FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

:
: _____________,
Nama Asesi ___________________ Tanggal/Waktu
____________
_____
:
Nama Asesor : Ns,SULISTIANI Skep Tempat ____________________
______

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi dan cocokkan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor :KES.PG02.035.01
Judul : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

Penilaia Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan n Pendukun
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
K BK g
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi kebutuhan oksigen

1.1 Gejala kebutuhan Apakah saudara dapat mengidentifikasi

oksigen dengan tepat gejala kebutuhan oksigen?
diidentifikasi
dengan tepat

1.2 Data yang Apakah saudara mampu menganalisis data

teridentifikasi yang teridentifikasi?
dianalisis
1.3 Kebutuhan Apakah saudara mampu mengkolaborasikan
oksigen kebutuhan oksigen?
dikolaborasikan
Elemen Kompetensi 2 : Mempersiapkan klien / pasien yang akan diberikan oksigen
2.1 Tujuan dan Apakah saudara dapat menjelaskan tujuan
prosedur dan prosedur pemberian oksigen?
pemberian
oksigen
dijelaskan
2.2 Kemungkinan Apakah saudara mampu menjelaskan
hambatan kemungkinan hambatan?
dijelaskan
2.3 Indikator Apakah saudara mampu menjelaskan
keberhasilan indikator keberhasilan kepada klien / pasien?
dijelaskan kepada
klien / pasien

Elemen Kompetensi 3 : Mempersiapkan alat sesuai tekhnik yang direkomendasikan

3.1 Daftar kebutuhan Apakah anda mampu mengidentifikasi sesuai
alat pemberian standar daftar kebutuhan alat pemberian
oksigen oksigen?
diidentifikasi
sesuai standar

3.2 Fungsi dan Apakah saudara mampu menjelaskan fungsi

kegunaan alat dan kegunaan alat?
dijelaskan

3.3 Kondisi peralatan Apakah saudara dapat memeriksa kondisi

diperiksa untuk peralatan siap pakai?
siap pakai
3.4 Kemungkinan
Apakah saudara mampu menghindari
bahaya kecelakaan
kemungkinan bahaya kecelakaan kerja:
kerja: kebakaran,
kebakaran?
dihindari
3.5 Aspek keamanan
Apakah saudara mampu menjaga aspek
(bersih, steril)
keamanan (bersih, steril)?
dijaga
Elemen Kompetensi 4 : Melaksanakan tindakan pemenuhan oksigen
4.1 Jalan nafas yang
bersih
Apakah saudara mampu mempertahankan
dipertahankan
jalan nafas yang bersih (jalan nafas paten)?
(jalan nafas
paten)

4.2 Posisi semi Apakah saudara dapat melakukan posisi semi

fowler dilakukan fowler?

4.3 Pembersihan
Apakah saudara dapat melakukan
jalan nafas sesuai
pembersihan jalan nafas sesuai dengan
dilakukan sesuai
SOP?
dengan SOP
4.4 Tekhnik
pemberian
oksigen dipilih Apakah saudara mampu memberikan oksigen
sesuai dengan sesuai dengan kebutuhan?
tingkat kebutuhan
oksigen
Elemen Kompetensi 5 : Mengevaluasi hasil tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen
5.1 Respon fisik
diobservasi, Apakah saudara mampu mengobservasi
meliputi sesak respon fisik meliputi sesak berkurang, klien /
berkurang, klien / pasien tenang?
pasien tenang
5.2 Respon
psikologis Apakah saudara mampu mengobservasi
diobservasi : keluhan respon psikologis : keluhan berkurang, klien /
berkurang, klien / pasien dapat istirahat?
pasien dapat istirahat

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama Ns.SULISTIANI S.Kep
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal