FORMAT NILAI

ASUHAN KEPERAWATAN
INDIVIDU

NAMA :
RUANG :
HARI/TANGGAL :

NO. KETERANGAN NILAI KET.

1 2 3 4
I DISIPLIN:
o Ketepatan waktu pengumpulan

II LAPORAN PENDAHULUAN
o Kelengkapan unsur sistematika SAP
o Referensi valid, shohih, minimal 5 buku
o Kemampuan menjawab response

III LAPORAN ASKEP

a. Pengkajian :
1. Ketrampilan pengambilan data
2. Ketepatan alat pengkajian
3. Kelengkapan data pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan:
1. Ketepatan pengelompokan data
2. Ketepatan menganalisa data
3.Ketepatan perumusan diagnosa keperawatan
c. Rencana keperawatan :
1.Ketepatan penyusunan prioritas diagnosa
keperawatan
2. Ketepatan penyusunan rencana
3. Kelengkapan rencana tindakan
d. Pelaksanaan :
1.Prosedur tindakan sesuai perencanaan
2.Prioritas pelaksanaan prosedur tindakan
3.Menerapkan prinsip-prinsip perawatan anak
4. Pendokumentasian tindakan
e. Evaluasi :
1. Kualitas isi SOAP/perkembangan
2. Penampilan kien setelah dirawat
3. Ketuntasan masalah harian

NILAI AKHIR

Keterangan :
Jumlah Nilai X 10
NILAI =
8
…………….,……………………………

Pembimbing Klinik
Nilai akhir : total nilai/8

( )
 FORMAT NILAI
ASUHAN KEPERAWATAN
INDIVIDU

NAMA :
RUANG :
HARI/TANGGAL :

NO. KETERANGAN NILAI KET.

1 2 3 4
I DISIPLIN:
o Ketepatan waktu pengumpulan

II LAPORAN PENDAHULUAN
o Kelengkapan unsur sistematika SAP
o Referensi valid, shohih, minimal 5 buku
o Kemampuan menjawab response

III LAPORAN ASKEP

f. Pengkajian :
1. Ketrampilan pengambilan data
2. Ketepatan alat pengkajian
3. Kelengkapan data pengkajian
g. Diagnosa Keperawatan:
1. Ketepatan pengelompokan data
2. Ketepatan menganalisa data
3.Ketepatan perumusan diagnosa keperawatan
h. Rencana keperawatan :
1.Ketepatan penyusunan prioritas diagnosa
keperawatan
2. Ketepatan penyusunan rencana
3. Kelengkapan rencana tindakan
i. Pelaksanaan :
1.Prosedur tindakan sesuai perencanaan
2.Prioritas pelaksanaan prosedur tindakan
3.Menerapkan prinsip-prinsip perawatan anak
4. Pendokumentasian tindakan
j. Evaluasi :
1. Kualitas isi SOAP/perkembangan
2. Penampilan kien setelah dirawat
3. Ketuntasan masalah harian

NILAI AKHIR

Keterangan :
Jumlah Nilai X 10
NILAI =
8
…………….,……………………………

Pembimbing Klinik

( )
 FORMAT NILAI
ASUHAN KEPERAWATAN
KELOMPOK

NAMA :
RUANG :
HARI/TANGGAL :

NO. KETERANGAN NILAI KET.

1 2 3 4
I DISIPLIN:
o Ketepatan waktu pengumpulan

II LAPORAN PENDAHULUAN
o Kelengkapan unsur sistematika SAP
o Referensi valid, shohih, minimal 5 buku
o Kemampuan menjawab response

III LAPORAN ASKEP

k. Pengkajian :
1. Ketrampilan pengambilan data
2. Ketepatan alat pengkajian
3. Kelengkapan data pengkajian
l. Diagnosa Keperawatan:
1. Ketepatan pengelompokan data
2. Ketepatan menganalisa data
3.Ketepatan perumusan diagnosa keperawatan
m. Rencana keperawatan :
1.Ketepatan penyusunan prioritas diagnosa
keperawatan
2. Ketepatan penyusunan rencana
3. Kelengkapan rencana tindakan
n. Pelaksanaan :
1.Prosedur tindakan sesuai perencanaan
2.Prioritas pelaksanaan prosedur tindakan
3.Menerapkan prinsip-prinsip perawatan anak
4. Pendokumentasian tindakan
o. Evaluasi :
1. Kualitas isi SOAP/perkembangan
2. Penampilan kien setelah dirawat
3. Ketuntasan masalah harian

NILAI AKHIR

…………….,……………………………

Keterangan :
Jumlah Nilai X 10
NILAI =
8

Pembimbing Klinik

( )
 FORMAT PENILAIAN
PRESENTASI KASUS

Nama Mahasiswa :
1.
2.
3.

Hari/Tanggal :
Ruang :
RS :

NO. ASPEK BOBOT SKOR SKOR X

1-4 BOBOT
1. Kemampuan mempresentasikan overview 10
kasus
2. Kemampuan mengidentifikasi data-data yang 10
esensial dari masalah pasien
3. Kemampuan mengidentifikasi dan 10
mendiskusikan mekanisme dasar dalam bentuk
pathway
4. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama 10
presentasi
5. Organisasi/ efisiensi dalam proses 10
penyampaian kasus
6. Performance mahasiswa: attitude, sistematik 10
dan communication skills
JUMLAH

NILAI AKHIR JUMLAH

24

……………………..,…………………………….
Pembimbing klinik

(……………………………………………..)
 FORMAT NILAI PENAMPILAN KLINIK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
PROSES KEPERAWATAN
NO. KEGIATAN BOBOT SKORE BOBOT
1 2 3 4 X NILAI
A.TAHAP PENGKAJIAN
1 Ketrampilan pengambilan data klien 8
2 Ketepatan alat pengkajian 4
3 Kelengkapan data pengkajian 8
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Ketepatan pengelompokan data 4
2 Ketepatan menganalisa data 8
3 Ketepatan perumusan diagnosa 8
keperawatan
C. TAHAP PERENCANAAN
1 Ketepatan penyusunan prioritas 6
diagnosa keperawatan
2 Ketepatan penyususnan perencanaan 8
3 Rencana tindakan yang disusun sesuai 6
D. TAHAP PELAKSANAAN
1 Prosedur tindakan sesuai perencanaan 8
2 Prioritas pelaksanaan prosedur 6
tindakan
3 Pendokumentasian imlementasi 6
E. TAHAP EVALUASI
1 Kualitas isi perkembangan klien 3
(SOAP)
2 Penampilan klien setelah dirawat 3
3 Ketuntasan masalah harian 4
F. NILAI SUMATIF
1 Inisiatif teruji 4
2 Ketelitian pengelolaan 3
3 Tanggung jawab pengelolaan 3
JUMLAH SKORE 100
PROSEDUR TINDAKAN
NO. KEGIATAN BOBOT SKORE BOBOT x
1 2 3 4 NILAI
A. PERSIAPAN ALAT
1 Tepat sesuai kebutuhan 5
2 Tanpa bantuan dalam persiapan 2
3 Memperhatikan prinsip steril dan 5
kebersihan
B. PERSIAPAN TINDAKAN
1 Menjelaskan tujuan 4
2 Menjelaskan langkah prosedur 4
3 Menyiapkan pasien sesuai lingkungan 5
C. PELAKSANAAN
1 Strategi penempatan alat 4
2 Pelaksanaan sistematis 10
3 Prinsip sterilitas/keamanan terjaga 15
4 Waktu pelaksanaan efisien 5
5 Hasil akhir tindakan 7
D. KOMUNIKASI DENGAN PASIEN/KELUARGA
1 Terciptanya hubungan terapeutik 7
2 Melaksanakan komunikasi terapeutik 6
saat tindakan
E. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Menepati kontrak waktu 2
2 Kreatifitas 6
3 Ketelitian selama tindakan 7
4 Ketenangan selama malakukan tindakan 6
JUMLAH SKORE 100
Keterangan : ..................., ......................
.....
Proses Keperawatan + Prosedur Tindakan Penguji
NILAI =
 8 ( )
FORMAT PENILAIAN SIKAP HARIAN MAHASISWA

KELOMPOK :……………………….. Nama Mahasiswa :

RUANG :………………………… …………………………...
PEMBIMBING :…………………………

NO Kinerja Bobot Nilai

1. Interpersonal 10
1. Komunikasi dengan Pembimbing 3
2. Komunikasi dengan TIM Kesehatan 3
3. Ramah dan berlaku sopan dalam berperilaku 4
2. Knowledge 35
1. Pengetahuan terhadap masalah 10
2. Kemampuan mengumpulkan data/pengkajian 5
3. Kemampuan terhadap analisis masalah 5
4. Kemampuan tentang asuhan keperawatan 10
5. Menggunakan dasar teori 5
3. Skill 35
1. Kemampuan dalam berhubungan dengan klien 10
2. Kemampuan dalam melaksanakan asuhan 10
keperawatan
3. Ketrampilan dalam melakukan prosedur tindakan 10
4. Kemampuan dokumentasi 5
4. Etika dan legal 20
1. Disiplin dan etis 5
2. Bertanggung jawab dalam tindakan 5
3. Melibatkan pembimbing dalam menyelesaikan 5
masalah saat praktek di RS
4. Mematuhi peraturan yang diterapkan di RS 5

Ket : ……………, …………… 2018

0-55 : kurang Pembimbing Lahan
56-67 : cukup
68-79 : Baik
80 - 100 : Amat baik
( )
 FINAL EXAM

Nama : …………………………………………
NIM : ………………………………………..
RS : ………………………………………

NO KOMPONEN EVALUASI BOBOT NILAI RATA HASIL

(a) (b) (a) x (b)
A. PROSES STASE

1. Asuhan Keperawatan (individu) 20 %

2. Asuhan Keperawatan (Kelompok) 20 %

3. Penilaian Penampilan Klinik 15 %

4. SIKAP 20 %

5. Pencapaian Kompetensi Prosedur 15%

6. Kehadiran 10 %

SKALA PENILAIAN

Grade Bobot Nilai Keterangan

A 4,00 80 - 100 Sangat Baik Lulus
B 3,00 68 - 79 Baik Lulus
C 2,00 56 - 67 Cukup Mengulang
D 1,00 40 - 55 Kurang Mengulang
E 0,00 0 - 39 Gagal Mengulang

Pembimbing

( …………….…………….. )