TAHUN 2018

KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………

Pengeluaran (Rp)
No Sekolah Penerimaan(Rp) Saldo (Rp)
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 SMA
1
2
dst
Jumlah
2 SMK
1
2
dst
Jumlah
Junlah Seluruhnya

............... , ............................ 2017

Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Provinsi................................

( ..................................................... )
NIP.
Catatan :
1. Disusun dan ditandatangani oleh Cabang Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
2. Merupakan rekapitulasi Form BKSM 05
3. Dibuat rangkap 2 (dua) untuk Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur dan arsip Cabang Dinas Pendidikan Provinsi.
4. Kolom 4 adalah pengeluaran untuk iuran sekolah
5. Kolom 5 adalah pengeluaran untuk buku dan alat tulis
6. Kolom 6 adalah pengeluaran untuk seragam
7. Kolom 7 adalah pengeluaran untuk transportasi
8. Kolom 8 adalah pengeluaran untuk kursus kursus
9. Kolom 9 adalah pengeluaran untuk uang saku
 Form BKSM 05

LAPORAN KEGIATAN
BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN
( BKSM ) SMA
TAHUN 2018

KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………

No. Komponen Kegiatan Permasalahan yang Dihadapi Upaya Pemecahan Masalah

1 2 3 4
Persiapan
........
........
Pelaksanaan
.......
.......
Pelaporan
.......
.......

................ , ............................ 2018

Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Provinsi ................................

( ....................................... )
NIP. .
Catatan :
1. Disusun dan ditandatangani oleh Cabang Dinas Pendidikan Provinsi
2. Dibuat rangkap 2 (dua) untuk Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur dan arsip Cabang Dinas Pendidikan
Provinsi.
 Form BKSM 06

PROPOSAL
BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN
( BKSM ) SMK
TAHUN 2018

KOP SEKOLAH

..........., .....
Nomor : Kepada Yth :
Sifat : Sdr. Gubernur Jawa Timur
Lampiran : c.q. Dinas Pendidikan Prov.
Jatim
Perihal : Permohonan Dana di
BKSM Th 2018 SURABAYA

Dengan hormat kami sampaikan bahwa sebagai tindak lanjut Program Peningkatan
APK SMA di Kabupaten/Kota …………………. maka perlu adanya bantuan dana khusus
untuk siswa miskin Sekolah Menengah Kejuruan.yamg akan di pergunakan untuk :

1. Membayar iuaran Sekolah

2. Membeli Buku dan Alat Tulis
3. Membeli Seragam Sekolah
4. Transportasi ke sekolah
5. Uang Saku

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Pemerintah Provinsi Jawa
Timur melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur agar ikut serta membantu
mempersiapkandatadari satuan pendidikan untuk melaksanakan Program Bantuan Khusus
Siswa Miskin ( BKSM ) dengan jumlah siswa dan anggaran sebagaimana tercantum dalam
lampiran.
Demikian atas perhatian dan bantuan Bapak. Gubernur kami sampaikan terima kasih.

Kepala Sekolah
(Swasta)...............

Ttd
Materai Rp. 6.000,-

( ............................... )
NIP. .
 OUT LINE PROPOSAL
BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN
( BKSM ) SMA
TAHUN 2017

BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. LANDASAN HUKUM
C. MAKSUD DAN TUJUAN

BAB II. PROGRAM BKSM

A. SASARAN
B. SATUAN BIAYA
C. WAKTU PENYALURAN BANTUAN
D. SUMBER DANA

BAB III. KEBUTUHAN ANGGARAN BKSM

A. PROFIL SEKOLAH
B. DATA SEKOLAH DAN SISWA

BAB IV. PENUTUP

A. KESIMPULAN
B. SARAN
 RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
BANTUAN KHUSUS SIWA MISKIN (BKSM)
SMK………………………
TAHUN 2018

Jumla Nilai Peneri Penge

No. Aktifitas Saldo
h Satuan maan luaran
1 2 3 4 5 6 7
I. Penerimaan :
1. BKSM Rp. Rp.
II. Penggunaan : Rp.
1. Iuran Sekolah Rp. Rp.
2. buku dan alat tulis Rp. Rp.
3. seragam Rp. Rp.
4. transportasi Rp. Rp.
5. uang saku Rp. Rp.
JUMLAH Rp. Rp. Rp.

............... , ................ 2018

Mengetahui
Kepala Sekolah Bendahara

( ...........................................) ( ......................................)
NIP. NIP.