JORNAL READING

Chest Radiography and Computed Tomography Findings of Cases

with Pandemic Influenza A (H1N1/09) Infection

Pembimbing:

dr. Suginem Mudjiantoro, Sp.Rad(K)

Disusun oleh:

Dimas Adytia P

2013730026

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2019
 Radiografi toraks dan temuan CT dari beberapa kasus
dengan pandemi infeksi influenza A (H1N1 / 09)

ABSTRAK
Tujuan:

Untuk meninjau temuan radiologis dada pasien flu babi yang infeksinya dikonfirmasi secara klinis
dan atau dengan uji laboratorium.
Bahan dan metode:

Penelitian ini dilakukan di bagian radiologi dan penyakit menular dari perguruan tinggi rumah
sakit perawatan, Pelatihan Ankara dan Rumah Sakit Penelitian, Ankara, Turki. X-ray dan temuan
thorax computed tomography (CT) pasien flu babi dievaluasi.
Hasil:

53 kasus flu babi. 38 pasien (72%) menjalani X-ray dada awal dan 17 pasien (32%) menjalani
pemeriksaan CT thorax. Usia rata-rata pasien adalah 41 tahun; 23 (43%) pasien adalah laki-laki
dan 30 (57%) adalah perempuan. Dalam sinar-X dada, patologi yang paling umum adalah
konsolidasi patchy dengan prevalensi 27%. Keterlibatan simetris bilateral diamati pada 42% kasus.
Dalam CT thorax, konsolidasi patchy (47%) dan ground glass opacification (GGO) (24%) adalah
pola yang paling sering diamati. Keterlibatan simetris bilateral diamati pada 41% kasus. Efusi
pleura terlihat pada 29% kasus dan limfadenopati mediastinum diamati pada 41% kasus.
Kesimpulan:

Pola radiologi yang paling sering diamati dari infeksi paru influenza A (H1N1) adalah bilateral,
konsolidasi simetris, patchy dan / atau GGO , terutama terletak di zona middle-inferior dengan
distribusi peribronchovascular sentral. Terkait kelenjar getah bening mediastinum, efusi pleura,
dan pola tree in bud harus meningkatkan kecurigaan infeksi yang ditumpang tindih.

PENDAHULUAN
influenza A virus pandemi (H1N1) 2009, telah diidentifikasi sebagai penyebab wabah influenza
pada tahun 2009 di seluruh dunia. Sejak awal pada abad ke-20, ada 4 atau 5 influenza pandemi.
Pandemi flu di Spanyol tahun 1918 adalah juga disebabkan oleh human inflenza A (H1N1) virus
dan menghasilkan 40-50 juta kematian. Di 2009, lebih dari 208 negara melaporkan yang telah
dikonfirmasi secara laboratorium kasus pandemi influenza H1N1 dan di setidaknya 13.554
kematian. Gejala yang paling umum pada pandemi ini demam, diikuti oleh batuk, mual, sakit
kepala, muntah, dan diare. Beberapa pasien mengalami pneumonia berat dan bahkan pernapasan
kegagalan, yang membutuhkan ventilasi mekanis.

Di Turki, menurut Departemen Kesehatan melaporkan, antara 12 November dan 31 Desember

2009, 13.111 pasien dirawat di rumah sakit karena H1N1 infeksi, dimana 2.721 pasien dirawat ke
unit perawatan intensif dan 1161 pasien membutuhkan ventilasi mekanis. Antara 19 Oktober dan
6 Desember 2009, 320 kematian dikonfirmasi karena H1N1.

Menjadi familiar dengan temuan radiologi dari dada pada pasien dengan infeksi H1N1 adalah
penting untuk diagnosis dini dan perencanaan perawatan yang efektif pada pasien ini. Meskipun
radiografi dada temuan H1N1 telah dijelaskan secara menyeluruh dalam literatur, ada beberapa
laporan tentang temuan tomografi (CT) thorax pada pasien dengan dugaan atau infeksi H1N1 yang
dikonfirmasi. Ini tujuannya penelitian adalah untuk meninjau temuan radiologi dada di rumah sakit
pasien infeksi H1N1 yang dikonfirmasi secara klinis dan / atau dengan uji laboratorium.

BAHAN DAN METODE

Di antara pasien yang dirawat di rumah kami rumah sakit dengan gejala flu babi antara 29 Oktober
2009 dan 6 Januari 2010, 53 pasien dirawat di rumah sakit karena infeksi H1N1. Kasus-kasus ini,
yang dikonfirmasi secara klinis dan / atau oleh tes laboratorium, adalah subyek dari penelitian ini.
Persetujuan etika untuk penelitian diberikan oleh rumah sakit. Pasien rawat jalan dan pasien dalam
kelompok usia pediatrik dikeluarkan.

Konfirmasi laboratorium H1N1 dilakukan menggunakan rantai polimerase reverse transkripsiase

real-time reaksi (RT-PCR). Gabungan nasofaring dan orofaring swab digunakan. Untuk pasien
yang diintubasi, maka dilakukan aspirasi endotrakeal. Diagnosis klinis influenza sesuai US Centers
for Disease Control and Prevention guidelines. Semua pasien yang telah di konfirmasi secara
laboratorium infeksi H1N1 atau dianggap memiliki infeksi H1N1 (bahkan dengan tes laboratorium
negative ) berdasarkan temuan klinis dan fakta itu tidak ada virus lain yang beredar di masyarakat
pada waktu itu.
Dari 53 pasien, 38 (72%) menjalani operasi X-ray dada awal, sedangkan 8 orang secara klinis
tanpa X-ray dada karena kehamilan (baik pada periode awal atau menolak untuk memiliki X-ray)
dan 7 dirujuk dari rumah sakit lain tanpa X-ray dada awal. Dari 38 pasien dengan X-ray dada awal,
17 (32% dari total) menjalani pemeriksaan CT thorax. interval waktu rata-rata antara X-ray dada
awal dan CT thorax adalah 4 hari (rentang: 0-9 hari). Mereka yang secara klinis stabil dan / atau
hamil tidak menjalani pemeriksaan CT.

14 dari 17 pemeriksaan CT dilakukan dilakukan menggunakan CT scanner 64-slice (Toshiba

Aquilion 64) dengan 120 kV, 150 mA, ketebalan 5-mm, sedangkan 3 adalah dilakukan dengan
menggunakan CT scanner tunggal-slice (Hitachi Pronto SE) dengan 120 kV, 175 mA, ketebalan
10-mm, dan penambahan 10 mm. Dalam 14 pasien (82%), 100 mL agen kontras intravena (IV)
(Omnipaque 300, GE Healthcare; Ultravist 300, Schering) disuntikkan sebelum CT scan.
Dua ahli radiologi dengan pengalaman 15-20 tahun di radiologi toraks meninjau sinar-X dada dan
hasil pemeriksaan CT thorax. Radiologi pemeriksaan dikelompokkan sebagai normal dan
abnormal. Temuan abnormal ditandai sebagai konsolidasi (opasifikasi yang mengaburkan dasar
arsitektur dari parenkim), ground glass opacity (GGO; dasar parenkim arsitektur tetap terlihat),
dan linear dan opasitas nodular dan pola campuran (gabungan opasitas nodular dan opasitas
linear). Lalu diklasifikasikan sebagai unilateral atau bilateral, dan kasus bilateral lebih lanjut
diklasifikasikan sebagai simetris atau asimetris. Lokalisasi lesi x-ray thorax ditentukan dengan
membagi parenkim menjadi 3 zona sebagai atas, tengah, dan bawah. Di Pemeriksaan CT thorax,
wilayah parenkim dari puncak ke carina itu didefinisikan sebagai zona atas, daerah distal ke vena
pulmonal inferior adalah didefinisikan sebagai zona bawah, dan wilayah di antaranya didefinisikan
sebagai zona tengah. Distribusi dari lesi diklasifikasikan sebagai sentral, perifer, atau difus .
Adanya efusi pleura dan pembesaran kelenjar getah bening dieksplorasi dan dicatat. 14 pasien
diberikan agen kontras IV juga dievaluasi untuk emboli paru. Di semua pasien, infeksi paru bakteri
sekunder, gagal jantung kongestif, volume yang berlebihan, atau penyakit paru yang mendasari,
yang mungkin meniru temuan radiologi dada dari infeksi H1N1, adalah dievaluasi secara klinis
dan / atau dengan uji laboratorium.

HASIL
Usia rata-rata pasien adalah 41 tahun (16- 88 tahun), 23 (43%) adalah laki-laki, dan 30 (57%)
adalah wanita. Tes RT-PCR positif pada 30 (57%) dari kasus-kasus, sementara di 23 (43%) itu
negatif, dan infeksi H1N1 didiagnosis berdasarkan klinis temuan-temuan.

Dada temuan X-ray

Hasil X-ray ditunjukkan pada gambar 1-3. Dari 38 pasien yang memiliki X-ray dada awal, 5 (13%)
menunjukkan temuan normal, sementara 33 (87%) menunjukkan temuan radiografi positif. Dari
33 pasien ini, 15 (46%) memiliki konsolidasi (9/15 patchy, 6/15 konsolidasi difus), dan 7 (21%)
dari pasien memiliki GGO. Ketika kedua konsolidasi dan GGO itu terdeteksi dalam kasus yang
sama, kasus itu diklasifikasikan menurut temuan dominan. Opasitas linear pada 5 (15%) kasus,
dimana 2 memiliki opasitas minimal. Pola campuran diamati pada 6 (18%) kasus (dalam 5 dari
ini, opasitas linier adalah dominan, sementara 1, GGO dominan). Temuan radiologis yang paling
umum adalah konsolidasi patchy dengan prevalensi 27% (9/33) . Keterlibatan unilateral dalam 10
(30%) kasus dan keterlibatan bilateral dalam 23 (70%) kasus. Di antara 23 kasus dengan lesi
bilateral, keterlibatan simetris pada 14 (61%). Keterlibatan simetris bilateral di X-ray dada diamati
pada 42% dari kasus (Gambar 2a). Distribusi lesi sentral pada 22 (67%) kasus, sementara perifer
dan distribusi difus diamati pada 5 (15%) dan 6 (18%) kasus, masing-masing. Lesi dilokalisasi
dalam zona atas pada 1 (3%) kasus, di zona tengah 4 (12%) kasus, dan di zona middle-inferior 19
(58%) kasus. Efusi pleura terlihat pada 6 (18%) kasus. Pembesaran kelenjar getah bening tidak
terdeteksi di salah satu kasus.
Gambar 1. Seorang pasien laki-laki berusia 88 tahun yang didiagnosis dengan pneumonia H1N1
dengan infeksi superimposed dan gagal jantung, overload volume. Rontgen toraks awal (A)
menunjukkan perburukan di zona bawah dan zona kiri-tengah; efusi pleura bilateral dengan
keterlibatan asimetris bilateral sebagian besar zona inferior dengan patchy, peribronchial,
konsolidasi yang buruk dan air bronkogram. Penebalan dinding bronkial. Penebalan bilateral dari
fisura mayor, efusi pleura, dan penebalan septum interlobular menunjukkan overload volume.
Gambar 2. Seorang pasien laki-laki 36 tahun didiagnosis dengan pneumonia H1N1 dan infeksi
sekunder. Posteroanterior chest X-ray (A) menunjukkan opasitas bilateral, multifokal di zona
middle-inferior. Gambar CT aksial (B) dan koronal (C dan D) menunjukkan bilateral, simetris,
peribronkial, dan perilobular yang terlokalisasi di zona middle-inferior dengan distribusi perifer
dan sentral . Penebalan dinding bronkus dan pola tree in bud juga terlihat.

Gambar 3. Seorang pasien pria berusia 35 tahun. Foto toraks posteroanterior (A) mengungkapkan
bahwa zona atas dan tengah dari kedua paru menunjukkan konsolidasi didominasi tambal sulam
dengan pola nodular intervert. Gambar CT aksial dada (B dan C) menunjukkan, bilateral, simetris,
kekasaran kaca tanah bulat dan konsolidasi dalam distribusi peribronchovascular.
Gambar4
Seorang pasien pria 29 tahun didiagnosis dengan pneumonia H1N1 tanpa infeksi sekunder;
bilateral, simetris, konsolidasi patchy, GGO dan dalam distribusi subpleural dan
peribronchovascular ditunjukkan aksial (A) dan gambar CT koronal (B).

Gambar 5 Seorang pasien wanita berusia 87 tahun. Gambar CT aksial (A) dan koronal (B)
menggambarkan GGO, dalam lobus tengah kanan dengan penebalan dinding bronkus .
Temuan CT thorax
Dari 17 pasien yang menjalani pemeriksaan, CT thorax, 9 (53%) memiliki konsolidasi (8/9 patchy,
difus 1/9). Dalam 2 kasus ini, GGO terpisah dari konsolidasi patchy. Pada 4 (24%) kasus hanya
GGO yang diamati (Gambar 5). Opasitas linear diamati pada 1 (6%) kasus, sementara pola
campuran hadir dalam 3 (18%) kasus. Di antara kasus-kasus dengan pola campuran, linear opasitas
dominan dalam 2 kasus, sedangkan GGO adalah pola dominan pada 1 kasus, dan terkait kepadatan
centrilobular (pola tree in bud) terlihat dalam 1 kasus (Gambar 2b dan 2d). Dalam 4 (24%) kasus,
Keterlibatan unilateral kiri hadir. Keterlibatan bilateral dalam 13 (76%) kasus, di antaranya 7
memiliki keterlibatan simetris (Gambar 4) dan 6 memiliki keterlibatan asimetris ( gambar 1b dan
1e). Lesi didistribusikan secara sentral dalam 9 kasus (53%), sedangkan distribusi perifer dan difus
diamati dalam 3 (18%) dan 5 (29%) kasus, masing-masing. Dalam 1 (6%) kasus, lesi terletak di
bagian atas; dalam 4 (24%) kasus, mereka berada di zona tengah; dan dalam 5 (29%) kasus, mereka
ditemukan di zona middle -inferior. Dalam 2 kasus, keterlibatan luas di semua 3 zona diamati.
Efusi pleura terlihat pada 5 (29%) kasus dan mediastinum pembesaran kelenjar getah bening
diamati pada 7 (41%) kasus. Temuan CT atau thorax disajikan pada Tabel 2 dan karakteristik klinis
dan temuan radiologis setiap kasus dengan CT thorax disajikan pada Tabel 3.

Emboli pulmonal tidak diamati pada salah satu kasus. 4 kasus memiliki temuan tambahan seperti
massa paravertebral, kista udara berdinding tipis, hernia diafragma, dan beberapa kista atau kista
hidatid di hati. Dalam 2 kasus, ventilasi mekanis adalah dibutuhkan. Satu pasien dengan status
klinis yang buruk karena peristiwa serebrovaskular meninggal. Semua pasien lainnya sembuh
dengan pengobatan.

DISKUSI
Pandemi dan influenza musiman biasanya tidak terbatas penyakit. Namun, dalam beberapa kasus,
infeksi saluran pernafasan bagian atas dengan cepat berkembang menjadi fatal penyakit paru-paru.
Pada pasien ini, rawat inap dan ventilasi mekanis diperlukan. Untuk memprediksi di mana pasien
akan terkena penyakit gangguan pernapasan tidak memungkinkan. Sebagai pembeda dari pandemi
sebelumnya, pandemi saat ini Influenza H1N1 menjadi lebih fatal pada usia muda yang sehat orang
dewasa. Terutama pada pasien dengan hasil tes RT-PCR negative palsu, akibat keterlambatan
dalam diagnosis dan inisiasi dari antivirus yang tepat terapi meningkatkan angka kematian.

Tes amplifikasi asam nukleat, termasuk RT-PCR, adalah tes yang paling sensitif dan spesifik
digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis infeksi H1N1. Namun, tes negatif palsu dapat terjadi,
dan keputusan klinis dan data pengawasan lokal memainkan peran penting peran dalam diagnosis
banding yang berbeda dari pasien dengan penyakit seperti influenza dan tes H1N1 negatif.
Terlambat masuk ke rumah sakit, sudah dalam terapi antivirus (oseltamivir), dan tidak adanya
dahak atau spesimen bilas bronchoalveolar diperkirakan menjadi alasan utama untuk hasil tes
negatif palsu populasi penelitian kami. Meskipun kami bisa mendapatkannya sampel aspirasi
endotrakeal dari intubasi pada pasien, kami tidak bisa mendapatkan sampel saluran dari pasien
yang tidak diintubasi. Selain itu, kami bisa mendapatkan sampel dahak untuk jumlah pasien kami
terbatas, semuanya sudah memiliki hasil RT-PCR positif dari oropharyngeal dan swab nasofaring.

Trakeitis, bronchiolitis, dan kerusakan alveolar yang difus telah dilaporkan pada sebagian besar
kasus infeksi H1N1. Dalam seri otopsi Gill et al., yang terdiri dari 34 kasus H1N1, radang virus
paru-paru dengan fokus pada kerusakan alveolar difus yang ekstensif (DAD) diamati pada 25
kasus. Mereka juga melaporkan bahwa ada hialin yang terkait formasi membran, edema paru, dan
pendarahan paru, dan pada 55% kasus pneumonia bakteri yang tumpang tindih. Pneumonia bakteri
yang tumpang tindih membuat kondisi lebih rumit dan membutuhkan perubahan regimen
pengobatan. Temuan radiologis dapat membantu untuk mengidentifikasi pasien yang
membutuhkan rawat inap dan dapat memandu pengobatan. Khususnya, CT thorax, yang
mencirikan lesi dan menunjukkan distribusi secara detail, memiliki peran penting dalam
menentukan prognosis dan merencanakan perawatan dan tindak lanjut dari pasien. Selain itu,
temuan radiologis dapat mencegah keterlambatan dalam diagnosis dan inisiasi terapi pada pasien
dengan hasil PCR negatif.

Temuan radiologis yang paling umum didefinisikan di radang paru-paru virus H1N1 adalah fokal,
multifokal, difus, GGO, dan / atau konsolidasi. Lokasi utama lesi ini adalah lobus basal dengan
distribusi sentral. Temuan dalam populasi penelitian kami adalah multifocal konsolidasi patchy
dan GGO. Selain itu, keterlibatan bilateral dan simetris diperhatikan dalam banyak kasus (42%
pada sinar-X dada, 41% dalam CT thorax). Lesi ini sebagian besar terletak di zona middle-inferior
(58% dari sinar-X dada) dan memiliki distribusi sentral (67% pada rontgen dada, 53% dalam CT).
opasitas linear yang membentang dari pleura ke hilus paru juga diamati. Lesi dengan distribusi
perifer biasanya konsolidasi patchy atau GGO. Telah diamati memiliki kemiripan dengan
pneumonia. Kemiripan antara temuan radiologis infeksi H1N1 dan pernafasan akut yang parah
sindrom (SARS) telah dilaporkan dalam literature medis. Temuan radiologis yang dominan di
Indonesia kedua penyakit tersebut adalah konsolidasi patchy dan / atau GGO. Distribusi lesi di
SARS dilaporkan terjadi sebagian besar, sedangkan di seri kami, distribusi yang diamati pada X-
rays dada dan CT thorax hanya dalam 15% dan 18% dari kasus, masing-masing, dan distribusi
sentral sangat dominan. Selain itu, temuan seperti traksi bronkiektasis, dan komplikasi yang
tumpang tindih seperti pneumomediastinum dan pneumotoraks, yang semuanya diamati di SARS,
tidak dilaporkan dalam infeksi H1N1. Meskipun opasitas centrilobular (disebut sebagai pola tree
in bud) yang dapat diamati pada bakteri, virus, dan pneumonia mycoplasma tidak didefinisikan di
antara fitur radiologi pneumonia H1N1, kami mengamati pola ini di salah satu kasus kami. Bahkan,
berbeda dengan kasus yang dilaporkan dalam literatur, kami mendeteksi kelenjar getah bening
mediastinum di 7 (41%) kasus.

Efusi pleura terlihat pada rontgen dada dan CT dalam 18% (n = 6) dan 29% (n = 5) dari kasus
kami, masing-masing. Efusi pleura dan penebalan septum interlobular dilaporkan karena kelebihan
cairan. Namun, dalam populasi penelitian kami, dari 4 kasus dengan kelebihan cairan dan 5 kasus
dengan kegagalan jantung kongestif, hanya 2 yang memiliki efusi pleura. Kasus dengan kelenjar
getah bening mediastinum, efusi pleura, dan pola tree in bud tumpang tindih dengan bakteri
infeksi; karenanya, di hadapan temuan-temuan ini, kemungkinan infeksi bakteri ditumpangkan
tidak boleh diabaikan.

Dalam rangkaian Agarwal dkk. (9), yang terdiri dari 14 kasus infeksi H1N1, 5 termasuk paru
emboli. Dalam seri kami, dari 14 pasien itu menjalani pemeriksaan CT thorax dengan materi
kontras intravena, tidak ada yang memiliki emboli paru.

Keterbatasan dari penelitian ini adalah bahwa kami tidak bisa menyelidiki fitur radiologi toraks di
awal fase penyakit atau dalam kasus yang tidak rumit, karena hanya pasien rawat inap yang
dimasukkan dalam penelitian. Keterbatasan lain adalah waktu interval antara awal gejala dan
masuk ke rumah sakit tidak diketahui; karenanya, fase penyakit yang membawa temuan radiologi
yang ditemukan dalam penelitian ini tidak jelas. Bahkan, melakukan evaluasi radiologi setelah
pemeriksaan klinis status memburuk mengakibatkan superimposisi temuan radiologis infeksi
H1N1 dan infeksi yang tumpang tindih dalam banyak kasus.

Spektrum klinis infeksi H1N1 dari bentuk ringan hingga fatal. Temuan radiologi dada dan
terutama CT thorax membuat identifikasi rinci dari kerusakan alveolar yang mungkin. Yang paling
umum mengamati pola radiologi paru-paru infeksi H1N1 adalah konsolidasi patchy dan / atau
GGO, didominasi terletak di zona middle-inferior dengan distribusi peribronchovascular sentral.
Keterlibatan biasanya bilateral dan simetris. Kelenjar getah bening mediastinum, efusi pleura, dan
pola tree in bud harus meningkatkan kecurigaan infeksi yang tumpang tindih.