Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMA Negeri .... Palopo, menerangkan bahwa :
Nama :
NISN :
Kelas :
Benar adalah siswa SMA Negeri .... Palopo yang sementara duduk di Kelas (..................)
Tahun Pelajaran 201... / 201....
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Palopo, ....................................
Kepala,
____________________________