Rev No.

 : 1 
Date : Desember 2, 2017 
Health and Safety Checklist
1. Site Information 
Nama Site  Site ID
Nama Hop  Proyek
Team Leader  Member 1
Member 2  Member 3
Member 4  Member 5
Mitra SP  Tanggal 

2. Health & Safety Information 
OK/  OK/
No  HSE Items  No HSE Items 
NOK  NOK
1 Work Permit/Izin Kerja 7 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) minimal 1 kg
2 Sertifikat Bekerja di Ketinggian (WAH) 8 Kotak P3K (First Aid Kit)
Name : ____________________________________________________ 9 Spanduk K3 (Safety Sign)
Certificate no. : ___________________________________________ 10 Pita Pembatas Area Kerja (Barricade Tape)
3 Sertifikat Bekerja di Ketinggian (WAH) 11 Fullbody Harness with 4 D-Ring, with dual shock
Name : ____________________________________________________ absorbing double lanyard Qty: 2 Set
Certificate no. : ___________________________________________ 12 Helm proyek Qty: 2 Set
4 Sertifikat P3K (1st Aid) 13 Helm panjat Qty: 2 Set
Name : ____________________________________________________ 14 Safety Shoes Qty: 2 Set
Certificate no. : ___________________________________________ 15 Safety Gloves Qty: 2 Set
5 TSSR/NDB/Installation Drawing 16 Rompi Safety Qty: 2 Set
6 Nomor Telepon Darurat (Emergency Call Number) 17 Kacamata Safety Qty: 2 Set

3. Job Safety Analysis and Tool Box meeting 
Jenis  Sumber  Jenis bahaya Resiko Upaya Pengendalian  Tema Tool Box 
Pekerjaan  Bahaya  Meeting 
 Instalasi  Manusia,  Tertimpa benda  Kematian  Penggunaan APD setiap
Radio MW  Peralatan jatuh  Luka terbuka bekerja, sesuai dengan
 Testcomm, Kerja  Kesetrum listrik  Luka standar
 Pointing  APD  Terjatuh dari terbakar  Pemeriksaan APD secara
 Koneksi  Material tower  Patah tulang berkala/ sebelum
Power DC  Tergores benda dipergunakan
 Listrik  Luka lebam
 ATP tajam  Penggunaan tools sesuai
 Terbentur benda dengan peruntukannya
 Dismantle
keras  Pemeriksaan fungsi tool
 Survei
secara berkala/ sebelum
dipergunakan
 
 Skill pekerja harus sesuai
 
dengan kompetensinya
    
____________________________________ , 2019  Tandatangan Anggota Tim 
  2 3 
 
  4 5 
 
1.__________________ (team leader) 
 

Perhatian: 
1. Mohon diisi data kelengkapan safety ini sebelum melakukan instalasi, lalu ditandatangani semua anggota tim dan segera di kirim via Line, 
WhatsApp, ke 0816649764. Setelah mendapat konfirmasi dari Manager safety/Safety Officer, baru bisa Start. 
2. Jika salah satu item di atas ada yang tidak terpenuhi, dilarang melanjutkan pekerjaan instalasi tanpa mendapat konfirmasi dari Manager 
Safety/Safety Officer. 
 

Doc No. QHSE F 24 002 01 Health and Safety Check List