D.

SKRINING STATUS NUTRISI

SKRINING RISIKO MALNUTRISI PADA DEWASA DENGAN METODE MST (MALNUTRITION

SCREENING TOOL)

NO PARAMETER SCORE
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg 1
6 – 10 Kg 2
11 – 15 Kg 3
> 15 Kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Pasien dengan diagnosis khusus :
(Penurunan imunitas, gangguan ginjal, geriatric, kanker, kemoterapi, luka bakar, DM,
sirosis hepatis, transplantasi, cidera kepala berat, pneumonia berat, stroke, bedah
digestif, dll)
a. Tidak 0
b. Ya 2
TOTAL SCORE
Interprestasi skor :
 Bila skor < 2: Tidak beresiko malnutrisi
 Bila skor ≥ 2 : Beresiko malnutrisi dan atau dengan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut
oleh ahli gizi

E. NYERI (KENYAMANAN) :  Ya  Tidak

** WONG BAKER FACES PAIN SCALE (Pasien ** NUMERIC RATING SCALE (Pasien Dewasa dan
dewasa dan anak > 3 tahun yang tidak dapat Anak Usia >8 tahun).
menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka).

**) CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT), (Pasien kritis/ tidak sadar/ koma ataupun pasien
dalam tahap terminal
 PENILAIAN NYERI CPOT CRITICAL CARE PAIN OBCERVATION TOOL

INDIKATOR PENJELASAN SKOR

Ekspresi wajah  Tidak terlihat adanya tonus otot wajah  Rileks, netral 0
 Terlihat mengerut dahi, alis menurun, otot  Tegang 1
orbital menegang dan kontraksi otot  Menyeringgai/meringgis 2
levator.
 Terjadi seluruh gerakan fasial diatas dan
kelopak mata tertutup kuat-kuat
Gerakan tubuh  Tidak bergerak sama sekali (namun tidak  Tidak ada gerakan tubuh 0
berarti tidak merasa nyeri)  Proteksi 1
 Terdapat gerakan pelan, yang berhati-hati  Gelisah 2
menyentuh atau menggosok lokasi nyeri
mencari perhatian dengan melakukan
gerakan.
 Menarik selang infuse, mencoba duduk,
menggerakan ekstrimitas atau memukul,
tidak mematuhi perintah, menyerang staf,
mencoba turun dari tempat tidur.
Tonus otot  Tidak ada tahanan terhadap gerakan pasif.  Rileks 0
Evaluasi dengan  Terdapat tahanan terhadap gerakan pasif  Tegang, kaku 1
memfleksi dan  Terdapat tahanan kuat terhadap gerakan  Sangat tegang atau kaku 2
mengeksistensikan pasif, sehingga gerakan pasif tidak dapat
ekstrimitas atas diselesaikan.
Respon terhadap  Alaram tidak berbunyi, ventilasi dengan  Toleransi terhadap ventilasi 0
ventilator (pasien mudah  Terbatuk namun toleran 1
dengan intubasi)  Alaram berbunyi namun berhenti  Melawan ventilasi 2
 Asinkronisasi : ventilasi terblok, alaram
ATAU sering terbunyi  Berbicara dengan nada normal atau tidak 0
Pasien tanpa mengeluarkan suara
intubasi  Berbicara dengan nada normal atau tidak  Mengeluh, mengerang, merintih 1
mengeluarkan suara  Berteriak atau menangis 2
 Mengeluh, menggeleng , merintih
 Betreriak atau menangis
Total score Total score
Nilai 0-8

0 : tidak nyeri 1 : Nyeri ringan 2 : Nyeri sedang 3 : Nyeri berat > 4 : tak
tertahankan