LAMPIRAN :

KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : /RS.LGM/2018

TENTANG
STANDAR BIAYA PERJALANAN TUGAS BAGI DIREKTUR, PEJABAT, KARYAWAN DAN RUJUKAN AMBULANCE
PADA RS LANGIT GOLDEN MEDIKA SAROLANGUN

I. STANDAR UANG HARIAN PERJALANAN TUGAS ANTAR PROVINSI DALAM WILAYAH REPUBLIK INDONESIA

UANG HARIAN
NO GOLONGAN UANG HARIAN UANG DIKLAT Lubuk Linggau
Golongan Khusus
1 Rp 750,000 Rp 120,000 Rp 400,000
Komisaris dan Direktur PT
Golongan A
2 Rp 600,000 Rp 120,000 Rp 350,000
Direktur RS dan Dewan Pengawas RS
Golongan B
3 Rp 550,000 Rp 110,000 Rp 250,000
Pejabat RS, Satuan Pengawas Internal (SPI) dan Dokter
Golongan C
4 Rp 450,000 Rp 100,000 Rp 200,000
Karyawan Rumah Sakit

* Perjalanan tugas ke Lubuk Linggau diberlakukan pengecualian uang harian dengan besaran tertera di tabel diatas

II. STANDAR UANG HARIAN PERJALANAN TUGAS ANTAR KABUPATEN/KOTA DALAM PROVINSI JAMBI

UANG HARIAN

NO GOLONGAN Jambi, Tanjabar,

Merangin Ma. Bungo Ma. Bulian Tanjabtim,
Kerinci
Golongan Khusus
1 Rp 350,000 Rp 400,000 Rp 450,000 Rp 500,000
Komisaris dan Direktur PT
Golongan A
2 Rp 300,000 Rp 350,000 Rp 400,000 Rp 450,000
Direktur RS dan Dewan Pengawas RS
Golongan B
3 Rp 200,000 Rp 250,000 Rp 300,000 Rp 350,000
Pejabat RS, SPI dan Dokter
Golongan C
4 Rp 150,000 Rp 200,000 Rp 250,000 Rp 300,000
Karyawan Rumah Sakit

III. STANDAR UANG HARIAN PERJALANAN TUGAS DALAM KABUPATEN SAROLANGUN

BERAT SEDANG LANCAR

NO GOLONGAN
UANG HARIAN UANG HARIAN UANG HARIAN
Golongan Khusus
1 Rp 120,000 Rp 100,000 Rp 80,000
Komisaris dan Direktur PT
Golongan A
2 Rp 110,000 Rp 85,000 Rp 70,000
Direktur RS dan Dewan Pengawas RS
Golongan B
3 Rp 90,000 Rp 75,000 Rp 60,000
Pejabat RS, Satuan Pengawas Internal (SPI) dan Dokter
Golongan C
4 Rp 75,000 Rp 65,000 Rp 50,000
Karyawan Rumah Sakit

(Perhitungan Jarak Tempuh Lebih dari 15 KM dari RS Langit Golden Medika)

* Untuk kegiatan tertentu dapat diberlakukan pengecualian (khusus) untuk perhitungan jarak tempuh dan diberikan uang harian
dalam daerah Kabupaten Sarolangun atas pengajuan Direktur RS Langit Golden Medika dan persetujuan Direktur
PT Langit Golden Medika

Sarolangun, 2018
Direktur
RS Langit Golden Medika
Sarolangun

dr. MAHYUDDIN HASAN SIREGAR

IV. SATUAN BIAYA PENGINAPAN PERJALANAN TUGAS ANTAR PROVINSI DALAM WILAYAH REPUBLIK INDONESIA

GOLONGAN
GOLONGAN A GOLONGAN B GOLONGAN C
KHUSUS
NO PROVINSI Direktur RS dan
Komisaris dan Pejabat RS, SPI
Dewan Karyawan RS
Direktur PT dan Dokter
Pengawas
1 ACEH Rp 950,000 Rp 750,000 Rp 500,000 Rp 400,000

2 SUMATERA UTARA Rp 950,000 Rp 750,000 Rp 500,000 Rp 400,000

3 RIAU Rp 1,000,000 Rp 800,000 Rp 550,000 Rp 450,000

4 KEPULAUAN RIAU Rp 1,000,000 Rp 800,000 Rp 550,000 Rp 450,000

5 JAMBI Rp 850,000 Rp 650,000 Rp 500,000 Rp 375,000

6 SUMATERA BARAT Rp 1,100,000 Rp 950,000 Rp 750,000 Rp 500,000

7 SUMATERA SELATAN Rp 1,000,000 Rp 850,000 Rp 700,000 Rp 500,000

8 LAMPUNG Rp 875,000 Rp 750,000 Rp 500,000 Rp 400,000

9 BENGKULU Rp 900,000 Rp 775,000 Rp 550,000 Rp 400,000

10 BANGKA BELITUNG Rp 950,000 Rp 750,000 Rp 600,000 Rp 500,000

11 BANTEN Rp 1,000,000 Rp 850,000 Rp 600,000 Rp 550,000

12 JAWA BARAT Rp 850,000 Rp 750,000 Rp 500,000 Rp 400,000

13 DKI JAKARTA Rp 950,000 Rp 750,000 Rp 550,000 Rp 400,000

14 JAWA TENGAH Rp 850,000 Rp 650,000 Rp 500,000 Rp 400,000

15 DI YOGYAKARTA Rp 900,000 Rp 700,000 Rp 550,000 Rp 450,000

16 JAWA TIMUR Rp 900,000 Rp 700,000 Rp 550,000 Rp 450,000

17 BALI Rp 1,000,000 Rp 900,000 Rp 700,000 Rp 500,000

18 NUSA TENGGARA BARAT Rp 1,000,000 Rp 800,000 Rp 650,000 Rp 450,000

19 NUSA TENGGARA TIMUR Rp 950,000 Rp 750,000 Rp 550,000 Rp 400,000

20 KALIMANTAN BARAT Rp 1,000,000 Rp 800,000 Rp 650,000 Rp 450,000

21 KALIMANTAN TENGAH Rp 950,000 Rp 750,000 Rp 550,000 Rp 400,000

22 KALIMANTAN SELATAN Rp 900,000 Rp 750,000 Rp 550,000 Rp 400,000

23 KALIMANTAN TIMUR Rp 1,000,000 Rp 850,000 Rp 650,000 Rp 450,000

24 KALIMANTAN UTARA Rp 900,000 Rp 750,000 Rp 500,000 Rp 375,000

25 SULAWESI UTARA Rp 900,000 Rp 750,000 Rp 500,000 Rp 375,000

26 GORONTALO Rp 900,000 Rp 700,000 Rp 500,000 Rp 400,000

27 SULAWESI BARAT Rp 900,000 Rp 700,000 Rp 500,000 Rp 375,000

28 SULAWESI SELATAN Rp 900,000 Rp 700,000 Rp 500,000 Rp 375,000

29 SULAWESI TENGAH Rp 900,000 Rp 700,000 Rp 500,000 Rp 375,000

30 SULAWESI TENGGARA Rp 900,000 Rp 750,000 Rp 550,000 Rp 400,000

31 MALUKU Rp 900,000 Rp 750,000 Rp 550,000 Rp 375,000

32 MALUKU UTARA Rp 900,000 Rp 750,000 Rp 550,000 Rp 400,000

33 PAPUA Rp 950,000 Rp 750,000 Rp 550,000 Rp 375,000

34 PAPUA BARAT Rp 950,000 Rp 750,000 Rp 550,000 Rp 375,000

Sarolangun, 2018
Direktur
RS Langit Golden Medika
Sarolangun

dr. MAHYUDDIN HASAN SIREGAR

an uang harian
V. SATUAN BIAYA PERJALANAN TUGAS RUJUKAN AMBULANCE

1 PELAYANAN AMBULANCE (PASIEN/JENAZAH)

- Dalam Kota Sarolangun (0 s.d 10 KM) Rp 100,000
- Dalam Kota Sarolangun (Lebih dari 10 KM) per KM Rp 10,000

- Luar Kota Sarolangun (0 s.d 500 KM) Per KM Rp 7,000

- Luar Kota Sarolangun (Lebih dari 500 KM) per KM Rp 7,500

PENETAPAN BIAYA TUJUKAN AMBULANCE BERDASARKAN TEMPAT TUJUAN

PROVINSI / KOTA JARAK BIAYA BBM UANG SAKU / LUMPSUM

NO
TEMPAT TUJUAN TEMPUH (KM) AMBULANCE (Perkiraan) SOPIR 1 SOPIR 2 PERAWAT
1 RSUD Raden Mattaher 190 Rp 1,330,000 Rp 300,000 Rp 150,000 - Rp 150,000

2 RS Siloam Jambi 199 Rp 1,393,000 Rp 300,000 Rp 150,000 - Rp 150,000

3 RS DKT Jambi 195 Rp 1,365,000 Rp 300,000 Rp 150,000 - Rp 150,000

4 RS Theresia Jambi 193 Rp 1,351,000 Rp 300,000 Rp 150,000 - Rp 150,000

5 RSUD HAMBA Bulian 140 Rp 980,000 Rp 200,000 Rp 100,000 - Rp 100,000

6 RSUD Abunjani Bangko 86 Rp 602,000 Rp 150,000 Rp 75,000 - Rp 75,000

7 RSUD Hanafi Bungo 170 Rp 1,190,000 Rp 200,000 Rp 100,000 - Rp 100,000

8 RSUD A. Thalib Kerinci 250 Rp 1,750,000 Rp 375,000 Rp 300,000 - Rp 300,000

RSU dr. Sobirin Lubuk
9 132 Rp 924,000 Rp 200,000 Rp 100,000 - Rp 100,000
Linggau
RSU M. Hoesein
10 530 Rp 3,975,000 Rp 800,000 Rp 550,000 Rp 550,000 Rp 550,000
Palembang
11 RSU M. Jamil Padang 451 Rp 3,750,000 Rp 750,000 Rp 500,000 Rp 500,000 Rp 500,000

12 RS Stroke Bukit Tinggi 466 Rp 3,950,000 Rp 750,000 Rp 500,000 Rp 500,000 Rp 500,000

13 Kota Medan 1172 Rp 8,790,000 Rp 1,800,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000

14 Tapanuli Selatan 850 Rp 6,375,000 Rp 1,400,000 Rp 900,000 Rp 900,000 Rp 900,000

15 Bandar Lampung 850 Rp 6,375,000 Rp 1,400,000 Rp 750,000 Rp 750,000 Rp 750,000

16 Pekan Baru (Riau) 700 Rp 5,250,000 Rp 1,100,000 Rp 750,000 Rp 750,000 Rp 750,000

17 Bengkulu 300 Rp 2,100,000 Rp 450,000 Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 300,000

18 Dumai 800 Rp 6,000,000 Rp 1,250,000 Rp 850,000 Rp 850,000 Rp 850,000

19 Jakarta 1050 Rp 7,875,000 Rp 1,700,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000

20 Jawa Barat 1150 Rp 8,625,000 Rp 1,900,000 Rp 1,100,000 Rp 1,100,000 Rp 1,100,000

21 Jawa Tengah 1450 Rp 10,875,000 Rp 2,400,000 Rp 1,300,000 Rp 1,300,000 Rp 1,300,000

22 Yogyakarta 1623 Rp 12,172,500 Rp 2,600,000 Rp 1,400,000 Rp 1,400,000 Rp 1,400,000

23 Jawa Timur 1700 Rp 12,750,000 Rp 2,800,000 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000

Batang Asai Sarolangun
24 92 Rp 1,000,000 Rp 200,000 Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 75,000
(Khusus)
RSUD Prof. DR. H.M.
25 Chatib Quzwain 13 Rp 130,000 Rp 50,000 Rp 20,000 - Rp 20,000
Sarolangun

Penjelasan :

* Biaya BBM diberikan dengan harga perkiraan dan akan diperhitungkan ulang secara at cost setelah selesai
melaksanakan tugas Rujukan Ambulance sesuai dengan bukti yang sah dari SPBU

* Biaya Tol / Penyeberangan diberikan dan disesuaikan dengan tempat tujuan dan diperhitungkan ulang setelah
melaksanakan tugas Rujukan Ambulance sesuai dengan bukti yang sah dari SPBU

* Perjalanan mengantar jenazah untuk tempat tujuan luar kota dilaksanakan supir ambulance sebanyak 2 (dua) orang
sebagai pengganti dari perawat pendamping

Sarolangun, 2018
Direktur
RS Langit Golden Medika
Sarolangun

dr. MAHYUDDIN HASAN SIREGAR