INFORM CHOICE

Nama : INFORM CHOICE

No. FF : Nama :

Jenis pasien : BAYAR / BPJS / JAMKESDA No. FF :

Rumah Sakit rujukan pilihan pasien/ keluarga pasien : Jenis pasien : BAYAR / BPJS / JAMKESDA

a. RS DR R. SOETIJONO BLORA Rumah Sakit rujukan pilihan pasien/ keluarga pasien :

b. RS DR R. SOEPRAPTO CEPU
c. RS PKU MUHAMMADIYAH BLORA a. RS DR R. SOETIJONO BLORA
d. RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU b. RS DR R. SOEPRAPTO CEPU
e. RS PERMATA BLORA c. RS PKU MUHAMMADIYAH BLORA
f. RUMKITBAN d. RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU
g. e. RS PERMATA BLORA
f. RUMKITBAN
g.
NB:
- Pilihan A dan B untuk pasien JAMKESDA
NB:
- Pilihan A s/d F untuk pasien BPJS
- Pasien bayar bisa semua sesuai pilihan pasien - Pilihan A dan B untuk pasien JAMKESDA
- Pilihan A s/d F untuk pasien BPJS
- Pasien bayar bisa semua sesuai pilihan pasien
Pasien/ keluarga

Pasien/ keluarga
( )

( )