PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM KOTA TENGERANG SELATAN Nomor Rekam Medis (Diisi Oleh Petugas)
Jl. Pajajaran No. 101 Pamulang Barat, Kota Tangerang Selatan - 15417
Telp. 021-74718440 (CS) / 021-7492398 (UGD)/ 021-298722561 (Fax)

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

1 Nama Lengkap Pasien

..................................................................................................................
( Tn / Ny / Nn /By Ny )
2 Tempat & Tanggal Lahir
............................................., ……… /……… /……… (tgl/bl/th)
3 Jenis Kelamin* 1. Laki-laki 2. Perempuan

4 Agama* 1. Islam 4. Katholik

2. Kristen 5. Hindu
3. Budha 6. Lainnya …………………………
5 Pendidikan* 1. SD 4. Diploma
2. SMP 5. Sarjana
3. SMA 6. Lain-lain ………………………
6 Pekerjaan (Suami/Ayah/Sendiri)* 1. Karyawan Swasta 5. Dokter
2. Wiraswasta 6. Pelajar / Mahasiswa
3. PNS 7. Buruh
4. TNI / ABRI 8. Lainya ……………………………
7 Alamat Lengkap Jl …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………… RT/RW ……………………………
Kel ……………………………………… Kab/Kota ……………………………………………..
Telp …………………………………………… Hp ………………………………………………...
8 Nama Lengkap Ayah

9 Nama Lengkap Ibu

10 Nama Lengkap Suami

11 Status Pernikahan* 1. Nikah 3. Janda

2. Belum Menikah 4. Duda
12 Penanggung Jawab* 1. Sendiri 3. Saudara
2. Orang Tua 4. Lainnya …………………………
13 Jenis Pembayaran* 1. Umum
2. Jaminan Perusahaan
3. BPJS
4. E-KTP
5. Asuransi Lainnya …………………………………………………………………………
14 Diterima Melalui* 1. TPPRJ
2. TPPRI
3. IGD
15 Kiriman dari* 1. Dokter IGD
2. Dokter Poliklinik
3. RS Lain
4. Puskesmas ………………………………… (Sebutkan)
5. Lainnya .........................................................................................

Tangerang Selatan, .................................................

Pasien/Keluarga, Petugas,

________________________________________ _______________________________________
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

(*) pilih / lingkari pilihan yang sesuai

RM.RJ.01.2015