Contoh Surat Pernyataan Eks Tenaga Honorer Kategori II

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

NOMOR :

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa eks Tenaga Honorer Kategori II :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan Jurusan :
Alamat :
Unit Kerja :

1. Bahwa sejak diangkat menjadi Tenaga Honorer Kategori II mulai tanggal …………. sampai
dengan sekarang masih bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.

Soreang, ………………………..2018

Kepala Dinas Kesehatan………………

Materai
Rp. 6.000,-

(NAMA)
(NIP)