PROGRAM KERJA

PENGELOLAAN AMBULANS

RUMAH SAKIT TK.IV 09.07.01 WIRASAKTI KUPANG

TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Esa,
atas anugerahNya maka Program Pengelolaan Ambulans Rumah Sakit Tk.IV
09.07.01 Wirasakti Kupang Tahun 2019 dapat kami selesaikan tepat pada waktunya.
Program Pengelolaan Ambulans Rumah Sakit Tk.IV 09.07.01 Wirasakti
Kupang Tahun 2019 ini disusun untuk dapat memberikan gambaran program dan
kegiatan pelayanan ambulans yang dilaksanakan dalam kurun waktu satu tahun.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa Program Pengelolaan Ambulans ini
masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu kritik dan saran untuk sempurnannya
laporan ini sangat kami harapkan, sehingga laporan ini akan lebih sempurna dan
pengawasan menjadi lebih optimal. Akhir kata kami berharap, semoga dokumen ini
bermanfaat.

Kupang, 15 Januari 2019

Penulis
 PROGRAM KERJA
PELAYANAN AMBULANS
RUMAH SAKIT TK.IV 09.07.01 WIRASAKTI KUPANG

I. PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan
karateristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan
kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang
harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau
oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya
Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
disebutkan bahwa Rumah Sakit merupakan salah satu fasilitas pelayanan
kesehatan, merupakan bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan
dalam mendukung penyelenggaraan upaya kesehatan. Pada hakekatnya Rumah
Sakit berfungsi sebagai tempat penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan
dan fungsi dimaksud memiliki makna tanggung jawab yang seyogyanya merupakan
tanggung jawab pemerintah dalam meningkatkan taraf kesejahteraan masyarakat.
Dalam rangka mewujudkan Visi, Rumah Sakit Tk.IV 09.07.01 Wirasakti
Kupang telah merumuskan Misi yang harus diemban sebagai penjabaran dari Visi
yang telah ditetapkan yaitu :

Sedangkan Tim Ambulans mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan

sebagai berikut :
1. Anggota Tim Ambulans dari Dokter
a. Berkontribusi dalam diagnosis dan terapi;
b. Memantau perjalanan rujukan dan atau transfer pasien;
c. Memantau ketersediaan obat dan bahan habis pakai yang tersedia
pada armada ambulans;
d. Jika dipandang perlu maka dokter wajib ikut dalam pelayanan rujukan
baik rujukan pasien dan atau transfer pasien;
e. Membimbing dan mengajarkan praktek dan prosedur dalam pelayanan
rujukan dan atau transfer pasien;
f. Memonitor kinerja Tim Ambulans;
g. Memberikan laporan secara tertulis maupun lisan kepada
Kepala Rumah Rumah Sakit Tk.IV 09.07.01 Wirasakti Kupang.

2. Anggota Tim Ambulans dari Perawat/Paramedis

a. Mengecek persiapan ketersediaan obat dan bahan habis pakai yang
tersedia pada armada ambulans;
b. Mempersiapkan pasien yang akan dirujuk, alih rawat dan atau transfer
pasien sesuai dengan SPO sistem rujukan pasien;
c. Mengkomunikasikan pasien yang dirujuk kepada rumah sakit rujukan
yang dituju;
d. Melaksanakan rujukan dengan menaikan pasien pada armada
ambulans sesuai SPO Rujukan pasien;
e. Ikut serta bersama anggota Tim Ambulans lainnya dalam merujuk dan
atau transfer pasien ke rumah sakit atau faskes lainnya yang dituju
 sebagai tempat rujukan pasien;
f. Menangani pasien yang dirujuk sesuai dengan SPO penatalaksanaan
pasien rujukan;
g. Melakukan serah terima pasien yang dirujuk kepada rumah sakit tujuan
rujukan;
h. Memberikan laporan kepada dokter tim ambulans bahwa rujukan
pasien telah dilaksanakan sesuai dengan SPO.

3. Anggota Tim Ambulans dari Sopir Ambulans

a. Mengecek kelayakan armada ambulans sesuai dengan SPO
pemeliharaan ambulans;
b. Menjaga dan memelihara kebersihan ambulans;
c. Menyediakan dan mengisi BBM ambulans;
d. Mengisi buku laporan pelayanan ambulans;
e. Melaksanakan rujukan ke rumah sakit tujuan rujukan pasien sesuai
dengan SPO Rujukan Pasien;
i. Menyampaikan laporan pelaksanaan pelayanan rujukan kepada dokter
tim ambulans.
 II. LATAR BELAKANG
Transportasi pasien pada Rumah Sakit Tk.IV 09.07.01 Wirasakti
Kupang dilaksanakan dengan menggunakan pelayanan Ambulans Transport
yang dimanfaatkan untuk melayani transportasi pasien untuk merujuk pasien
ke rumah sakit lain dan apabila dalam situasi bencana digunakan untuk
melakukan pelayanan menjemput korban dari lokasi bencana. Pelayanan
transportasi bagi pasien yang membutuhkan pelayanan untuk kembali
kerumahnya dari rumah sakit dilakukan identifikasi untuk mendapatkan
penanganan dari Rumah Sakit Tk.IV 09.07.01 Wirasakti Kupang
Mengingat sangat strategisnya kebutuhan pelayanan ambulans bagi
pasien Rumah Sakit Tk.IV 09.07.01 Wirasakti Kupang sangat dibutuhkan
disusunnya program kerja pengelolaan ambulans pada Rumah Sakit Tk.IV
09.07.01 Wirasakti Kupang tahun 2019.

III. TUJUAN
Tujuan penyusunan program pengelolaan ambulans di Rumah Sakit Tk.IV
09.07.01 Wirasakti Kupang adalah :
1. Tujuan Umum :
Tujuan umum adalah untuk meningkatkan pelayanan ambulans sesuai
dengan standar yang telah ditetapkan.
2. Tujuan Khusus :
1) Memelihara kendaraan ambulans transport dengan baik.
2) Mengelola dan memelihara fasilitas peralatan, obat dan bahan habis pakai
yang digunakan dalam ambulans.
3) Meningkatkan pelayanan ambulans bagi pasien.
4) Meningkatkan pelayanan pengaduan pelayanan ambulans

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan memuat langkah-langkah kegiatan yang
dilakukan untuk mencapai terlaksananya program pelayanan ambulans di
Rumah Sakit Tk.IV 09.07.01 Wirasakti Kupang.
 Program Pengelolaan Ambulans meliputi beberapa hal, yaitu :
1. Melaksanakan Pemeliharaan Ambulans
1) Melaksanakan perawatan secara periodik bekerjasma dengan bengkel
resmi.
2) Melaksanakan perawatan harian/pemeliharaan transportasi
ambulans sebelum mobil ambulans digunakan.
2. Melaksanakan Pengelolaan Peralatan, obat – obatan dan bahan habis pakai.
1) Melaksanakan pengecekan peralatan medis (kontrol alat medis life
saving) ambulans
2) Melaksanakan pengecekan peralatan pendukung ambulans
3) Melaksanakan pengecekan obat dan bahan emergency ambulans.
3. Melaksanakan dekontaminasi ambulans sesuai dengan standar
Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)
4. Meningkatkan pelayanan ambulans bagi pasien
5. Meningkatkan pelayanan pengaduan ambulans
1) Melakukan survei kepuasan pelayanan ambulans
2) Melaksanakan tindak lanjut hasil survei pelayanan ambulans

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Adapun metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan tersebut di atas, antara lain :
1. Melaksanakan perawatan secara periodik bekerjasama dengan bengkel
resmi.
Perawatan ambulan secara periodik dilakukan pada bengkel resmi yang
ditunjuk setiap enam bulan atau speedometer menunjukkan sudah berjalan
sebanyak 5.000 km, yang dikoordinasikan oleh jajaran sub. bidang umum
dan humas Rumah Sakit Tk.IV 09.07.01 Wirasakti Kupang.
2. Melaksanakan perawatan harian/pemeliharaan transportasi ambulans
sebelum mobil ambulans digunakan.
 Perawatan harian/ pemeliharaan transportasi ambulans sebelum mobil
ambulans dipergunakan dilakukan oleh sopir ambulan yang bertugas jaga
sesuai jadwal dengan format/cek list pemeliharaan transportasi ambulans
(terlampir).
3. Melaksanakan pengecekan peralatan medis (kontrol alat medis life saving)
ambulans.
Pengecekan peralatan medis (kontrol alat medis life saving) ambulans
dilakukan oleh paramedis (perawat/bidan) setiap hari sesuai dengan cek list
kontrol alat-alat medis life saving (terlampir).
4. Melaksanakan pengecekan peralatan pendukung ambulans Pengecekan
peralatan pendukung ambulans dilakukan oleh paramedis
(perawat/bidan) setiap hari sesuai dengan cek list kontrol peralatan
pendukung ambulans (terlampir).
5. Melaksanakan pengecekan obat dan bahan emergency ambulans.
Pengecekan obat dan bahan emergency ambulans dilakukan oleh paramedis
(perawat/bidan) setiap hari sesuai dengan cek list kontrol obat dan bahan
emergency ambulans (terlampir).
6. Melaksanakan dekontaminasi ambulans sesuai dengan standar
Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI).
Dekontaminasi ambulans sesuai dengan standar pengendalian dan
pencegahan infeksi (PPI) dilakukan oleh sopir ambulans sesuai dengan
standar prosedur operasional.
7. Meningkatkan pelayanan ambulans bagi pasien.
Pelayanan ambulan bagi pasien dilaksanakan oleh Tim Ambulans yang siap
memberikan pelayanan ambulans selama 24 Jam, dengan jumlah
armada/mobil ambulans sebanyak 4 unit.
8. Melakukan survei kepuasan pelayanan ambulans
Survei kepuasan pelayanan ambulans dilakukan dengan menyebarkan
kuesioner untuk diisikan oleh pengguna layanan ambulans Rumah Sakit
Tk.IV 09.07.01 Wirasakti Kupang sesuai dengan format kuesioner kepuasan
pelayanan ambulans terlampir.
9. Melaksanakan tindak lanjut hasil survei pelayanan ambulans
 Tindak lanjut hasil survei pelayanan ambulans yang dilakukan secara
periodik setiap 1 tahun sekali sebagai bahan perbaikan pelayanan ambulans
Rumah Sakit Tk.IV 09.07.01 Wirasakti Kupang.

VI. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal pelaksanaan kegiatan pengelolaan ambulans pada Rumah Sakit Tk.IV
09.07.01 Wirasakti Kupang tahun 2019 sebagai berikut di bawah ini.

No Kegiatan TAHUN 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Melaksanakan
perawatan secara
periodik bekerjasma
dengan bengkel resmi
2 Melaksanakan
perawatan harian
/pemeliharaan
transportasi ambulans
sebelum mobil
ambulans digunakan
3 Melaksanakan
pengecekan peralatan
medis (kontrol alat
medis life saving)
ambulans
4 Melaksanakan
pengecekan peralatan
pendukung ambulans

5 Melaksanakan
pengecekan obat dan
bahan emergency
ambulans
6 Melaksanakan
dekontaminasi ambulans
sesuai
dengan standar
Pengendalian dan
Pencegahan Infeksi (PPI)
 7 Melaksanakan pelayanan
ambulans
bagi pasien
8 Melakukan survei
kepuasan pelayanan
ambulans
9 Melaksanakan tindak
lanjut hasil survei
pelayanan ambulans

VII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

INDIKATOR MUTU
Indikator – indikator yang diprioritaskan oleh rumah sakit di area pelayanan
ambulans adalah sebagai berikut di bawah ini.
Input 1. Ketersediaan pelayanan 24 jam
ambulance dan mobil jenazah
2. Penyedia pelayanan ambulance Sopir ambulance
dan mobil jenazah terlatih
3. Ketersediaan mobil ambulance dan Mobil ambulance dan
mobil jenazah mobil jenazah terpisah
Proses 4. Kecepatan memberikan pelayanan ≤ 30 menit
ambulan/ mobil jenazah di RS
5. Waktu tanggap pelayanan ≤ 30 menit
ambulance kepada masyarakat
yang membutuhkan
Output 6. Tidak terjadi kecelakaan 100%
ambulance/mobil jenazah yang
menyebabkan kecacatan atau
kematian

a. Pencatatan
Pencatatan kegiatan pelayanan ambulans dilakukan dengan
menggunakan beberapa formulir dan register pelayanan rujukan pasien.
 FORM KONTROL ALAT - ALAT PENDUKUNG
AMBULANCE BULAN : TAHUN : 2018
NO ALAT - ALAT JML TANGG KET
PENDUKUNG AL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tabung oksigen 1 m3
2 Tabung oksigen ½ m3 ( portable )
3 Regulator / Flowmeter oksigen
4 Safety belt
5 Spalk / bidai
6 Scoope strecher
7 Long spine board
8 Urinal / pispot
9 Neirbeken
10 Head immobilizer
11 Kendrick extrication device
12 Electric Suction
13 Manual Suction
14 Handscoen
15 Masker
16 Alat tenun
Optional
1 Pulse oksimeter
2 Defibrilator
3 AED
4 Ventilator fortable
5 Tensimeter digital
CATATAN :
B : BAIK
R : RUSAK
BILA ALAT RUSAK DILAPORKAN HARI ITU JUGA KEPADA KA. RU IGD
Mengetahui :
Kepala Insatalasi IGD Kepala Ruangan IGD

dr. Kadek Yoga Premana,Sp.OT Ns. I Made Sumberartawan, S.Kep.,M.Si

NIP. 19800905 201503 1 001 NIP. 197011101992031015
 FORM KONTROL BAHAN & OBAT
EMERGENCY BULAN : TAHUN :
2018
NO NAMA OBAT & BAHAN JM TANGG KE
EMERGENCY L AL T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3
1
Emergency Drugs & Disinfectant
1 Adrenalin / Epineprin
2 Sulfas atropin 0.25 mg
3 Kalm ethason
4 Bus copan
5 Dextros e 40 %
6 Lasik
7 Aminophiline
8 Cylocard 100 mg
9 Neurobion 5000
10 Lidocain 2 %
11 Diazepam
12 Valium 10 mg
13 Nitroglis erin sublingual
Lain - lain
1 Gunting perban
2 Gunting Benang / gunting jaringan
3 Pincet anatomis
4 Nald Poweder
5 Pincet cirurgis
6 Artery klem lurus / bengkok
7 Ples ter
8 Penlight
9 Elektroda EKG
10 Therm ometer
11 Gastric tube
12 Neck Collar
CATATAN :
B : BAIK
R : RUSAK
BILA BAHAN DAN OBAT HABIS DILAPORKAN HARI ITU JUGA KEPADA KA. RU IGD
Mengetahui :
Kepala Insatalasi IGD Kepala Ruangan IGD

dr. Kadek Yoga Premana,Sp.OT Ns. I Made Sumberartawan, S.Kep.,M.Si

NIP. 19800905 201503 1 001 NIP. 197011101992031015
 FORM KONTROL ALAT MEDIS LIFE SAVING AMBULANCE
BULAN : TAHUN : 2018

NO NAMA OBAT JML TANGG KE

AL T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Airway
1 Laringoscope Dewasa / Anak
2 Oropharyngeal airway
3 Nasopharyngeal airway
4 Endo Tracheal Tube
5 Mouth Gage
6 Magil Forcep
7 Tounge spatle
8 Suction Canule
9 Xylocain jelly
B. Breathing
1 Bag valve mask Dewasa / Anak
2 Nasal Canule
3 Simple mask
4 Rebreathing mask
5 Non Rebreathing mask
6 Conector Canule (kanul bagging)
7 Pocket mask
C. Circulation
1 Infus set
2 IV catheter
3 Cairan infus
4 Spuit
5 Tensimeter
6 Stetoscope
7 Poley catheter
8 Urine bag
9 Karet stuing
10 Kasa steril
11 Perban gulung 5,10 cm
12 Balut cepat
13 Mitela
14 Elastik perban
15 Aluminium foil

CATATAN :
B : BAIK
R : RUSAK
BILA ALAT RUSAK DILAPORKAN HARI ITU JUGA KEPADA
KA. RU IGD
Mengetahui :
Kepala Insatalasi IGD Kepala Ruangan IGD

dr. Kadek Yoga Premana,Sp.OT Ns. I Made Sumberartawan,

S.Kep.,M.Si
NIP. 19800905 201503 1 001 NIP. 197011101992031015
 PEMELIHARAAN TRANSPORTASI (AMBULANS)
RSUD SANJIWANI KABUPATEN GIANYAR
BULAN TAHUN 2018
TANGGAL
NO PERALATAN AMBULANCE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I MEMANASKAN MESIN

II MENGONTROL
1 OLI MESIN
2 AIR KARBURATOR
3 AIR ACCU

III MENGECEK
1 MESIN
2 SISTEM PERNAFASAN
3 SISTEM PENDINGINAN
4 INSTALASI LISTRIK
5 SISTEM KEMUDI
6 STARTER MOTOR
7 KOPLING
8 AS GARDAN
9 KERANGKA PEGAS
10 BAUT / MUR
11 RPM
12 PERKAKAS BAN & ALAT
IV PARAF PETUGAS/SOPIR
NB : Kondisi Mobil Ambulan yang tidak baik agar dilaporkan ke Sub. Bidang Umum
dan Humas
Isikan Tanda ( √ ) apabila dilakukan pengecekan dalam kondisi baik dan tanda ( - ) apabila dalam
kondisi tidak baik
Mengetahui Gianyar,
Kasubid. Umum dan Sopir Ambulans
Humas

Ida Bagus --------------------------------------

Punarbawa,SKM.,M.Kes
NIP. 19740902 199703 1
007