LAPORAN KASUS

Karsinoma Payudara Kanan

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat guna mengikuti ujian

Kepaniteraan Klinik Madya di SMF Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura

Oleh:

Arina Ma’rifah

0110840084

Pembimbing/Penguji:
dr. Jan F. Siauta, Sp.B (K) Onk

SMF BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
JAYAPURA
PAPUA
2018

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan, diterima dan disetujui oleh penguji, Laporan Kasus dengan judul
“Karsinoma Payudara Kanan” sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian akhir
Kepaniteraan Klinik Madya pada SMF Bedah RSUD Jayapura, yang dilaksanakan pada:

Hari: Rabu

Tanggal: 17 Oktober 2018

Tempat: RSUD Jayapura

Mengetahui

Penguji/Pembimbing

dr. Jan F. Siauta, Sp.B (K) Onk

2
 BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Regina Krisifu
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun (04-05-1971)
No. DM : 03 91 05
Alamat : Abepura
Agama : Kristen Protestan
Suku : Biak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Pekerjaan : Bidan
Status Marital : Sudah menikah
Tanggal MRS : 31-08-2018

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Bengkak pada payudara kanan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan terdapat bengkak pada payudara kanan sejak ± 3 bulan
SMRS. Pasien mengaku, awalnya terdapat benjolan di payudara kanan yang dirasakan
pasien sejak bulan November 2017, dengan ukuran sebesar kelereng. Benjolan yang
dirasakan nyeri seperti tertusuk jarum, dapat digerakkan, dan berwarna seperti kulit.
Benjolan tersebut dirasakan semakin membesar pada bulan Desember 2017 sehingga
pasien mulai memeriksakan diri ke rumah sakit dan disarankan untuk dilakukan biopsi,
dengan hasil positif kanker payudara. Benjolan tersebut semakin membesar dan kemudian
pecah dan menjadi luka, keluar cairan bening disertai rasa nyeri yang dirasakan sejak bulan
Juni 2018. Selain keluhan diatas pasien juga mengaku kadang sesak, batuk berlendir hilang

3
 timbul, dan mengalami penurunan berat badan. Nyeri kepala tidak ada, perdarahan aktif
tidak ada, demam tidak ada, mual muntah tidak ada.
Keluhan yang dirasakan menyebabkan pasien mengalami penurunan aktivitas karena
pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya
- Riwayat kemoterapi (+), bulan Februari 2018 pasien mulai menjalani kemoterapi untuk
kanker payudara.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Pasien mengaku dikeluarga tidak ada yang mengalami hal serupa.

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang bidan di RSUD Biak. Pasien menikah umur 27 tahun dan
belum memiliki keturunan. Haid pertama kali berusia 12 tahun, siklus haid tidak teratur,
nyeri saat haid ada. Pasien memiliki kebiasaan minum beralkohol sejak umur 20 tahun.

C. Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
 Kesadaran : Compos mentis GCS: E4 V5 M6
 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
 Vital Sign
o Tekanan Darah : 120/80 mmHg
o Nadi : 86 x/menit
o Respirasi : 26 x/menit
o Suhu : 36.8oC
o SpO2 : 98%

a. Kepala/leher
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), refleks

4
 cahaya (+/+)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-), edema (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), Oral Trush (-), ulserasi (-),
hipertrofi gusi (-)
Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-)
Axilla : Pembesaran KGB dextra (+)

b. Thorax
Inspeksi : Statis/dinamis simetris, gerak napas dextra ↓, jejas (+), retraksi (-)
Palpasi : Vocal Fremitus D<S
Perkusi : Redup/Sonor
Auskultasi : Suara Napas Vesikular ↓/+ , Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
S1 - S2 Regular, Murmur (-), Gallop (-).

c. Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung
Auskultasi : Bising Usus (+) kesan normal.
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Hepar/Lien (ttb/ttb)
Perkusi : Timpani

d. Ekstremitas
Atas : Akral teraba hangat, Edema (+/-), Ulkus (-/-), CRT <2”
Bawah: Akral teraba hangat, Edema (-/-), Ulkus (-/-), CRT <2”

e. Vegetatif
Makan/minum : Menurun/Menurun
BAB/BAK : Baik/Baik

 Status lokalis:
Regio mammae dextra

5
  Inspeksi: Tampak massa berukuran 15cm x 13 cm x 10 cm, permukaan berbenjol-
benjol, ulkus (+), pus (+), krusta (+), batas tidak tegas dan berwarna lebih kemerahan
dari daerah kulit lainnya.
 Palpasi: Konsistensi padat keras, permukaan berbenjol-benjol, perdarahan (+) bila
disentuh, nyeri (+), massa terfixir (+), immobile (+), tepi irregular,
Foto klinis:

D. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium

Darah Lengkap (31-08-2018)

HB 9.7 11.0-14.7 g/dL
HCT 29.6 35.2-46.7 %
WBC 10.76 3.37-8.38 103/uL
PLT 386 140-400 103/uL
RBC 4.33 3.69-5.46 106/uL
Diff count:
Sel Basofil 0.3 0.3-1.4 %
Sel Eosinofil 0.4 0.6-5.4 %
Sel Neutrofil 83.4 39.8-70.5 %
6
 Sel Limfosit 10.2 23.1-49.9 %
Sel Monosit 5.7 4.3-10.0 %
Kimia Darah
GDS 65 <140 Mg/dL
BUN 8.7 7-18 mg/dL
Creatinin 0.47 <0.95 Mg/dL
Na+ 4.08 3.50-5.30 mEq/L
K+ 132.00 135-148 mEq/L
Cl- 97.30 98-106 mEq/L
Ca2+ 1,21 1.15-1.35 mEq/L

 Radiologi : Foto thoraks PA (19-02-2018)

Hasil pemeriksaan foto thoraks PA:

 Cor : CTR <50%, bentuk dan letak jantung baik
 Pulmo : Corakan vaskular baik, tak tampak bercak maupun nodul pada kedua
lapang paru.
Hemidiafragma kanan setinggi costae 10 posterior.
Sinus costofrenikus kanan kiri lancip
Tak tampak lesi titik, blastik maupun destruksi pada os clavicula, scapula maupun
costa kanan kiri

7
 Kesan: Cor tak membesar
Tak tampak metastase pada pulmo dan tulang yang terlihat.

 USG Abdomen (21-02-2018)

Hasil pemeriksaan USG Abdomen:

 Hepar: ukuran tampak normal, parenkim homogen, ekogenitas tak meningkat, tak tampak
nodul, v. hepatica dan v.porta tak melebar
 Duktus biliaris: intra dan ekstrahepatal tak melebar.
 Vesika felea: ukuran normal, dinding tak menebal,tak tampak batu, tak tampak sludge.
 Pancreas: ukuran dan parenkim normal,tak tampak kalsifikasi.
 Lien: parenkim dan ukuran normal, v.lienalis tak melebar, tak tampak nodul.
 Ginjal kanan: bentuk dan ukuran normal, batas kortikomedular jelas, tak tampak
penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar.

8
  Ginjal kiri: bentuk dan ukuran normal, batas kortikomedular jelas, tak tampak penipisan
korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar..

Vesika urinaria: dinding tak tampak menebal. Permukaan rata, tak tampak batu, tak tampak
massa.

Tak tampak cairan bebas pada supradiafragma kanan kiri.

Tak tampak cairan bebas pada intra aBdomen.

Kesan: tak tampak nodul pada hepar, lien, yang mencurigakan suatu metastasis.

Tak tampak kelainan pada sonografi organ intraabdomen di atas.

 Patologi anatomi
Ket: Tumor mammae dextra, susp. Malignancy

Makroskopis: dua jaringan masing-masing ukuran 2x1x0,3 cm, putih padat keras

Mikroskopis: sediaan jaringan tumor menunjukkan sel epitel atipik, inti besar sangat

pleomorfik (skor 3), mitosis >25/10 LPB (skor 3), 50 % sel tumor duktus (skor 2), sel
tumor tumbuh infiltrate ke stroma jaringan ikat.

Diagnosis: invasive ductal carcinoma mammae, high grade.

E. Diagnosis
Karsinoma payudara kanan

F. Penatalaksanaan
- IVFD RL 500 cc 20 tpm
- Drip neurobion 1amp/12 jam
- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam
- Inbumin 3xII cth
- Diet TKTP
- Extra susu Nutrican 2x100 mg
- Rawat luka (GV)
- Pro kemoterapi III

G. Prognosis
Dubia ad malam

9
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Payudara

Secara umum, payudara terdiri atas dua jenis jaringan yaitu jaringan kelenjar dan
jaringan stromal. Jaringan kelenjar meliputi lobus dan duktus. Sedangkan jaringan
stromal meliputi jaringan lemak dan jaringan ikat. Payudara terdapat dalam fasia
superfisialis dinding thoraks ventral yang berkembang menonjol tegak dari subklavikula
sampai dengan costae atau intercostae kelima sampai keenam.1

Perdarahan jaringan payudara berasal dari arteri perforantes anterior yang merupakan
cabang dari arteri mammaria interna, arteri torakalis lateralis, dan arteri interkostalis
posterior. Sedangkan, sistem limfatik payudara terdiri dari pleksus subareola dan pleksus
profunda. Pleksus subareola mencakup bagian tengah payudara, kulit, areola dan puting
yang akan mengalir ke arah kelenjar getah bening pektoralis anterior dan sebagian besar
ke kelenjar getah bening aksila. Pleksus profunda mencakup daerah muskulus pektoralis
menuju kelenjar getah bening rotter, kemudian ke kelenjar getah bening subklavikula atau
route of Grouzsman dan 25% sisanya menuju kelenjar getah bening mammaria interna.

10
 Persarafan sensorik payudara oleh cabang pleksus servikalis dan cabang saraf
interkostalis kedua sampai keenam sehingga dapat menyebabkan penyebaran rasa nyeri
terutama pada punggung, skapula, lengan bagian tengah, dan leher.3

2.2. Histologi payudara

Payudara terdiri dari 15 sampai 25 lobus kelenjar tubuloalveolar yang dipisahkan oleh
jaringan ikat padat interlobaris. Setiap lobus akan bermuara ke papila mammae melalui
duktus laktiferus. Dalam lobus payudara terdapat lobulus–lobulus yang terdiri dari duktus
intralobularis yang dilapisi oleh epitel kuboid atau kolumnar rendah dan pada bagian
dasar terdapat mioepitel kontraktil. Pada duktus intralobularis mengandung banyak
pembuluh darah, venula, dan arteriol.3

2.3. Fisiologi

Secara fisiologi, unit fungsional terkecil jaringan payudara adalah asinus. Sel epitel
asinus memproduksi air susu dengan komposisi dari unsur protein yang disekresi
apparatus golgi bersama faktor imun IgA dan IgG, unsur lipid dalam bentuk droplet
yang diliputi sitoplasma sel. Dalam perkembangannya, kelenjar payudara dipengaruhi
oleh hormon dari berbagai kelenjar endokrin seperti hipofisis anterior, adrenal, dan
ovarium. Kelenjar hipofisis anterior memiliki pengaruh terhadap hormonal siklik
follicle stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH). Sedangkan ovarium
menghasilkan estrogen dan progesteron yang merupakan hormon siklus haid.
Pengaruh hormon siklus haid yang paling sering menimbulkan dampak yang nyata
adalah payudara terasa tegang, membesar atau kadang disertai rasa nyeri.

Sedangkan pada masa pramenopause dan perimenopause sistem keseimbangan

hormonal siklus haid terganggu sehingga beresiko terhadap perkembangan dan
involusi siklik fisiologis, seperti jaringan parenkim atrofi diganti jaringan stroma
11
 payudara, dapat timbul fenomena kista kecil dalam susunan lobular atau cystic change
yang merupakan proses aging.2

Pada dasarnya kelainan patologi payudara dapat digolongkan menjadi empat

golongan besar yaitu kelainan kongenital, infeksi, kelainan akibat ketidakseimbangan
hormonal, dan neoplasma.2

2.4. Definisi

Kanker payudara merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal
dari epitel duktus maupun lobusnya.3 Kanker payudara atau ca mammae (carcinoma
mammae) adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan
penunjang payudara, termasuk kulit payudara. Ca mammae adalah tumor ganas yang
tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu,
saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara. Ca mammae terjadi
karena pembelahan sel-sel tubuh tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat
dikendalikan dan tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker).

2.5. Etiologi2

Etiologi kanker payudara sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Namun
penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang sangat saling mempengaruhi satu sama
lain, antara lain:

 Usia >30 tahun

 Melahirkan anak pertama pada usia 35 tahun
 Tidak kawin
 Usia haid pertama < 12 tahun
 Usia menopause > 55 tahun
 Pernah mengalami infeksi, trauma, dan operasi tumor jinak payudara
 Terapi hormonal lama.
 Mempunyai kanker payudara kontralateral
 Pernah menjalani operasi ginekologis misalnya tumor ovarium
 Pernah mengalami radiasi di daerah dada
 Ada riwayat keluarga dengan kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu,
dan saudara perempuan adik/kakak.
 Kontrasepsi oral pada pasien tumor payudara jinak seperti kelainan fibrokistik yang
ganas.

12
2.6. Patofisiologi

Kanker payudara dihubungkan dengan terjadinya hiperplasia sel-sel atipik, kemudian

terjadi karsinoma intraepithelial (karsinoma in situ), setelah terjadi karsinoma insitu akan
terjadi multiplikasi sel-sel dengan cepat. Selanjutnya sel-sel tersebut akan menginvasi
stroma jaringan ikat disekitarnya pada payudara. Membutuhkan waktu kurang lebih sekitar 7
tahun pada karsinoma untuk tumbuh dari sebuah sel tunggal sampai menjadi massa yang
cukup besar untuk dapat teraba (diameter sekitar 1 cm). Pada ukuran itu sekitar ¼ kasus
sudah disertai dengan kejadian metastase.

2.7. Prosedur Diagnostik2

A. Anamnesis

a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya.

- Benjolan
- Kecepatan tumbuh
- Rasa sakit
- Nipple discharge
- Nipple retraksi dan sejak kapan
- Krusta pada areola
- Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange
- Ulserasi, venektasi
- Perubahan warna kulit
- Benjolan di ketiak
- Edema lengan

b. Keluhan ditempat lain yang berhubungan dengan metastase, adalah:

- Nyeri tulang (vertebrae)
- Rasa penuh di ulu hati
- Batuk
- Sesak
- Nyeri kepala hebat, dll

c. Faktor resiko
- Usia penderita
- Usia melahirkan anak pertama
- Punya anak atau tidak
- Riwayat menyusukan
- Riwayat menstruasi

13
 - Menstruasi pertama usia berapa
- Keteraturan siklus menstruasi
- Usia menopause
- Riwayat pemakaian obat hormonal
- Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain
- Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologi
- Riwayat radiasi dinding dada.
-

B. Pemeriksaan Fisik

 Status generalis

Status skala Karnoffsky

Skala Penilaian
0% Meninggal
10% Sekarat, proses fatal berlangsung cepat
20% Sangat sakit, wajib rawat inap, wajib mendapat terapi suportif
30% Hendaya berat, memerlukan layanan rawat inap, walaupun tidak akan
meninggal dalam waktu dekat
40% Hendaya, memerlukan bantuan serta asuhan medis
50% Cukup memerlukan bantuan serta asuhan medis
60% Sesekali memerlukan bantuan namun mampu memenuhi sebagian besar
kebutuhan pribadi
70% Mampu merawat diri sendiri, tidak mampu menjalankan aktivitas normal
80% Mampu melakukan aktivitas normal, namun ada beberapa gejala penyakit
90% Mampu melakukan aktivitas normal, dengan sedikit tanda dan gejala
penyakit
100% Normal, tidak ada keluhan

 Status lokalis
1. Payudara kanan dan kiri harus diperiksa
2. Massa tumor
- Lokasi
- Ukuran
- Konsistensi
- Permukaan
- Bentuk dan batas tumor
- Jumlah tumor
- Terfiksasi atau tidak ke jaringan mammae sekitar, kulit, m.pectoralis dan dinding
dada

14
 3. Perubahan kulit:
- Kemerahan, dimpling, edema, nodul, satelit
- Peau d’orange, ulserasi
4. Nipple
- Tertarik
- Erosi
- Krusta
- Discharge
5. Status kelenjar getah bening
- KGB aksila: jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan
sekitar.
- KGB infra klavikula: jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau
jaringan sekitar.
- KGB supra klavikula: jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau
jaringan sekitar.

6. Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis

- Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)

C. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Radiodiagnostik/imaging
 Diharuskan (recommended)
- USG payudara dan mammografi untuk tumor ≤3 cm
- Foto thoraks
- USG abdomen

 Optional (atas indikasi)

- Bone scanning dan atau bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat
mencurigai pada lesi >5 cm).

 Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) – Sitologi

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologi curiga ganas.

 Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard diagnostic)

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku atau parafin. Bahan
pemeriksaan histopatologi diambil melalui:
 Core biopsy
 Biopsi eksisional untuk tumor ukuran <3 cm
 Biopsi insisional untuk tumor

15
 - Operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif
- Inoperable
 Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB.
 Pemeriksaan imunohistokimia
Pemeriksaan imunohistokimia adalah metode pemeriksaan menggunakan antibodi
sebagai probe untuk mendeteksi antigen dalam potongan jaringan (tissue sections)
ataupun bentuk preparasi sel lainnya. Imunohistokimia merupakan standar dalam
menentukan subtype kanker payudara. Pemeriksaan imunohistokimia yang standar
dikerjakan adalah
 Reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen (ER) dan resepter progesterone
 HER-2 neu
 Ki-67

 Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan
perkiraan metastasis.

D. Screening
Metode
 SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
 Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah hari
pertama haid.
 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik oleh dokter secara lege artis
 Mammografi
 Pada wanita di atas 35 -50 tahun: setiap 2 tahun
 Pada wanita di atas 50 tahun: setiap 1 tahun
 USG

2.8. Klasifikasi dan Stadium2

 Klasifikasi histologik WHO/Japanese Breast Cancer Society
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologik berdasarkan:
 WHO Histological Classification of Breasts Tumors
 Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological classification of breast
tumor

Malignant (carcinoma)

1. Non-invasive carcinoma
a). Non-invasive ductal carcinoma

16
 b).Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma
a). Invasive ductal carcinoma
a1. Papilloular carcinoma
a2. Solid-tubular carcinoma
a3. Schirrhous carcinoma

b). Special types

b1. Mucinous carcinoma
b2. Medullary carcinoma
b3. Invasive lobular carcinoma
b4. Adenoid cystic carcinoma
b5. Squamous cell carcinoma
b6. Spindle cell carcinoma
b7. Apocrine carcinoma
b8. Carcinoma with cartilaginous and orosseous metaplasia
b9. Tubular carcinoma
b10. Secretory carcinoma
b11. Others

c). Paget’s disease

 Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2002

Standar kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari UICC/AJC
tahun 2002 adalah sebagai berikut:

T = Ukuran tumor primer

Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dan cm, nilai
paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
 Tx : tumor primer tidak dapat dinilai
 T0 : tidak terdapat tumor primer
 Tis : Karsinoma in situ
 Tis (DCIS) : ductal carcinoma in situ
 Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ
 Tis (Paget’s) : Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor.

Catatan: Penyakit Paget dengan adanya tumor di kelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya.

 T1 : tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang

 T1mic : adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.

17
  T1a : tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm.
 T1b : tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.
 T1c : tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.
 T2 : tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm.
 T3 : tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.
 T4 : ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau
kulit.
 T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis.
 T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang
terbatas pada 1 payudara.
 T4c : Mencakup kedua hal diatas.
 T4d : Mastitis karsinomatosa.

N = Kelenjar getah bening regional.

Klinis:

 Nx : KGB regional tidak bias dinilai

 N0 : Tidak terdapat metastasis KGB
 N1 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobile
 N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya
pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral tanpa adanya metastasis ke KGB
aksila.
 N2a : Metastasis pada aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur
lain.
 N2b : Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilalateral dan tidak terdapat
metastasis pada KGB aksila.
 N3 : Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis
KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB mamaria internal
ipsilateral klinis dan metastasis pada KGB aksila; atau metastasis pada KGB
supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada KGB
supraklavikula ipsilateral dengan atau metastasi pada KGB aksila /mamaria
interna.
 N3a : Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral.
 N3b : Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila.
 N3c : Metastasis ke KGB supraklavikula.

M = Metastasis jauh

 Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai.

 M0 : Tidak terdapat metastasis jauh.
 M1 : Terdapat metastasis jauh.

18
Grup stadium :

 Stadium 0 : Tis N0 M0
 Stadium 1 : T1* N0 M0
 Stadium II A : T0 N1 M0
T1* N1 M0
T2 N0 M0
 Stadium II B : T2 N1 M0
T3 N0 M0
 Stadium III A : T0 N2 M0
T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
 Stadium III B: T4 N0 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
 Stadium III C: Any T N3 M0
 Stadium IV: Any T Any N M1

Catatan: T1: termasuk T1 mic

2.9.Prosedur Terapi
 Pembedahan
Jenis pembedahan pada kanker payudara:

Mastektomi
 Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)
MRM adalah tindakan pengangkatan tumor payudara dan seluruh payudara
termasuk kompleks puting-areola, disertai diseksi kelenjar getah bening aksilaris level I
sampai II secara en bloc. Indikasi: Kanker payudara stadium I, II, IIIA dan IIIB. Bila
diperlukan pada stadium IIIb, dapat dilakukan setelah terapi neoajuvan untuk pengecilan
tumor.
 Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical Mastectomy)
Mastektomi radikal adalah tindakan pengangkatan payudara, kompleks puting-
areola, otot pektoralis mayor dan minor, serta kelenjar getah bening aksilaris level I, II,
III secara en bloc. Jenis tindakan ini merupakan tindakan operasi yang pertama kali

19
 dikenal oleh Halsted untuk kanker payudara, namun dengan makin meningkatnya
pengetahuan biologis dan makin kecilnya tumor yang ditemukan maka makin
berkembang operasi operasi yang lebih minimal.
Indikasi:
- Kanker payudara stadium IIIb yang masih operable
- Tumor dengan infiltrasi ke muskulus pectoralis major
 Mastektomi dengan teknik onkoplasti
Rekonstruksi bedah dapat dipertimbangkan pada institusi yang mampu ataupun
ahli bedah yang kompeten dalam hal rekonstruksi payudara tanpa meninggalkan prinsip
bedah onkologi. Rekonstruksi dapat dilakukan dengan menggunakan jaringan autolog
seperti latissimus dorsi (LD) flap atau transverse rectus abdominis myocutaneous
(TRAM) flap; atau dengan prosthesis seperti silikon. Rekonstruksi dapat dikerjakan satu
tahap ataupun dua tahap, misal dengan menggunakan tissue expander sebelumnya.

 Mastektomi Simpel
Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks
puting- areolar,tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila.
Indikasi:
- Tumor phyllodes besar
- Keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan paliatif menghilangkan tumor.
- Penyakit Paget tanpa massa tumor
- DCIS

 Mastektomi Subkutan (Nipple-skin-sparing mastectomy)

Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara, dengan
preservasi kulit dan kompleks puting-areola, dengan atau tanpa diseksi kelenjar getah
bening aksila.
Indikasi:
- Mastektomi profilaktik
- Prosedur onkoplasti

 Breast Conserving Therapy (BCT)

Pengertian BCT secara klasik meliputi : BCS (Breast Conserving Surgery), dan
Radioterapi (whole breast dan tumor sit). BCS adalah pembedahan atas tumor payudara
dengan mempertahankan bentuk (cosmetic) payudara, dibarengi atau tanpa dibarengi
dengan rekonstruksi. Tindakan yang dilakukan adalah lumpektomi atau kuadrantektomi
disertai diseksi kelenjar getah bening aksila level 1 dan level 2.
Tujuan utama dari BCT adalah eradikasi tumor secara onkologis dengan
mempertahankan bentuk payudara dan fungsi sensasi. BCT merupakan salah satu pilihan
terapi lokal kanker payudara stadium awal. Beberapa penelitian RCT menunjukkan DFS

20
 dan OS yang sama antara BCT dan mastektomi. Namun pada follow up 20 tahun
rekurensi lokal pada BCT lebih tinggi dibandingkan mastektomi tanpa ada perbedaan
dalam OS. Sehingga pilihan BCT harus didiskusikan terutama pada pasien kanker
payudara usia muda. Secara umum, BCT merupakan pilihan pembedahan yang aman
pada pasien kanker payudara stadium awal dengan syarat tertentu. Tambahan radioterapi
pada BCS dikatakan memberikan hasil yang lebih baik
Indikasi :
- Kanker payudara stadium I dan II.
- Kanker payudara stadium III dengan respon parsial setelah terapi neoajuvan.

Kontra indikasi :
- Kanker payudara yang multisentris, terutama multisentris yang lebih dari 1 kwadran
dari payudara.
- Kanker payudara dengan kehamilan
- Penyakit vaskuler dan kolagen (relatif)
- Tumor di kuadran sentral (relatif)

 Terapi Sistemik

Kemoterapi

- Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau berupa gabungan
beberapa kombinasi obat kemoterapi
- Kemoterapi diberikan secara bertahap, biasanya sebanyak 6 – 8 siklus agar
mendapatkan efek yang diharapkan dengan efek samping yang masih dapat
diterima.
- Hasil pemeriksaan imunohistokimia memberikan beberapa pertimbangan
penentuan regimen kemoterapi yang akan diberikan.
- Beberapa kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar lini pertama (first
line) adalah :
 CMF
 Cyclophospamide100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral)(dapat diganti injeksi
cyclophosphamide 500 mg/m2, hari 1 & 8
 Methotrexate 50 mg / m2 IV, hari 1 & 8
 5 Fluoro-uracil 500 mg/m2 IV,hari 1 & 8
Interval 3-4 minggu, 6 siklus
 CAF
 Cyclophospamide 500 mg/m2, hari
 Doxorubin 50 mg/m2, hari 1
 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1

21
 Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus

 CEF
 Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
 Epirubicin 70 mg/m2, hari 1
 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus

Regimen Kemoterapi

o AC

Adriamicin 80 mg/m2,hari 1

Cyclophospamide 600 mg/m2,hari 1 Interval 3-4 minggu, 4 siklus

o TA (Kombinasi Taxane – Doxorubicin)

Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1

Doxorubin 90 mg/m2, hari 1

atau

Docetaxel 90 mg/m2, hari 1

Doxorubin 90 mg/m2, hari 1

Interval 3 minggu / 21 hari, 4 siklus

o ACT

TC

Cisplatin 75 mg/m2 IV,

Docetaxel 90 mg/m2, hari 1 Interval 3 minggu / hari 121 hari, 6 siklus

Terapi Hormonal

 Pemeriksaan imunohistokimia memegang peranan penting dalam menentukan pilihan

kemo atau hormonal sehingga diperlukan validasi pemeriksaan tersebut dengan baik.

22
  Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus dengan hormonal positif.
 Terapi hormonal bisa diberikan pada stadium I sampai IV
 Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) pilihan terapi ajuvan utamanya
adalah hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi tidak lebih baik dari hormonal terapi.
 Pilihan terapi tamoxifen sebaiknya didahulukan dibandingkan pemberian aromatase
inhibitor apalagi pada pasien yang sudah menopause dan Her2-.
 Lama pemberian ajuvan hormonal selama 5-10 tahun.

Radioterapi

Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam tatalaksana kanker payudara.
Radioterapi dalam tatalaksana kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi kuratif adjuvant
dan paliatif.

 Radioterapi Kuratif Adjuvant

Radioterapi pasca BCS (radioterapi seluruh payudara)
Indikasi/tujuan :
Radioterapi seluruh payudara pada pasca BCS diberikan pada semua kasus kanker
payudara (ESMO Level 1, grade A). Hal ini disebabkan radioterapi pada BCS meningkatkan
kontrol lokal dan mengurangi angka kematian karena kanker payudara dan memiliki
kesintasan yang sama dengan pasien kanker payudara stadium dini yang ditatalaksana dengan
MRM.

 Tatalaksana Menurut Stadium

1. Kanker payudara stadium 0 (TIS / T0, N0M0)
Terapi definitif pada T0 bergantung pada pemeriksaan histopatologi. Lokasi didasarkan
pada hasil pemeriksaan radiologik.
2. Kanker payudara stadium dini /operabel (stadium I dan II)
 Dilakukan tindakan operasi :
Breast Conserving Therapy (BCT) (harus memenuhi persyaratan tertentu)
 Terapi adjuvan operasi:
Kemoterapi adjuvant bila :
- Grade III
- TNBC
- Ki 67 bertambah kuat
- Usia muda

23
 - Emboli lymphatic dan vascular
- KGB > 3
 Radiasi bila :
- Setelah tindakan operasi terbatas (BCT)
- Tepi sayatan dekat / tidak bebas tumor
- Tumor sentral / medial
- KGB(+) >3 atau dengan ekstensi ekstrakapsuler

Indikasi BCT :

 Tumor tidak lebih dari 3 cm

 Atas permintaan pasien
 Memenuhi persyaratan sebagai berikut :
- Tidak multipel dan/atau mikrokalsifikasi luas dan/atau terletak sentral
- Ukuran T dan payudara seimbang untuk tindakan kosmetik
- Bukan ductal carcinoma in situ (DCIS) atau lobular carcinoma in situ (LCIS)
 Belum pernah diradiasi dibagian dada
 Tidak ada Systemic Lupus Erythematosus (SLE) atau skleroderma
 Memiliki alat radiasi yang adekuat

3. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)

 Operabel (III A)
- Mastektomi simpel + radiasi dengan kemoterapi adjuvant dengan/tanpa
hormonal, dengan/tanpa terapi target Mastektomi radikal modifikasi + radiasi
dengan kemoterapi adjuvant, dengan/tanpa hormonal, dengan/ tanpa terapi
target.
- Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atau tanpa BCT atau mastektomi
simple, dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target

 Inoperabel (III B)
- Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi + hormonal terapi
- Kemoterapi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi + kemoterapi + radiasi + terapi
hormonal + dengan/tanpa terapi target.
- Kemoradiasi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi dengan/ tanpa radiasi adjuvan
dengan/ kemoterapi + dengan/ tanpa terapi target
Radiasi eksterna pasca mastektomi diberikan dengan dosis awal 50 Gy.Kemudian diberi
booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy.

4. Kanker payudara stadium lanjut

24
 Prinsip :
 Sifat terapi paliatif
 Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan terapi hormonal)
 Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabiladiperlukan
 Hospice home care

2.10. Rehabilitasi dan Follow Up

 Rehabilitasi:
- Pra operatif:
Latihan pernafasan
Latihan batuk efektif

- Pasca operatif :
Hari 1-2
- Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan daerah yang dioperasi
untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh.
- Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometrik
- Latihan relaksasi otot leher dan thoraks
- Aktif imobilisasi
Hari 3-5
- Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi
- Latihan relaksasi
- Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani

Hari 6 dan seterusnya

- Bebas gerakan
- Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk
mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema.
2.11. Prognosis

Prognosis tergantung dari jumlah keterlibatan KGB axilla, sebagai berikut:

- Dengan O positif Tingkat kecepatan recurrence pada 5 tahun – sekitar 20% tingkat
lamanya survival pada 10 years – 65-80%.
- Dengan 1-3 positif nodes tingkat kecepatan recurrence pada 5 tahun – sekitar 30-
40%. Tingkat lamanya survival pada 10 tahun – 35-65%.
- Dengan 4 positif node tingkat kecepatan recurrence pada 5 tahun – sekitar 54-82%
tingkat lamanya survival pada 10 tahun – 13-24%.

25
 Apalagi, ukuran tumor sangat dihubungkan dengan keterlibatan limph node dan
hasil klinis. Ukuran tumor dan persentase keterlibatan node axillary adalah sebagai
berikut:

- Tumor lebih kecil dari 0,5cm –kira-kira 20%

- Tumor 0,5-0,9 cm – kira-kira 20%
- Tumor 2-2.9 cm – 45%
- Tumor 3-3.9 cm – 52%
- Tumor 4-4,9% - 60 %
- Tumor lebih besar dari 5cm – 70 %.
- Tingkat lamanya survive 5 tahun berdasarkan ukuran tumor dan status limph node
axilla adakah sebagai berikut:
 Tumor lebih kecil dari 2 cm. Negatif nodes 96% satu sampai tiga positif
nodes – 87% empat atau lebih positif nodes 66%.
 Tumor 2-5 cm. negatif nodes 89%. Satu sampai 3 positif nodes 79%. Empat
atau lebih positif nodes – 58%.
 Tumor lebih besar dari 5 cm. negatif nodes – 82%. 1 sampai 3 positif nodes
– 73%. Empat atau lebih positif nodes – 45%.

26
 BAB III
PEMBAHASAN

Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Pasien ini didiagnosis Karsinoma Payudara Kanan.
Pada anamnesis didapati pasien berusia 47 tahun dengan keluhan terdapat bengkak dan
luka di payudara kanan sejak ± 3 bulan SMRS. Awalnya terdapat benjolan di payudara kanan
dan dirasakan semakin membesar dan kemudian pecah dan menjadi luka, keluar cairan bening
disertai rasa nyeri. Selain keluhan diatas pasien juga mengaku kadang sesak, batuk berlendir
hilang timbul, terdapat bengkak pada lengan atas dan bawah kanan, dan mengalami penurunan
berat badan. Nyeri kepala tidak ada, perdarahan aktif tidak ada, demam tidak ada, mual muntah
tidak ada. Pasien mengalami penurunan aktivitas karena pasien hanya dapat berbaring di tempat
tidur. Hingga saat ini pasien belum memiliki keturunan.
Menurut kepustakaan, karsinoma payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam
jaringan payudara, dapat mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak
maupun jaringan ikat pada payudara. Karsinoma payudara terjadi karena pembelahan sel-sel
tubuh tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat dikendalikan dan tumbuh menjadi
benjolan tumor (kanker). Keluhan yang dapat terjadi yaitu terdapat benjolan yan tumbuh dengan
cepat, krusta pada areola, ulserasi, benjolan di ketiak, edema lengan, batuk dan sesak. Selain itu,
faktor resiko yang didapat pada pasien yaitu usia penderita, riwayat siklus menstruasi, dan pasien
belum memiliki keturunan, dan pasien memiliki riwayat mengonsumsi alkohol sejak usia muda
(20 tahun).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status lokalis regio mammae dextra, yaitu pada
inspeksi, tampak massa berukuran 15cm x 13 cm x 10 cm, permukaan berbenjol-benjol, terdapat
ulku, pus, krusta, batas tidak tegas dan berwarna lebih kemerahan dari daerah kulit lainnya. Pada
palpasi, didapatkan konsistensi padat keras, permukaan berbenjol-benjol, perdarahan ada bila
disentuh, dan nyeri. Menurut kepustakaan, pada pemeriksaan fisik sesuai dengan diagnosis ca
mammae yaitu didapatkan massa padat pada payudara kanan yang tumbuh dengan cepat,
konsistensi keras, permukaan dan batas irregular, Payudara kanan dan kiri harus diperiksa,
terdapat krusta, ulserasi.

27
 Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk lebih menunjang diagnosis, yaitu
dilakukan pemeriksaan laboratorium, foto thoraks, USG abdomen, dan hasil PA dengan
kesimpulan invasive ductal carcinoma mammae, high grade, sehingga pada kasus ini
didiagnosis sebagai karsinoma payudara kanan.
Pengobatan yang diberikan pada kasus karsinoma payudara adalah pembedahan, namun
untuk kasus kanker payudara yang lanjut baik local lanjut maupun lanjut dengan metastase
mudah dikenali secara klinis yaitu dengan ditemukannya tanda lanjut kriteria in opreabelitas
Haagensen. Tanda lanjut kriteria in opreabelitas Haagensen,sbb :
1. Terdapat odema luas pada kulit payudara (melebihi luas 1/3 luas kulit payudara)
2. adanya nodul+ satelit pada kulit payudara
3. kanker payudara jenis mastitis karsinoma losa
4. terdapat nodul para sternal
5. terdapat nodul supra sternal
6. adanya odema lengan
7. adanya metastase jauh
8. terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced
- ulcerasi kulit - odema kulit
- tumor terfixir pada dinding torak
- kgb axilla dengan diameter > 2.5 cm
- kgb axilla melekat satu sama lain

Oleh sebab itu, pada kasus ini hanya dapat diberikan terapi paliatif berupa adalah
pemberian cairan intra vena, analgetik, serta sitostatika. Tujuan pemberian cairan yaitu
memenuhi kebutuhan cairan pasien, sebagai port d’ entrée obat-obatan yang memerlukan kerja
cepat dan untuk menghindari “first pass metabolism”.
Pemberian analgetik digunakan untuk mengatasi nyeri sedang hingga berat, dan
Pemberian sitostatika untuk membunuh dan memperlambat pertumbuhan sel kanker.

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-kanker.pdf
2. http:///InfoDatin%20Bulan%20Peduli%20Kanker%20Payudara_2016.pdf
3. Hartono R. 2013. Deteksi Dini Kanker Payudara Dan Kanker Leher Rahim. Makalah
pada Seminar Deteksi Dini Kanker Payudara Dan Kanker Leher Rahim Di Surakarta. 24
Desember 2013. Semarang: Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.
4. DINKES. 2013. Profil Kesehatan Kabupaten Sukoharjo Tahun 2012. Sukoharjo: Dinas
Kesehatan Kabupaten Sukoharjo.
5. Rasjidi I. 2009. Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker Pada Wanita. Jakarta: CV Sangung
Seto.
6. World Health Organization. 2013. Breast Cancer Estimated Incidence, Mortality and
Prevalence Worldwide in 2012. GLOBACAN 2012 (IARC).
7. Kemenkes RI. 2010. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
796/MENKES/SK/VII/2010 Tentang Pengendalian Kanker Payudara dan Kanker Leher
Rahim. Jakarta: Kemenkes RI.
8. Kemenkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Kemenkes RI

29