PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR APLIKASI BEASISWA IKATAN DINAS CAP-Polban 2019/2020.

1. Isi semua pertanyaan dengan singkat, lengkap dan jelas

2. Pas foto berwarna dengan pakaian rapi dan sopan, lalu ditempatkan pada kotak yang disediakan
3. Ukuran file maksimum 300 kB dengan format MS Word (***.doc) dan penamaan file sesuai NIM
(contoh: 13008001.doc) yang terdiri dari:
a. Formulir Aplikasi
b. Hasil scan Transkrip Akademik yang ditandatangani oleh Dekan/Kaprodi
c. Hasil scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) bagian depan
4. Formulir yang sudah diisi lengkap, dikirimkan kembali ke: beasiswapolban@capcx.com dengan
mencantumkan subjek email: BEASISWA_CAP_NIM (contoh: BEASISWA CAP 13008001)
5. Batas waktu penerimaan aplikasi adalah 13 Mei 2019. Pukul : 24.00 WIB.
6. Apabila ada pertanyaan, peminat dapat menghubungi: beasiswapolban@capcx.com

-1-
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.

FORMULIR APLIKASI
BEASISWA IKATAN DINAS

Tanggal Pengisian : 19/05/2019

A. Data Pribadi

Nama Lengkap : Harry Pujianto

Nama Panggilan : Harry

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : 171411044

Nomor Telepon/HP : 081394308252

Alamat email : harrypujianto99@gmail.com

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Cimahi/19 November 1999

Alamat tinggal sekarang : Jl.Kalidam No 12 B RT 01/10 Kel.Karang Mekar Kec. Cimahi Tengah Kota

Cimahi 40523

Alamat sesuai KTP : Jl.Kalidam No 12 B RT 01/10 Kel.Karang Mekar Kec. Cimahi Tengah Kota

Cimahi 40523

Nomor KTP : 3277021911990011

Agama : Islam

Hobby : Menggambar Ilustrasi

Status Pernikahan : Belum Menikah

Sedang Menerima Ikatan Dinas : Tidak

-2-
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
B. Data Penyedia Biaya Pendidikan

Nama penyedia biaya pendidikan : Suraji

Hubungan : Orang tua

C. Data Orang Tua

Nama Ayah : Suraji

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung/18 Februari 1972

Agama : Islam

Alamat Lengkap : Jl.Kalidam No 12 B RT 01/10 Kel.Karang Mekar Kec. Cimahi Tengah Kota

Cimahi 40523

Telepon/HP : 081322052500

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/Direktur

Alamat Kantor/Perusahaan : Jl.Kalidam No 12 B RT 01/10 Kel.Karang Mekar Kec. Cimahi Tengah Kota

Cimahi 40523

Telepon Kantor : - No.Fax: - Email:-

Penghasilan per bulan : Rp. 5.000.000,-

Nama Ibu : Peni Rahayu

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung/15 Juli 1966

Agama : Islam

Alamat Lengkap : Jl.Kalidam No 12 B RT 01/10 Kel.Karang Mekar Kec. Cimahi Tengah Kota

Cimahi 40523

Telepon/HP : -

Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat Kantor/Perusahaan : Jl. Soekarno-Hatta No.187 A, Kb. Lega, Kec. Bojongloa Kidul, Kota

Bandung, Jawa Barat 40223

-3-
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
Telepon Kantor : (022) 5202751 No.Fax.: - Email: -

Penghasilan per bulan : Rp. 4.000.000,-

Susunan Keluarga sekandung (termasuk anda)

Pendidikan
Nama L/P Usia Pekerjaan Keterangan
terakhir

Anak 1 Harry Pujianto L 19 SMA Mahasiswa -

Anak 2 Hanny Dwi Anjani P 15 SMP Siswa -

Anak 3 - - - - - -

Anak 4 - - - - - -

Anak 5 - - - - - -

D. Pendidikan

Nama Sekolah dan Kota Dari Tahun s/d Tahun Keterangan

Sekolah Dasar SD Purnama 2006-2011 -

SLTP SMP Negeri 3 Cimahi 2011-2014 -

SLTA SMA Negeri 1 Cimahi 2014-2017 -

E. Bahasa Asing yang dikuasai

Bahasa Aktif/Pasif
1. Inggris Pasif
2.
3.

-4-
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.

F. Kegiatan Ekstrakurikuler/kursus/pelatihan yang pernah diikuti

Jenis Kegiatan Institusi Penyelenggara Tahun

1. English Course DEIC 2008,2009,2010

2. Taekwondo SMP Negeri 3 Cimahi 2011

3. English Club SMP Negeri 3 Cimahi 2012-2013

SMA Negeri 1 Cimahi 2015
4. Pelatihan untuk Olimpiade Sains
Fisika Tingkat Kota Cimahi

G. Aktivitas Keorganisasian

Organisasi Nama kegiatan Jabatan Tahun

Himpunan Mahasiswa - Ketua Biro Kominfo 2019-2020
Jurusan Teknik Kimia
(HMJTK)

H. Prestasi/penghargaan yang pernah diraih

-5-
 PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
Prestasi/Penghargaan Penyelenggara Tahun

- - -

I. Referensi
1. Cantumkan kenalan/keluarga anda dalam lingkungan PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
Nama Jabatan Hubungan
1.- - -
2.- - -
3.- - -

2. Cantumkan kenalan/keluarga anda yang dapat dihubungi saat keadaan darurat

Nama Hubungan Telepon/HP
1. Suraji Ayah Kandung 081322052500
2.

J. Lain-lain
1. Tuliskan secara singkat dan jelas apa alasan Sdr berminat mengikuti program beasiswa ikatan dinas ini!
Melalui beasiswa ini education commit dan leadership development dapat dikembangkan . Disamping
itu, investasi ke depannya memiliki dampak yang baik apabila saya diterima beasiswa ini.

2. Isilah pertanyaan di bawah ini secara singkat dan jelas!

No Pertanyaan Ya Tidak Penjelasan

1 Apakah Sdr. pernah melamar mendapatkan beasiswa sebelumnya?
O
Bila ya, jelaskan kapan?
2 Apakah saat ini Sdr. bekerja sambil kuliah? Bila ya, sebutkan di
O
mana dan jenis usahanya.
3 Apakah Sdr. masih terikat dengan Kontrak Kerja dengan perusahaan
O
di mana anda bekerja? Bila ya, kapan akan berakhir?
4 Pernahkah Sdr. sakit keras, operasi, atau kecelakaan berat? Bila ya,
O
jelaskan jenis & dan kapan.
5 Pernahkah Sdr. kecanduan narkoba atau psikotropika lainnya? Bila
O
ya, jelaskan kapan dan apakah masih kecanduan?
6 Pernahkah Sdr. menderita penyakit menular (tipus, demam
O
berdarah, TBC, kelamin)?
7 Apakah Sdr. pernah terpidana penjara? Bila ya, jelaskan kapan dan
O
mengapa.
8 Apakah Sdr. pernah bepergian ke luar negeri? Bila ya, sebutkan
O
negara, tujuan, dan kapan dilakukannya.
-6-
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.

ººº

Hasil Scan Kartu Tanda Mahasiswa :

Hasil Scan Transkrip Akademik yang ditandatangani oleh Dekan/Kaprodi :

-7-
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.

-8-
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.

-9-