PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
JalanTitian Puspa, RayaKoba Bangka Tengah Kepulauan Bangka Belitung KodePos 33181
Telp. (0718) 7362021, Fax(0718) 7362021
Email : dinkesbateng@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 800/ 2524 / DINKES /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Bahrun Siregar Sutrisno, M.Kes

NIP : 19640602 200212 1 005

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IVc

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :

Nama : Eko Siswanto

NIP : 19841110 200604 1 006
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / IId
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Tengah

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar
yang mengakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Koba, 26 April 2019

KEPALA DINAS KESEHATAN,

dr. H. BAHRUN SIREGAR SUTRISNO

NIP. 19640602 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
JalanTitian Puspa, RayaKoba Bangka Tengah Kepulauan Bangka Belitung KodePos 33181
Telp. (0718) 7362021, Fax(0718) 7362021
Email : dinkesbateng@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 800/ 2525 / DINKES/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Bahrun Siregar Sutrisno, M.Kes

NIP : 19640602 200212 1 005
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Tengah

Menyatakan bahwa :

Nama : Eko Siswanto

NIP : 19841110 200604 1 006
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur TK.I/ IId
Unit Kerja : Perawat Terampil Pada Dinas Kesehatan

Adalah benar yang bersangkutan pegawai Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Tengah dan
Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba, 26 April 2019

KEPALA DINAS KESEHATAN,

dr. H. BAHRUN SIREGAR SUTRISNO

NIP. 19640602 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
JalanTitian Puspa, RayaKoba Bangka Tengah Kepulauan Bangka Belitung KodePos 33181
Telp. (0718) 7362021, Fax(0718) 7362021
Email : dinkesbateng@gmail.com

Koba, 26 April 2019

Kepada

Yth. Bupati Bangka Tengah

Cq. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Kabupaten
Bangka Tengah

di
KOBA

Perihal : Permohonan Izin Belajar

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eko Siswanto

NIP : 19841110 200604 1 006
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / IId
Jabatan : Perawat Terampil
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Tengah
Pendidikan Terakhir : SPK

Mengajukan Permohonan Izin Belajar pada Poltekes Kemenkes Pangkalpinang Mitra Poltekes
Kemenkes Palembang Program Studi DIII Keperawatan Program RPL dengan tidak mengganggu
kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan dimaksud.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing – masing persyaratan sebanyak 1 (satu)
lembar.
1. Fotocopy SK CPNS;
2. Fotocopy SK PNS;
3. Fotocopy SKP dalam 1 (satu) tahun terakhir;
4. Fotocopy Ijazah terakhir;
5. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan;
6. Surat Tidak Pernah dijatuhi hukuman disiplin;
7. Surat tidak diberhentikan sementara dari PNS; dan
8. Surat Rekomendasi

Atas Perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
KEPALA DINAS KESEHATAN, HORMAT SAYA,

dr. H. BAHRUN SIREGAR SUTRISNO,M.Kes Eko Siswanto

NIP.19640602 200212 1 005 NIP.19841110 20064 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
JalanTitian Puspa, RayaKoba Bangka Tengah Kepulauan Bangka Belitung KodePos 33181
Telp. (0718) 7362021, Fax(0718) 7362021
Email : dinkesbateng@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 890/ / DINKES /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. BAHRUN SIREGAR SUTRISNO, M.Kes

NIP : 19640602 200212 1 005
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bangka Tengah

Menerangkan bahwa :

Nama : Eko Siswanto

NIP : 19841110 200604 1 006
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I/ IId
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Bangka Tengah

Selama melanjutkan studi di Poltekes Kemenkes Pangkalpinang mitra Poltekes Kemenkes Palembang
tahun ajaran 2018-2019 tidak mengganggu tugas – tugas kedinasan.

Demikian izin dan rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba, 26 April 2019

KEPALA DINAS KESEHATAN,

dr. H. BAHRUN SIREGAR SUTRISNO

NIP. 19640602 200212 1 005