FORM IDENTIFIKASI INDIKATOR

NAMA PROGRAM INTERVENSI : NAMA DESA :

VARIABEL DLM HIPPOPOC TABEL INDIKATOR KETERANGAN

1 2 3

INPUT

PROSES

OUT PUT

OUT COME
Palangka Raya, April 2018 Penanggung Jawab,

Mengetahui/menyetujui :
Pembimbing,

( ) ( )
 FORM IDENTIFIKASI INDIKATOR

NAMA PROGRAM INTERVENSI : PENYELUHAN PHBS

VARIABEL DLM HIPPOPOC TABEL INDIKATOR

1 2

INPUT
- materi PHBS Tersedia dalam bentuk ppt
- sounds system Tersedia dengan pengeras suara 1
- layar proyektor Tersedia dengan LCD 1
- tempat Tersedia 1 tempat dengan kursi, meja & papan tulis
-Snack & Aqua Tersedia 50 snack +50 aqua gelas tiap pertemuan

PROSES
Persiapan :
- Pendekatan kepada masyarakat sebagian masyarkat yang hadir di kumpulkan dalam balai desa
- Tempat 1 tempat dipersiapkan "lay out" nya
- Waktu 2 x/ dalam waktu kegiatan @ 60 menit - 120 menit
- Peralatan Seluruh peralatan disiapkan di tempat kegiatan

Pelaksanaan :
- Pengarahan/penjelasan tentang - 100% masyarakat yg hadir mendapat pengarahan/penje
PHBS (Perilaku Hidup Bersih lasan mengenai PHBS
dan Sehat).

masyarakat di desa Jaya Karet.

Monitoring :
- Observasi Setiap kali pelaksanaan kegiatan
- Tanya jawab Setiap kali pelaksanaan kegiatan

OUT PUT
masyarakat mengetahui con- 100% masyarakat dapat melakukan PHBS yang ben
toh PHBS yang baik dan -ar dalam kehidupan sehari-sehari
benar dan dapat menerapkan
-nya di kehidupan sehari-hari
OUT COME
Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang PHBS 80% masyarakat yang hadir menigkat pengetahuannya
dan terlaksananya PHBS dalam sehar-hari
Terselenggaranya keg. Penyuluhan PHBS Buku pencatatan keg terisi lengkap tiap bulan
Termonitornya pengetahuan tentang PHBS pengetahuan phbs meningkat 80% dengan indikator
pengetahuan phbs meningkat 80% dengan indikator
Palangka Raya, April 2018

Mengetahui/menyetujui :
Pembimbing,

( RESNA MAULIA S.Si M.KL )

 NAMA DESA : JAYA KARET

KETERANGAN
3

kan dalam balai desa

ngarahan/penje
ngetahuannya

Penanggung Jawab,

( IVANA JOYCE )