LAPORAN KASUS

Nama pasien : Nn. Rita Sofia

Umur : 33 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
No. MR : 01.03.94.55
Alamat : Padang

Seorang pasien umur 33 tahun masuk bangsal ginekologi RSUP DR. M. Djamil Padang
pada tanggal 12 Maret 2019 Pukul 10.00 WIB kiriman poliklinik uroginekologi RSUP DR. M.
Djamil Padang dengan diagnosis Polip periurethra

Riwayat Penyakit Sekarang

- Keluar keluar massa sebesar jari kelingking dari kemaluan sejak + 1 tahun yang lalu.
- Riwayat keluar darah dari kemaluan (-)
- Riwayat keputihan (-)
- Riwayat penurunan berat badan drastis (-)
- Buang air besar dan air kecil tidak ada keluhan
- Pasien belum menikah
- Riwayat Menstruasi : Menarche usia 13 tahun, siklus haid tidak teratur lamanya 5-7 hari
banyaknya 2-3 kali ganti pembalut / hari, nyeri haid (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, hipertensi dan alergi
sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, kejiwaan

Riwayat Pernikahan : (-)

 Riwayat Kehamilan/ Keguguran / Persalinan : (-)

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat pendidikan : SMA

Riwayat pekerjaan : Wiraswasta

Riwayat Kebiasaan : Merokok (-), Alkohol (-), Narkoba (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Status gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 54 Kg
BMI : 22 (Normoweight)
Kepala : Tidak ada Kelainan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O; Kelenjar tiroid tidak membesar
Thorax

- Paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : Bunyi jantung murni, bising (-)

Abdomen : Status ginekologis

Genitalia : Status ginekologis
Ekstremitas : Edema -/-; Refleks Fisiologis +/+; Refleks Patologis -/-

STATUS GINEKOLOGIS

Abdomen

- Inspeksi : tidak tampak membuncit, sikatrik (-)

- Palpasi : Nyeri tekan (-); Nyeri lepas (-); Defans musculare (-);
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia

- Inspeksi : V/U tenang; PPV (-),

tampak massa sebesar jari kelingking berasal dari lateral meatus uretha,
berwarna merah muda, permukaan licin, darah (-), jaringan nekrotik (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hb 13, 2 g/dl 12-16

Leukosit 39 /mm3 5.000-10.000
Trombosit 6.590 /mm3 150.000-400.000
Hematokrit 340.000 /mm3 4,0-4,5
PT 10,5 Detik 9,5-12,7
APTT 32,4 Detik 29,3-39,3
GDS 91 mg/dl 70-126
Ureum darah 26 mg/dl 10,5-50,0
Kreatinin darah 0,5 mg/dl 0,6-1,1
Kalsium 9,6 mg/dl 8,1-10,4
Natrium 143 Mmol/L 135-145
Kalium 4,1 Mmol/L 3,5-5,1
Klorida serum 108 Mmol/L 97-111
Total protein 7,2 Mmol 6,6-8,7
Albumin 4,2 g/dl 3,8-5,0
Globulin 3,0 mg/dl 1,3-2,7
SGOT 16 u/l <32
SGPT 12 u/l <31

DIAGNOSIS

Polip periurethra
Sikap

Kontrol KU, VS
Informed consent
Crossmatch PRC 1 unit
Rencana : Ekstirpasi polip

Tanggal 13/03/2019 Pukul 09.00 WIB

Dilakukan Ekstirpasi polip periurethra
Perdarahan selama tindakan ± 10 cc

Diagnosis : Post Ekstirpasi polip periurethra

Sikap : Kontrol KU, VS, PPV

Terapi : IVFD RL 20 tetes/menit

Injeksi Ceftriaxon 2x1 gr IV
Ketoprofen 100 mg supp (K/P)