DIAGNOSIS DAN

TATALAKSANA
SINDROMA KORONER
AKUT

1
 PENYAKIT JANTUNG KORONER (PJK)

 DISEBABKAN OLEH PROSES ATEROSKRELOSIS

a. KORONARIA

 TERJADI KETIDAKSEIMBANGAN ANTARA

KEBUTUHAN DAN MASUKAN OKSIGEN UNTUK OTOT
JANTUNG/MIOKARD
 ISKHEMI SAMPAI INFARK MIOKARD

2
 Penyakit Jantung Koroner
 Manifestasi klinis
• silent ischemia
• Angina pektoris stabil (APS)
• Sindroma koroner akut
> Angina pektoris tidak stabil (APTS)
> Infark miokard akut

3
 PROSES ATEROSKLEROSIS

 Perubahan tunika intima akibat akumulasi

fokal lemak, komplek karbohidrat, darah
dan hasil produk darah, jaringan fibrus
dan deposit kalsium  diikuti perubahan
lapisan media

 PLAK FIBRUS

4
 SINDROMA KORONER AKUT (SKA)

 PLAK ATEROSKLERORIS, FISURE, EROSI ATAU RUPTUR

 PROSES TROMBOGENESIS

 TROMBOEMBOLI a. KORONARIA

 OBSTRUKSI TOTAL ATAU SEBAGIAN

 SUPLAI DARAH/OKSIGEN KE MIOKARD TERGANGGU

 ISKHEMI SAMPAI NEKROSIS MIOKARD

5
 Arterial wall:
structure and function

6
Different stages of atherosclerotic plaque
development

7
 FAKTOR RISIKO

 LAKI-LAKI > 40 TAHUN

 WANITA MENOPAUSE
FAKTOR PENCETUS
 DIABETES MELLITUS

 HIPERTENSI

 DISLIPIDEMI
 AKTIFITAS
 PEROKOK
 STRES
 KEPRIBADIAN TIPE A

 OBESITAS

 HOMOSISTEIN

 FIBRINOGEN 8
 Plaque disruption
(plaque cracking, fissuring, rupture – thrombosis start point)

9
 MANIFESTASI DAN PERJALANAN KLINIS SKA

NON STEMI STEMI

UNSTABLE ANGINA PECTORIS

NON Q MI Q MI

10
 SINDROMA KORONER AKUT (SKA)

Trombus :
STEMI :

- oklusi total, stabil, kaya fibrin

dan eritrosit trombus merah

NonSTEMi :

- oklusi tidak total, dg kolateral

- trombus tidak stabil, kaya

platelet
platelet trombus putih.
11
 ANAMNESA:
* NYERI DADA KIRI KHAS KARDIAL
* FAKTOR RISIKO
* FAKTOR PENCETUS
 PEMERIKSAAN FISIK:
* TANDA-TANDA VITAL
* ARITMIA
* HIPOTENSI
* TANDA-TANDA SYOK
* HIPERTENSI
 EKG
 ENZYM JANTUNG
 RO THORAKS
 ECHOARDIOGRAFI : DAERAH KONTRAKSI
ASINERGIS/HIPOKINETIK
RADIOISOTOP

12
 INFARK MIOKARD AKUT (IMA)

- NYERI DADA KIRI KHAS KARDIAL

- PERUBAHAN EKG
- KENAIKAN ENZYM KARDIAL

 BILA ADA 2 DARI 3 HAL TERSEBUT DIATAS

IMA

13
NYERI DADA KARDIAL

 LOKASI DI DADA KIRI / SUB STERNAL

 SIFAT: * SEPERTI DITUSUK / DIREMAS-REMAS

* ADA BEBAN YANG BERAT / MENINDIH

* RASA TERBAKAR, DIPELINTIR

* NYERI EPIGASTRIUM

 PENJALARAN: - KE LENGAN KIRI,LEHER,PUNGGUNG

 GEJALA TAMBAHAN : MUAL,MUNTAH.

KERINGAT DINGIN

 LAMANYA: > 15 MENIT IMA

 FREKWENSI, ONSET DAN KWALITAS.

 FAKTOR PENCETUS : EMOSI, AKTIFITAS FISIK

14
 FAKTOR RESIKO
 ELEKTROKARDIOGRAFI

STEMI
- ST ELEVASI > 1 mVOLT DARI 2 SADAPAN LEAD II,III,
aVF dan I aVL,atau >2 mV di lead V1-V6
- LBBB BARU/DIDUGA BARU
 EVOLUSI GELOMBANG Q

NON STEMI
-Depresi ST > 1mV
- Inversi gelombang T Simetris > 2mv
 2 lead yg bersebelahan
-EKG normal
TRANSIENT ATAU EVOLUSI  GELOMBANG Q 15
GAMBARAN EKG PADA IMA

16
IMA Anterior

17
18
IMA Inferior

19
20
IMA Inferior with presence of LBBB

21
22
23
 ENZYM KARDIAL

ENZYM MENINGKAT PUNCAK NORMAL

CKMB 3-4 JAM 24 JAM 36 – 48 JAM

GOT 6 -8 JAM 36 – 48 JAM 48 – 96 JAM

LDH 24 JAM 48 – 72 JAM 7 – 10 HARI

TROPONIN T 4-6 JAM 12 – 48 JAM 7– 14 HARI

TROPONIN I 4-6 JAM 24 JAM 7-10 HARI

24
 GEJALA UAP STEMI NONSTEMI
KLINIS

NYERI DADA < 15 MENIT > 15 MENIT >15 MENIT

EKG NORMAL / ST ELEVASI NORMAL

TRANSIENT LBBB BARU/di
BARU/di duga ST DEPRES
Baru T INVERTED
EVOLUSI TRANSIENT/

EVOLUSI

ENZYM NORMAL MENINGKAT MENINGKAT

25
 TATALAKSANA SKA

A. Pra Rumah Sakit

- Pengenalan dini gejala SKA
penyuluhan ke masyarakat.
kecepatan transportasi ke RS.
komplikasi dalam perjalanan
 tenaga medis terlatih.
kecepatan reperfusi
prognosis “time is muscle”.
26
27
 Nyeri Dada Kardial
Faktor Risiko, Faktor Pencetus +

-Tanda Vital -O2 4L/mntsaturasi > 90%

-Pasang infus -Aspirin 160-325mg dikunyah

-EKG 12 Lead -Nitrat

-Enzym jantung -Morfin 2-5 mg/IV

-Faktor Koagulasi, Ureum Kreatinin -Clopidogrel 150-300 mg

-Rontgen Thoraks
EKG 12 Lead

STEMI Non STEMI Ya Normal

< 12 jam >12 jam -Troponin +

-Penyekat ß,Ace Inhib -Nitrat -Faktor Risiko Tinggi
-Clopidogrel, nitrat -Penyekat ß
-Reperfusi: Trombolitik -Clopidogrel Tidak
PCI -HEPARIN Observasi
 TATALAKSANA SKA

PENDERITA STEMI  REPERFUSI

- Indikas : STEMI ONSET < 12 JAM.

- Golden time : < 6 JAM DARI ONSET
- Door to neddle : < 30 menit
- Door to ballon : < 90 menit

29
 TATALAKSANA SKA

A. Penilaian Awal/Assessment
- Periksa tanda vital (TD,N,R,KU)
- Periksa saturasi O2
- Pasang infus jaga
- Rekam 12 lead EKG
- Anamnesa riwayat sakit
- Periksa enzim kardial
- Periksa elektrolit, ureum, kreatinin, X ray
- Periksa faktor koagulasi
30
 TATALAKSANA SKA…lanjutan

B. Pengobatan medikamentosa awal

Ingat MONACO :
Morfin : 2,5-5 mg sc.iv tiap 5-15 menit (atau phetidin
25-50 mg i.v tiap 15-30 menit
Oksigen : 4 l/menit jika saturasi O2 < 90 %
Nitrat : S.L., Spray, I.V (bila ada oedem paru/nyeri dada
persisten.
Aspirin : mula-mula 160-325 mg dikunyah dilanjutkan
oral
Clopidogrel : 150-300 mg

31
TATALAKSANA SKA…lanjutan

C. Perawatan umum:
- Monitor EKG
- Tirah baring
- Pemantauan T,N,R
- Diit cair, rendah lemak
- Obat pencahar
- Sedasi

32
 TATALAKSANA STEMI

Tatalaksana berdasarkan Diagnosis EKG

ST Elevasi (STEMI) :
Onset < 12 Jam
Onset > 12 Jam

Non ST Elevasi (NONSTEMI)

EKG normal
33
 TATALAKSANA STEMI

ST Elevasi (STEMI) Onset < 12 Jam :

Tindakan reperfusi

a. Trombolitik terapi : Streptokinase, TPA

b.Prosedur tindakan invasif primer bila :

- ada kontraindikasi trombolik TX
- pasien dengan resiko tinggi
- fasilitas ada
34
 TATALAKSANA STEMI

Terapi trombolitik
Indikasi :
- STEMI onset kurang dari 6 jam
 sangat bermanfaat
- STEMI onset 6-12 jam  bermanfaat
- STEMI > 12 jam tidak bermanfaat

35
 TATALAKSANA STEMI

Kontraindikasi terapi trombolitik :

Absolut :
- Riwayat stroke hemorrhagi
- CVA dalam 1 tahun terakhir
- Tumor otak
- Perdarahan interna yang aktif
- Suspek diseksi aorta
Relatif :
- Hpertensi berat ( TD > 180/110 mm Hg)
- Riwayat kejadian serebrovskuler,atau kelainan
intra serebral
- Penggunaan antikoagulan dalam dosis terapi 36

(INR>2-3)
 TATALAKSANA STEMI

Kontraindikasi terapi trombolitik ...

Relatif …
-Trauma baru (dalam 2-4 Mg), termasuk cidera
kepala atau resusistasi jantung > 10 menit atau
operasi besar < 3 Mg.
- Fungsi pembuluh darah yang tidak dapat
dikompresi
- Perdarahan internal dalam 2-4 minggu terakhir
- Penggunaan streptokinase sebelumnya ( 5 hari-2 thn)
- Kehamilan
- Tukak lambung
- Riwayat hipertensi kronik berat. 37
 TATALAKSANA STEMI.

Faktor resiko stroke pada TX trombolitik

- usia > 65 Th
- BB < 70 kg
- TD > 180/110
- Dalam TX anti koagulan

 Tidak ada faktor resiko  Stroke 0,25 %

 3 faktor resiko  Stroke 2,5 %

38
 TATALAKSANA STEMI
Obat trombolitik :
1.Streptokinase
- 1,5 juta u dalam 100 cc NaCl 0,9 %, atau Dextrose 5%
di berikan dalam 1 jam.
2.Tissue Plasminogen Activator ( tPA).
- Reperfusi dalam 90 menit lebih baik dari Strep.
- Reoklusi lebih tinggi  Heparin.
- Resiko perdarahan intrakranial lebih tinggi, hati-hati pada usila
- Dipertimbangkan pada :
> Telah mendapat Strept. dalam 2 tahun
> Alergi terhadap Strept.
> Hipotensi.
- Dosis : 15 mg bolus IV, dilanjutkan 0,75 mg/KgBB dalam 30
menit, kemudian 0,5 mg/kg BB dalm 60 menit. Dosis tidak boleh
lebih 100 mg. Heparin diberikan setelah pemberian tPA. 39
 TATALAKSANA STEMI..

Selama terapi trombolitik awasi: irama jantung, tekanan darah,

kesadaran dan keluhan penderita
Komplikasi Terapi Trombolitik
- Perdarahan.
> hentikan trombolitik.
> berikan FFP 2-4 unit
> berikan asam traneksamin 10 mg/Kg BB/ IV pelan,
dapat diulang 30 menit.
- Hipotensi
> posisikan penderita kepala lebih rendah dari kaki.
> berikan cairan hati-hati
> berikan dopamin/dobutamin bila perlu.
> hentikan trombolitik bila hipotensi tidak teratasi dg Tx diatas.
- Allergi :
> jarang terjadi 40

> berikan kortikosteroid atau anti histamin.

 TATALAKSANA STEMI.

Indikasi keberhasilan terapi trombolitik.

> berkurangnya rasa nyeri.
> kembalinya ST elevasi ke garis isoelektrik lebih cepat
dari waktu evolusi atau turun >50 % saat selesai TX
> kadar CK lebih cepat mencapai puncak.
Indikasi kegagalan terapi trombolitik :
> berlanjutnya nyeri dada
> menetapnya ST elevasi
Bila gagal pertimbangkan :
> PTCA
> Jika tidak mungkin, ulang trombolitik.

41
 Prosedur tindakan invasive primer

Prosedur tindakan invasif primer :

- Angioplasti koroner transluminal perkutan

(PTCI).
- Bedah pintas koroner darurat (CABG)

Indikasi  Penderita STEMI

- Ada kontraindikasi terapi tromboltik.

- Penderita dengan resiko tinggi

42
PCI/PTCI

43
 TATALAKSANA NON STEMI

NON STEMI
- Heparin
- Aspirin
- Glycoprotein IIb/IIa receptor inbibitor
- NTG i.v
- Penyekat beta
- Angiografi koroner bila telah stabil.
- Calcium Chanel Blocker.

44
 Pemberian Heparin
 Indikasi:
• NONSTEMI
• Angina unstable
• Angina paska infark
• Trombolitik terapi dgn tPA
• Paska trombolitik dgn streptokinase dgn
risiko tromboembolik tinggi
• Pasien STEMI > 12 jam

45
 TATALAKSANA NONSTEMI

Pemberian Heparin

Dosis yang direkomendasikan

UFH Bolus IV - 60-70 U/kg (maks. 5000 U)
60-
- Infus 12 U/kg/jam (maks.
1000 U/jam)

Target APTT - 1,5 – 2 kali (60-

(60-80 detik)
- Perlu monitoring

LMWH Enoxaparin - 1 mg/kg, SC, 2 x/hari

(Lovenox)
Nadroparin - 0,1 ml/10 kg, SC, 2 x/hari
(Fraxiparin)
SINTETIK Fondafarinux - 2,5 mg sc 1 x sehari 46
 Efek Samping Heparin
 Perdarahan:
• Minor  hentikan pemberian heparin
• Mayor (hematemesis, melena, perdarahan
intrakranial)  berikan antagonis heparin:
protamin sulfat dgn konsentrasi = heparin
yg sudah masuk

47
 Pemberian Nitrat
 Nitrat mengurangi kebutuhan O2
 Meningkatkan suplai O2
 Indikasi:
• Nyeri dada yg terus berlanjut
• Gagal jantung (ada edema paru akut)
• Hipertensi emergensi
• Nitrat IV digunakan pada fase akut, dosis mudah
ditetrasi
• Nitrat oral atau topikal dapat diberikan bila sete-
sete-
lah 4-
4-8 jam pasien masih angina, gagal jantung
atau IMA yg luas
 Kontra indikasi:
• Hipotensi
• Bradikardi (< 50 x/menit)
• Infark ventrikel kanan 48

• Penggunaan sildenafil dalam 24 jam

 Pemberian Nitrat
Dosis yang direkomendasi
Obat Rute Dosis Onset
Nitrogliserin, Intravena 5 – 200 µg/menit 1 menit
Gliseril trinitrat Sublingual 0,3 – 0,6 mg, dpt diu-
diu- 2 menit
lang s.d 5x, tiap 5 mnt
Patch 5-10mg selama 24 jam 1 – 2 jam
transdermal
Isosorbid Intravena 1,25--5 mg/jam
1,25 1 menit
Dinitrat
Sublingual 2,5--10 mg/jam
2,5 3–4 mnt

Isosorbid Oral 20-30 mg, 2-

20- 2-3x/hari 30--60 mnt
30
Mononitrat s.d 120 mg dalam
dosis terbagi
49
 TATALAKSANA NONSTEMI

EKG Normal

-Evaluasi apakah masuk kriteria unstable

-Angina (Anamnesa, pemeriksaan ensim kardial)
 Bila ya rawat seperti NONSTEMI
 Bila tidak observasi lebih lanjut.

50
TATALAKSANA SKA

D. PENGOBATAN THD. FAKTOR RISIKO

- Perubahan gaya hidup, olah raga
- Hentikan merokok
- Kendalikan DM
- Pengendalian hipertensi
- Kendalikan dislipidemi
- Berat badan ideal.
E. PENGOBATAN THD. KOMPLIKASI:
- ARITMIA
- GAGAL JANTUNG

51
 KOMPLIKASI SKA

 Aritmia
 Disfungsi ventrikel kiri
 Hipotensi
 Lain--lain:
Lain
• Emboli Paru Dan Infark Paru
• Emboli Arteri Sistemik
• Stroke Emboli
• Ruptur Jantung
• Disfungsi & Ruptur m. Papilaris
52
 KOMPLIKASI SKA
 Aritmia:
1. Takiaritmia:
- Ventrikel Fibrilasi (VF)
- Ventrikel Takikardi (VT)
- Ventrikel Ekstra Sistol (VES)
- Accelerated Idioventricular Rhytm
- Atrial Fibrilasi
2. Bradiaritmia:
- Sinus Bradikardia
- Blok Atrioventrikuler
- Asistol
- PEA (Pulseless Electrical Activity) 53
 KOMPLIKASI SKA

 Disfungsi Ventrikel Kiri:

- Asimtomatik
- Gagal jantung
- Edema Paru Akut
- Syok Kardiogenik

54
 KOMPLIKASI SKA

 Hipotensi:
- Kerusakan Miokard yg luas /
disfungsi ventrikel kiri
- Defek Mekanik
- Infark Ventrikel Kanan
- Aritmia
- Hipovolemik
- Obat
Obat--obatan 55
 PROGNOSIS

 25 % MENINGGAL SEBELUM SAMPAI RS

 TOTAL MORTALITAS 15-

15-30 %

 MORTALITAS PADA USIA < 50 TH 10-

10-20 %

 MORTALITAS USIA > 50 TH SEKITAR 20 %

56
57