LAPORAN KASUS

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Nurmarwan
Umur : 26 Tahun
JenisKelamin : perempuan
Status Kawin : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawati Swasta
Alamat : DSN IV Melati Laut Dendang

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Mencret

Telaah :Pasien datang ke rumah sakit umum haji medan dengan keluhan Mencret
dirasakan sejak ± 2hari ini sebanyak 10x/ hari sebelum masuk rumah sakit. Os mencret dengan
kosistensi cair bercampur ampas, berwarna kuning, berlendir dan tidak berbau, darah (-).
Pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah. Mual dirasakan hilang timbul. Mual
dirasakan 5 hari yang lalu tidak disertai muntah. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Pasien juga merasajan pusing sejak 4 hari Yang lalu. Pusing
dirasakan hilang timbul. Sehingga Os sulit untuk beraktivitas

Buang air kecil : 3 x/hari, kuning jernih.

Buang air besar :10x/hari,konsitensi cair bercampur ampas,berwarna kuning
berlendir(+), berdarah (-)
RiwaYat penyakit terdahulu: Tidak ada
RiwaYat penggunaan obat : Tidak Ada
RiwaYat penyakit keluarga : Tidak ada
 RiwaYat alergi : Tidak ada

STATUS PRESENT

KEADAAN UMUM

- Sensorium : Compos Mentis

- Tekanan Darah : 100/60 mmHg
- Temperatur : 37,5 ˚c
- Pernafasan : 20 x/ menit, reg, tipe pernafasan thoracal abdominal
- Nadi : 80 x/menit, equal, teg/vol (keras,sedang/lemah)

KEADAANPENYAKIT

- Anemi : Tidak
- Ikterus : Tidak
- Sianosis : Tidak
- Dispnoe : Tidak
- Edema : Tidak
- Turgor : Baik
- Gerakan aktif : Ya
- Sikap tidur paksa : Tidak

KEADAAN GIZI

BB : 65 kg TB : 150 cm

𝑩𝑩
𝑹𝑩𝑾 = 𝒙𝟏𝟎𝟎%
𝑻𝑩 − 𝟏𝟎𝟎

65
𝑹𝑩𝑾 = 150−100 𝑥 100% = 130 % (overweight)

𝑩𝑩(𝒌𝒈) 65
𝑰𝑴𝑻 = 𝑻𝑩(𝒎)𝟐 = 1502 = 28,9 𝑘𝑔/𝑚2 (overweight)
PEMERIKSAAN FISIK

1. KEPALA
- Pertumbuhan rambut : Normal
- Sakit kalau dipegang : Tidak
- Perubahan lokal : Tidak
a. Muka
- Sembab : Tidak
- Pucat : Ya
- Kuning : Tidak
- Parase : Tidak
- Gangguan lokal : Tidak

b. Mata : Dalam Batas Normal

- Stand mata : Normal
- Gerakan : Kesegala arah
- Exoftalmus : Tidak
- Ptosis : Tidak
- Ikterus : Tidak
- Anemia : Tidak
- Reaksi pupil : RC +/+, isokor +/+
- Gangguan lokal : Tidak

c. Telinga
- Sekret : Tidak
- Radang : Tidak
- Bentuk : Normal
- Atrofi : Tidak

d. Hidung
 - Sekret : Tidak
- Bentuk : Normal
- Benjolan-benjolan : Tidak ada

e. Bibir
- sianosis : Tidak
- Pucat : Tidak
- Kering : ya
- Radang : Tidak

f. Gigi
- Karies : Tidak
- Pertumbuhan : Normal
- Jumlah : Tidak dihitung
- Pyorroe Alveolaris : Tidak

g. Lidah
- Kering : Tidak
- Pucat : Tidak
- Beslag : Tidak
- Tremor : Tidak

h. Tonsil
- Merah : Tidak
- Bengkak : Tidak
- Besiag : Tidak
- Membran : Tidak
- Angina lacuna : Tidak
2. LEHER
- Inspeksi
Struma : Tidak
 Kelenjar bengkak : Tidak
Pulsasi vena : Tidak
Torticolis : Tidak
Venektasi : Tidak

- Palpasi
Posisi trakea : Medial
Sakit/nyeri tekan : Tidak
Tekanan vena jugularis : R-2cm H2O
Kosta servikalis : Tidak

3. THORAX DEPAN
- Inspeksi
Bentuk : Fusiformis
Simetris/asimetris : Simetris kanan=kiri
Bendungan vena : Tidak
Ketinggalan bernafas : Tidak
Venektasi : Tidak
Pembekakan : Tidak
Pylsasi verbal : Tidak
Mammae : Tidak
Retraksi Dinding dada : Tidak

- Palpasi
Nyeri tekan : Tidak
fremitus suara : Kanan=Kiri
fremissement : Tidak
Iktus : Tidak teraba
Lokalisasi : -
Fremissement :-
Kuat angkat :-
 Melebar :-
Iktus Negatif :-

- Perkusi
suara perkusi paru : Sonor dikedua lapangan paru
Batas paru hati :
Relatif : ICS V linea midclavikula dextra
Absolut : ICS VI linea midclavicula dextra

Batas jantung
- Gerak bebas : 2 cm
- atas : ICS II linea parastrenalis sinistra
- kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
- kiri : ICS V 2 cm ke medial linea midclavicula sinistra

- Auskultasi
- Paru –paru
Suara Pernafasan : Vesikuler
Suara Tambahan : Tidak Ada
Ronchi basah : Ya
Ronchi kering :-
Krepitasi :-
Gerak plura :-
- Cor
Heart rate : 80 x/menit, reg, intensitas sedang
Suara katup : (M1 > M2), (A2>A1), (P2 > P1), (A2>P2)
Suara tambahan
Desah jantung fungsionil/organis : Tidak ada
Gesek pericardial/pleuroccardial : Tidak ada
4. THORAK BELAKANG
- Inspeksi
Bentuk : Fusiformis
Simetris/asimetris : Simetris
Benjolan-benjolan : Tidak
Scapulae alta : Tidak
Ketinggalan bernafas : Tidak
Venektasi : Tidak

- Palpasi
Nyeri tekan : Tidak
Fremitus suara : kanan=kiri
Penonjolan-penonjolan :Tidak

- Perkusi
Suara perkusi paru : Sonor di kedua lapangan paru
Gerakan bebas : 2 cm
Batas bawah paru :
kanan : Proc.spin.vert.thoracal : IX
kiri : Proc.spin.vert.thoracal : X
- Auskultasi
Suara pernafasan : Vesikuler
Suara tambahan : Tidak Ada
5. ABDOMEN
- Inspeksi
Bengkak : Tidak
Venektasi/pembentukan vena : Tidak
Gembung : Tidak
Sirkulasi collateral : Tidak
Pulsasi : Tidak
 - Palpasi
Defens muscular : Tidak
Nyeri tekan : Ya
Lien : Tidak
Ren : Tidak
Hepar teraba :Ya/Tidak,pinggir
Konsitensi permukaan
Nyeri tekan

- Perkusi :
Peka hati : Ya
Peka beralih : Tidak
- Auskultasi :
Peristaltik usus : 15 x/menit

6. GENITALIA
Luka : Tidak diperiksa
Sukatrik : Tidak diperiksa
Nanah : Tidak diperiksa
Hernia : Tidak diperiksa

7. EXTREMITAS

a. Extremitas atas

dextra sinistra dextra sinistra

- Bengkak : TidakTidak Reflex

- Merah : TidakTidak Biceps :+ + + +

- Stand abNormal : TidakTidak Triceps :+ + + +

- Gangguan fungsi : TidakTidak Radio periost :+ + + +

b. Extremitas bawah

dextra sinistra dextra sinistra

- Bengkak : TidakTidak-varises : Tidak Tidak

- Merah : TidakTidak-refle :

- Oedema : TidakTidak -KPR :+ + + +

- Pucat : TidakTidak -APR :+ + + +

- Gangguan fungsi : TidakTidak - Strumple : + + + +

- Luka : TidakTidak
 8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN
Tanggal 06-05-2019

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

DarahRutin
Hemoglobin 12,2 12 – 16 g/dl
Eritrosit 4.2 4,10 – 5,10 juta /mm3
Leukosit 9.730 4.000–11.00/mm2
Hematokrit 35.8 35 – 47 %
Trombosit 302,000 150.000 – 450.000 /µL

Index Eritrosit
MCV 86.4 80 – 100 %
MCH 29.4 27 – 34%
MCHC 34.0 30 – 36%

Hitung Jenis
Eosinofil 0 1–3%
Basofil 0 0 – 1%
Limfosit 0 20 – 45%
N. stab 75 2–6
N. seg 19 53 – 75
Monosit 10 4 – 8%
Laju Endap Darah 5 0 – 10 mm/jam
 1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN
Tanggal 08-05-2019

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

DarahRutin
Hemoglobin 11,5 12 – 16 g/dl
Eritrosit 3.9 4,10 – 5,10 juta /mm3
Leukosit 7.180 4.000–11.00/mm2
Hematokrit 33.1 35 – 47 %
Trombosit 321,000 150.000 – 450.000 /µL

Index Eritrosit
MCV 84.7 80 – 100 %
MCH 29.4 27 – 34%
MCHC 34.7 30 – 36%

Hitung Jenis
Eosinofil 2 1–3%
Basofil 0 0 – 1%
Limfosit 0 20 – 45%
N. stab 64 2–6
N. seg 27 53 – 75
Monosit 7 4 – 8%
Laju Endap Darah 20 0 – 10 mm/jam
RESUME
ANAMNESA

Keluhan Utama : Mencret

Telaah : Pasein datang ke rumah sakit umum haji medan dengan keluhan :
- Mencret 2 hari Yang lalu, sebanyak 10x/ hari sebelum masuk rumah sakit. Os
mencret dengan kosistensi cair bercampur ampas, berwarna kuning, berlendir dan
tidak berbau, darah (-).
- Nausea (+)
- Nyeri epigastrium
- Buang air kecil : 3x/hari, kuning jernih.
- Buang air besar : 10x/1hari,konsitensi Cair,
- R. penyakit terdahulu : Tidak ada
- R. penggunaan obat : Tidak Ada
- R. penyakit keluarga : Tidak ada
- RiwaYat alergi : Tidak ada

9. STATUS PRAESENT :

Keadaan umum Keadaan penyakit Keadaan gizi

Sens : compos mentis Anemia : Tidak BB : 65 kg
TD : 100/60mmhg Ikterus : Tidak TB : 150 cm
Nadi : 80x/menit Sianosis : Tidak 𝑩𝑩
𝑹𝑩𝑾 = 𝒙𝟏𝟎𝟎%
Nafas : 20x/menit Dyspnoe : Tidak 𝑻𝑩 − 𝟏𝟎𝟎
65
Suhu : 37.5˚C Edema : Tidak 𝑹𝑩𝑾 = 150−100 𝑥100% =

Eritema : Tidak 130 % (Overweight)

Turgor : baik
Gerakan aktif : iYa 𝑩𝑩(𝒌𝒈) 65
𝑰𝑴𝑻 = 𝑻𝑩(𝒎)𝟐 = 1.502 =
Sikap paksa : Tidak 𝑘𝑔
28.9 m2(Overrwight)
𝑚2
PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala : Dalam Batas Normal

Leher : Dalam Batas Normal

Thorax : Dalam Batas Normal

Abdomen : nyeri tekan di regio epigastrium

Ekstremitas : Dalam Batas Normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah :

 Pada tanggal 06-05-2019

Naik : (-)

Turun : eosinofil , N.stab, N.Seg, Monosit

 Pada tanggal 08-05-2019

Naik : LED
Turun : Hemoglobin, Limfosit

Urin :-

Tinja : -

Dll : USG Ginjal

Hasil: Dalam Batas Normal

Differensial Diagnosa (diagnosa banding)

1. Gastroenteritis
2.
3. Kolera

Diagnosa Sementara : Gastroenteritis

Terapi

1. Aktifitas : Tirah baring

2. Diet : M II
3. Medikamentosa : IVFD RL 30gtt/i
Inj. Ranitidine 1 ampul/12jam
Loperamide 2x1
Donperidon 3x10 Mg
Antasida 1xC1

PEMERIKSAAN ANJURAN/USUL
- Kultur feses
FOLLOW UP PASIEN
Pengobatan
06/05/19 Keluhan: Mual  Diet M II
Kesadaran : CM  IVFD RL 20 gtt/i
TD: 100/60 mmHg  Inj. Ranitidine
Pernapasan : 80x/i 1amp/12jam
Nadi: 20x/i  Inj. Metoclopromide
T: 36,5 celcius 1amp/8jam
 Loperamide 3x 1
 Antasida syr 3x c1

07/05/10 Keluhan: Mual  Diet M II

Kesadaran : CM  IVFD RL 20 gtt/i
TD: 110/70 mmHg  Inj. Ranitidine
Nadi: 20x/i 1amp/12jam
Pernapasan: 80x/i  Inj. Metoclopromide
T: 36,5 celcius 1amp/8jam
 Loperamide 3x 1
 Antasida syr 3x c1

08/05/19 Keluhan : Nyeri perut  Ranitidine Aff

Kesadaran : CM  Omeprazole 1amp/12
TD: 100/65 mmHg jam
Nadi: 20x/i  Loperamide K/P
Pernapasan: 86x/i
T: 36,5 celcius
09/05/19 Keluhan: (-)  Lanjutkan Terapi
Kesadaran : CM
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 20x/i
 Pernapasan: 80x/i
T: 36,5 celcius
10/05/19 Keluhan (-)  Pasien Berobat Jalan
Kesadaran : CM (PBJ)
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 20x/i
Pernapasan: 80x/i
T: 36,5 celcius