PRESENTASI KASUS

Skizofrenia Hebefronik

Disusun Oleh :
Amelina Ratih Listyaningrum
1102014018

Pembimbing :
dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD ARJAWINANGUN

JULI 2018
 STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI

Nama : Nn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 23 tahun
Agama : Islam
Alamat :
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : Sarjana Manajer
Pekerjaan : Tidak Bekerja

Dilakukan Autoanamnesis
Tanggal : 4 Juli 2018
Pukul : 10.00
Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. Keluhan

Utama : Pusing
Tambahan : Susah tidur, sering berbicara sendiri,

III. Wawancara pskiatrik/Autoanamnesis

1. Assalamualaikum mas Tidak menjawab salam

2. Perkenalkan nama saya Amel, dokter muda Ramdhan. Adie Ramdhan.
yang bertugas hari ini. Mas namanya siapa? (mengeluarkan suara tidak jelas)
3. Mas usianya berapa? 23
4. Apakah mbak sudah menikah? Belum
5. Kegiatan sehari-harinya apa mas? Dirumah, gak tau
6. Pendidikan terakhirnya apa? S1 Manajemen
7. Mbak tau sekarang berada dimana ? Rumah Sakit
8. Sekarang tanggal berapa mas? Gak tau
9. Mas kenapa datang kesini? Tidak menjawab
10. Memang mas ada sakit? Saya pusing. Gak bisa tidur. Saya
 banyak masalah. Saya capek. Saya
banyak masalah. Terlalu....
banyak.
11. Mas sudah berapa lama seperti itu? Gak tau. Sudah lama.
12. Memang pusingnya kenapa? Ada yang mas Karena saya banyak masalah.
pikirkan? Saya gak mau cerita lagi. Saya
sudah gak bisa cerita lagi. Saya
capek. Saya pusing.
13. Masalah apa mas? Saya tidak bisa cerita lagi. Terlalu
banyak masalah saya.

14. Apa yang mas rasakan sekarang? Selain Saya takut dan sedih. Banyak
merasa pusing. masalah. *tanpa berkeskpresi*
15 Kenapa mas takut dan sedih? Karena masalah saya sebentar lagi
akan datang kepada keluarga saya.
16. Masalah apa mas? Banyak sekali. Saya tidak mau
cerita. *bernada keras*
17. Mas suka mendengar bisikan – bisikan ga? Iya
18. Bisikan seperti apa mas? Bisikan.... dari masalah saya.
19. Bisikan tersebut dari mana asalnya? Apakah Dari..... masalah saya. Telinga..
dari dalam tubuh mas atau dari luar? bisikan.
20. Dari telinga mas bisikannya? Iya. Saya gak mau cerita lagi.
21. Siapa mas yang membisikan? Dan apa yang Orang suruh saya jalan jauh-jauh
dibisikan?
22. Trus mas mau disuruh jalan jauh-jauh? Saya gak bisa lawan. Mumet.
Badan gerak sendiri.
Kenapa badannya gerak sendiri? Ditali sama dia
22. Jalan kemana mas? *tidak menjawab*
22. Siapa mas orangnya? *menaikan bahu tanda tidak tahu*
23. Mas bilang tadi mumet ya? Mas banyak Ya
pikiran?
Mikirin apa mas? Masalah saya, teman-teman saya,
keluarga..
23. Darimana asal pikiran itu? Yang sedang Saya, masalah saya, kepikiran..
dipikirkan orang lain atau pikiran mas
sendiri?
24. Mas bisa baca pikiran orang lain? Atau ada *menggelengkan kepala*
yang bisa baca pikiran mas?
23 Mas suka melihat sesuatu yang tidak dilihat *berfikir lama* *menggelengkan
oleh orang lain? kepala*
24 Ada ga mas yang ingin mencelakai mas atau *menjawab dengan sangat lama*
keluarga? *melihat kearah pintu*
*mengangguk*
25 Siapa mas? *diam saja tidak menjawab*

26 Apakah mas kenal dengan orang tersebut? Gak

27 Bagaimana cara dia mencelakai mas? Kirim walangsengit, ngikutin

solat, nyerang bapak, nyerang
siapa aja, cirebon gak
aman. ..................Bapak aja yang
cerita.
Darimana mas tau dia mau mencelakai mas? Saya tau

20. Mas tadi pagi sarapan ga? Ya

21. Makan apa mas tadi pagi Nasi tahu

Hari minggu minggu lalu mas pergi kemana? Jualan baju bapak ke pasar
22. Mas ini dimana? Rumah sakit
Mas ini pagi atau malam? Pagi
Yang anter mas kesini siapa? Bapak, temen
23. Mas tahu ga sekarang presidennya siapa? Jokowi
24. Mas bisa hitung ga dari 1 sampai 5 *menggelengkan kepala*
26. Mas tau ga perbedaan jeruk sama bola? *menggelengkan kepala*
28. Mas kalau mas sedang sendiri dirumah dan *menggelengkan kepala*
mas mencium bau asap, apa yang akan mas
lakukan?

34. Mas tau gak sebenernya mas pusing kenapa? *menggelengkan kepala*

35. Mas Ramdhan ada sakit? Pusing

Mas Ramdhan mau berobat karena pusing? *tidak menjawab*

Mas apa yang mas harapan setelah berobat *tidak menjawab*

ini?
 Mas mau bekerja setelah pusingnya hilang? *menganggukkan kepala*

Trus apalagi yang mas harapan setelah *tidak menjawab*

pusingnya hilang?
36. Oke. Mas Ramdhan terimakasih atas *tidak menjawab dan beranjak
waktunya. Saya mau ngobrol-ngobrol sama keluar ruangan*
bapak ya. Wassalamualaikum.

IV. Heteroanamnesis
Dilakukan Alloanamnesis terhadap :
Nama : Tn. I
Usia : 55 Tahun
Hubungan : Ayah Kandung
Kualitas Kepercayaan : Dapat dipercaya

Pasien dibawa ke Poli Jiwa RSUD Arjawinangun oleh bapak dan teman kecilnya.
Pasien dibawa ke RSUD Arjawinangun dikarenakan pasien menjadi sering menyendiri,
pendiam, dan ketakutan terus menerus. Pasien sering mengirimkan pesan kepada bapaknya
kalau ada yang sedang mengawasinya. Pasien juga pernah memukuli teman dekatnya karena
pasien curiga dia akan membunuh pasien dan keluarga pasien. Perubahan ini mulai dirasakan
bapaknya semenjak tahun kedua pasien berkuliah.
Awal muncul gejala sejak 7 tahun yang lalu yaitu tahun 2011 saat pasien pulang dari
Jordania sebagai TKW. Pasien terlihat seperti kurang sehat jiwanya. Ny. I mengatakan bahwa
pasien mengalami penyiksaan oleh majikannya, lalu pasien juga tidak diizinkan menghubungi
keluarganya sehingga membuat pasien menjadi seperti itu. Akhirnya, pihak keluarga
membawa pasien ke RS Polri Kramat Jati. Namun tidak ada perubahan yang berarti dan
membawa pasien berobat kesana-kemari.
Menurut Ny. I pasien baru 1 tahun berobat di RSUD Arjawinangun dan sempat di rawat
inap pada Agustus 2017. Selama 4 bulan setelah dirawat di RSUD Arjawinangun, pasien
sudah kembali sehat dan dapat melakukan aktifitasnya dengan baik. Namun tiba-tiba pasien
tidak mau meminum obat. saat mau minum obat, obatnya dibuang. Pasien tidak meminum
obat selama kurang lebih 20 hari dan mulai timbul gejala-gejala dalam 2 bulan terakhir, yaitu
dengan berbicara sendiri serta tidak terkontrol, bisa tiba-tiba marah dan menangis sehingga
membuat Ny. I dan suaminya membawa pasien ke RSUD Arjawinangun dan meminta agar
pasien dapat di rawat inap.
V. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : 2 bulan
Faktor presipitasi : tidak meminum obat
Faktor stressor : kekerasan dalam kerja

VI. RIWAYAT HIDUP

1. Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan. Pasien tidak mengalami
gangguan fisik dan gizi baik
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada
gangguan tingkah laku
3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien bersekolah hingga SMP, hubungan guru dan teman sekolah baik
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pernah bekerja sebagai TKW di Jordania selama 4 tahun
b. Riwayat pernikahan
Belum Menikah
c. Agama
Islam
d. Aktivitas sosial
Sosialisasi tidak baik
e. Situasi kehidupan sekarang
Tinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama ayah dan ibu.
f. Riwayat hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
6. Riwayat psikoseksual
-
7. Riwayat Keluarga
 pasien anak terakhir dari 6 bersaudara.
8. Impian
Pasien ingin menikah dan panjang umur.

VII. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pskiatrik dan terapi : pasien sudah pernah berobat kesana kemari selama
kurang lebih 7 tahun sejak gejala muncul.
 Medis dan terapi : pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, demam
tinggi, kejang, hipertensi dan penyakit neurologis lain
 Penyelahgunaan zat : pasien tidak pernah menggunakan/memakai zat-zat
terlarang
 Alergi : Tidak ada

1. RIWAYAT KELUARGA
 Psikiatrik : tidak ada riwayat keluarga yang menderita atau mengalami
sakit seperti pasien
 Medik : tidak ada riwayat keluarga yang mengalami Diabetes Melitus,
darah tinggi.
 Genogram :

Keterangan:

: Pasien : Meninggal

: Perempuan

: Laki – laki

2. PSIKODINAMIKA

Pra morbid : berkepribadian wajar, bersosialisasi baik

Durante morbid : berbicara tidak jelas, takut akan lingkungan sekitar.
 STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan : 23 April 2018

I. Deskripsi Umum
1. Kesan umum
Sakit berat
2. Penampilan
Pasien berpenampilan kurang rapi dan bersih. Dengan pakaian lecek dan kusam.
Serta rambut yang pendek seperti laki-laki, Banyak bekas luka di tangan.
3. Perilaku
Gerakan tidak terarah dan bertujuan. Gerakan tangan yang bergerak secara terus
menerus dengan menggaruk-garuk kepala.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Tidak kooperatif. Namun terkadang dapat menjawab pertanyaan pemeriksa
meskipun sulit untuk di mengerti. Kontak mata tidak adekuat, terkadang mata
melihat kearah yang berbeda-beda.

II. Bicara
Pasien berbicara dengan cepat tanpa jeda, tanpa arti dan tujuan dengan suara yang
pelan walaupun terkadang ada isi bicara yang sesuai dengan pertanyaan yang diajukan
oleh pemeriksa.

III. Mood dan Afek

Mood : Eutimia
Afek : luas

IV. Sensorium dan Kognisi

1. Kesadaran
Komposmentis
2. Perhatian
Kontak mata tidak adekuat.
3. Orientasi dan Memori
 Orientasi :
a. Waktu : Buruk, tidak dapat menjawab tanggal dan bulan.
b. Tempat : Baik, menjawab dimana pasien berada
c. Orang : Baik, tau dengan siapa pasien datang.
 Memori
a. Jangka segera :-
b. Jangka pendek :Buruk. Tidak dapat mengingat nama pemeriksa yang
telah diperkenalkan saat awal wawancara.
c. Jangka menengah : Baik, dapat mengingat kegiatan yang dilakukan
seminggu lalu
d. Jangka panjang : Buruk, pasien tidak dapat menjawab tentang
kehidupan masa kecilnya.
 4. Konsentrasi
Baik, bisa menjawab pertanyaan tanpa adanya pengalihan
5. Pikiran Abstrak
Baik, dapat mengetahui persamaan jeruk dan bola
6. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi
Buruk, pasien salah menjawab presiden sekarang
7. Kemampuan Menolong Diri
Baik, pasien mampu menolong diri sendiri.

V. Persepsi

Halusinasi : Positif. keluarga pasien mengatakan kalua pasien sering melihat

sesosok makhluk, seperti Dajjal.
waham : Negatif

VI. Pikiran
a. Proses pikir : flight of ideas, asosiasi longgar dan inkoherensi.
b. Isi pikir : tidak dapat dinilai dan ditemukan.

VII. Emosi
a. Mood : depresi
b. Afek : datar
c. Keserasian afek : tidak serasi

VIII. Pengendalian Impuls

Pasien memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain.

IX. Pertimbangan/Penilaian
 Daya Nilai Sosial : Buruk
 Uji Daya Nilai : Buruk
 Tilikan : derajat 1
 PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Internus
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah : 110/70 mmHg
ii. Nadi : 60 x/menit
iii. Suhu : 35,6 C
iv. Respirasi : 16x/menit
d. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Toraks : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (+)
Ekstremitas
Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),
Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. Evaluasi Multiaksial

AKSIS I : F20.2. Skizofrenia Hebefrenik
AKSIS II : Tidak ada diagnosis aksis II
AKSIS III : Tidak ada diagnosis aksis III
AKSIS IV : Riwayat masalah pekerjaan
AKSIS V : GAF 20-11 bahaya mencederai diri sendiri/orang lain, disabilitas sangat berat
dalam komunikasi dan mengurus diri

III. Diagnosis Banding

 Skizofrenia tipe paranoid

IV. Rencana Terapi

1. Farmakoterapi
Chlorpromazine per oral Tab 25-100 mg (dosis anjuran 150-600 mg/hari)
2. Non-farmakologi
 Indikasi Rawat Inap
 Cognitive Behavioral Therapy
 Family Therapy
V. Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia
Ad sanationam : Dubia

Nama pemeriksa : Vini Tien Hajjar Dwianti

Tanda Tangan :