PERSETUJUAN UMUM / GENERAL tidak bertanggung jawab atas hasil yang

CONSENT merugikan Saya.

IDENTITAS PASIEN II. PERSETUJUAN PELEPASAN

Nama Pasien : INFORMASI
Nomor Rekam Medis : Saya memahami informasi yang ada
Tanggal Lahir : didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil
Alamat : laboratorium dan hasil tes diagnostik yang
No Telp : akan digunakan untuk perawatan medis,
Rumah Sakit Umum Daerah Biak akan
PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS
menjamin kerahasiaannya.
MEMBACA, MEMAHAMI
Saya memberi wewenang kepada RS
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
untuk memberikan informasi tentang
Yang bertanda tangan dibawah ini:
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila
Nama :
diperlukan untuk memproses klaim asuransi /
Alamat :
perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
No Telp :
Saya memberi wewenang kepada RS
untuk memberikan informasi tentang
Selaku Pasien / Wali hukum RSUD Biak dengan
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
ini menyatakan persetujuan:
saya kepada anggota keluarga saya dan
kepada:
I. PERSETUJUAN UNTUK
1. __________________
PERAWATAN DAN
2. __________________
PENGOBATAN
3. __________________
Saya menyetujui untuk perawatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Biak sebagai
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB
pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung
PASIEN
kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat
Saya memiliki hak untuk mengambil
meliputi pemeriksaan x-ray / radiology, tes
bagian dalam keputusan mengenai penyakit
darah, perawatan rutin dan prosedur seperti
saya dan dalam hal perawatan medis dan
cairan infus atau suntikan dan evaluasi
rencana pengobatan.
(contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Saya telah mendapat informasi
Persetujuan yang saya berikan tidak
tentang “Hak dan tanggung jawab pasien“ di
termasuk persetujuan untuk prosedur /
Rumah Sakit Umum Daerah Biak melalui
tindakan invasif (misalnya, operasi) atau
Leaflet dan banner yang terdapat di
tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
lingkungan Rumah Sakit.
Jika saya memutuskan untuk
Saya memahami bahwa Rumah Sakit
menghentikan perawatan medis untuk diri saya
Umum Daerah Biak tidak bertanggung jawab
sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa
atas kehilangan barang-barang pribadi dan
Rumah Sakit Umum Daerah Biak atau dokter
barang berharga yang di bawa ke VI. INFORMASI BIAYA
RumahSakit. Saya memahami tentang informasi
biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
IV. INFORMASI RAWAT INAP dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit.
Saya tidak diperkenankan untuk
membawa barang-barang berharga ke ruang TANDA TANGAN
rawat inap, jika ada anggota keluarga atau Dengan tanda tangan saya di bawah,
teman harus diminta untuk membawa pulang saya menyatakan bahwa saya telah membaca
baik uang atau perhiasan. dan memahami item pada Persetujuan Umum /
Bila tidak ada anggota keluarga, General Consent.
Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan
barang milik pasien di tempat resmi yang
telah disediakan Rumah Sakit.
Saya telah menerima informasi
tentang peraturan yang diberlakukan oleh Tanda Tangan dan Nama
Rumah Sakit dan saya beserta keluarga (wali jika pasien < 18 tahun) Tanggal
bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai
dengan aturan di Rumah Sakit, anggota
keluarga saya yang menunggu saya, bersedia Tanda Tangan dan Nama
untuk selalu memakai tanda pengenal khusus Saksi Tanggal
yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan
seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun
yang akan megunjungi saya diluar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta /
diperiksa identitasnya dan memakai identitias
yang diberikan oleh RS.

V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak
mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit
memberi akses bagi: Keluarga dan
handaitaulan serta orang-orang yang akan
menengok saya (sebutkan nama dan bila ada
permintaan khusus yang tidak diijinkan):
…...…………………………………………