25

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama : An. Jacklyn Wijaya Tarawan bin Doni Tarawan
Tanggal lahir : 7 Desember 2018 (3 bulan)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lrg. Saudagar RT 0 RW 0 3-4 Ulu, Seberang Ulu I
Palembang
Agama : Islam
No. Rekam Medik : 57.03.87
Status Pasien : BPJS
Tanggal MRS : Rabu, 20 Maret 2019 pukul 13.51 WIB

3.2. Anamnesis
3.2.1. Keluhan Utama
Benjolan di pusat
3.2.2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang diantar keluarganya ke Poli Bedah RSUD Palembang
Bari dengan keluhan timbul benjolan di pusat sejak ± 2 bulan yang
lalu. Ibu pasien mengatakan benjolan timbul setelah tali pusat
terlepas. Awalnya benjolan tersebut kecil seperti biji jagung, benjolan
terlihat semakin membesar ketika pasien menangis. Selain itu, ibu
pasien juga mengatakan terdapat bintil dibagian tengah pusat
berukuran seperti jarum pentul. Bintil tersebut berwarna merah dan
mengkilap. Keluhan tidak disertai nyeri. Keluhan demam disangkal.
Nafsu makan biasa. BAB dan BAK biasa.

Pasien sudah berobat ke bidan dan tidak diberikan obat apapun dan
dikatakan tidak apa-apa. Karena tidak ada perubahan terhadap
keluhan anaknya orang tua pasien membawa anaknya berobat ke poli
bedah RSUD Palembang Bari.
 26

3.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat darah tinggi disangkal
 Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat asma disangkal

3.2.4. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat darah tinggi disangkal
 Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat asma disangkal

3.3. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
KU : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Pernafasan : 36x/menit
Nadi : 114 x/menit
Suhu : 36,8 0C
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva palpebra pucat -/-, Sklera ikterik -/-,
Isokor, refleks cahaya +/+
THT : Tonsil T1/T1, Faring Hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB tidak ada, JVP 5-2 cmH20
Thorax :
Paru Inspeksi : Statis simetris kanan = kiri
Dinamis simetris kanan = kiri
Retraksi sela iga (-)
Palpasi :Stem fremitus kiri = kanan Pelebaran sela
iga (-) Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+) normal, wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung atas ICS II, batas kanan linea
sternalis dextra ICS IV, batas kiri linea mid
clavicularis sinistra ICS V
Auskultasi: HR= 114x/menit, Bunyi jantung I-II (+)
normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Lihat status lokalis
 27

Punggung : Tidak ada kelainan

Genitalia : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT <3”.

Status Lokalis: Abdomen

Inspeksi : Cembung, tidak ada luka trauma, tidak ada luka bekas
operasi, warna kulit perut normal, terdapat benjolan (+),
Venektasi (-), Spider nevi

Palpasi : lemas, teraba benjolan pada regio umbilikalis yang

berukuran ± 2,5 cm, permukaan rata, konsistensi lunak,
yang teraba kenyal dan halus serta tidak berpindah posisi
walaupun pasien dalam keadaan inspirasi maupun
ekspirasi (immobile). Teraba massa berbentuk bulat,
kenyal, lembab, eritemathous, permukaan licin,
mengkilat, nyeri tekan (-), Defans Muskuler (-)
Hepar-lien tak teraba. Ginjal tidak ada kelainan
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

3.4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Rutin (14 Maret 2019)
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Hemoglobin 10,8 14-16 gr/dl
Eritrosit 3.98 x 106 4.5-5.5 x 106 /uL
Leukosit 11.000 5000 – 10000/ mm3
Trombosit 153.000 150.000 – 400.000/ mm3
Hematokrit 32 40-48%
Waktu Perdarahan 2
Waktu Pembekuan 7 10-15 s
Hitung Jenis
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 1 1-3%
N. Batang 1 2-6%
N. Segmen 24 50-70%
 28

Limfosit 70 20-40%
Monosit 4 2-8%

3.5. Diagnosis Kerja

Umbilical Dysorder

3.6. Diagnosis Banding

Hernia Umbilikalis + Granuloma Umbilikalis
Omfalokel
Paten duktus omfalomesenterikus
Paten duktus urakus

3.7. Tatalaksana
A. Non farmakologis
Fiksasi umbilikus dengan menggunakan uang logam
Edukasi
Rujuk ke dokter spesialis bedah

B. Farmakologis
- IVFD RL gtt X kali/menit
- Cek darah rutin

C. Operatif
Herniotomi

3.8. Prognosis
Quo ad Vitam: Bonam
Quo ad Functionam: Bonam

3.9. Follow Up
 Tanggal 22 Maret 2019
S demam (+)
O KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : N: 110x/m, RR:40x/m, T: 38ºC
Status Lokalis Regio Abdomen :
- Inspeksi :cembung, distensi (-), luka post operasi (+)
tenang, perdarahan aktif (-)
 29

- Palpasi : NT (-), defans muskuler (-), hepar dan lien

tidak teraba
- Perkusi : timpani (+)
- Auskultasi: BU (+) menurun
A Post op herniotomi
P Tirah baring
IVFD RL gtt X kali/menit
Amoxicilin 3 x ¼ cth
Paracetamol drop 3 x 0,7 cc

 Tanggal 23 Maret 2019

S demam (+)
O KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : N:112x/m, RR:38x/m, T: 37,8ºC
Status Lokalis Regio Abdomen :
- Inspeksi :datar, distensi (-), luka post operasi (+) tenang,
perdarahan aktif (-)
- Palpasi : NT (-), defans muskuler (-), hepar dan lien
tidak teraba
- Perkusi : timpani
- Auskultasi: BU (+) normal
A Post op herniotomi
P Tirah baring
Amoxicilin 3 x ¼ cth
Paracetamol drop 3 x 0,7 cc

 Tanggal 25 Maret 2019

S demam (-)
O KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : N:110 x/m, RR:38x/m, T: 36,7ºC
 30

Status Lokalis Regio Abdomen :

- Inspeksi :datar, distensi (-), luka post operasi (+) tenang,
perdarahan aktif (-)
- Palpasi : NT (-), defans muskuler (-), hepar dan lien
tidak teraba
- Perkusi : timpani
- Auskultasi: BU (+) normal
A Post op herniotomi
P Tirah baring
Amoxicilin 3 x ¼ cth
Paracetamol drop 3 x 0,7 cc (k/p)
Boleh pulang