PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta Kode Pos 57127
Telp. (0271) 957724 Fax. (0271) 857724

SENAM KAKI DM
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

Ya Tidak
A Fase Orientasi 3
1 Memberi salam 3
2 Memperkenalkan diri 4
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan klien
B Fase kerja
1 Mencuci tangan 5
2 Lihat keadaan umum pasien 4
3 Persiapan klien (Kontrak topik, waktu, tempat dan tujuan 4
dilaksanankan senam kaki DM)
4 Persiapan lingkungkungan ( ciptkan lingkungan yang 4
nyaman bagi pasien dan juga privasi klien
5 Jika dilakukan dalam posisi duduk, maka posisikan klien 4
duduk tegak diatas bangku dengan kaki menyentuh lantai
6 Dengan Meletakkan tumit dilantai, jari-jari kedua belah 4
kaki diluruskan keatas lalu dibengkokkan kembali kebawah
seperti cakar ayam sebanyak 10 kali
7 Dengan meletakkan tumit salah satu kaki dilantai, angkat 4
telapak kaki ke atas. Pada kaki lainnya, jari-jari kaki
diletakkan di lantai dengan tumit kaki diangkatkan ke atas.
Cara ini dilakukan bersamaan pada kaki kiri dan kanan
secara bergantian dan diulangi sebanyak 10 kali.
8 Tumit kaki diletakkan di lantai. Bagian ujung kaki diangkat 4
ke atas dan buat gerakan memutar dengan pergerakkan
pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali.
9 Jari-jari kaki diletakkan dilantai. Tumit diangkat dan buat 4
gerakan memutar dengan pergerakkan pada pergelangan
kaki sebanyak 10 kali.
10 Angkat salah satu lutut kaki, dan luruskan. Gerakan jari-jari 4
kedepan turunkan kembali secara bergantian kekiri dan ke
kanan. Ulangi sebanyak 10 kali.
11 Luruskan salah satu kaki diatas lantai kemudian angkat kaki 4
tersebut dan gerakkan ujung jari kaki kearah wajah lalu
turunkan kembali kelantai.
12 Angkat kedua kaki lalu luruskan. Ulangi langkah ke 8, 4
namun gunakan kedua kaki secara bersamaan. Ulangi
sebanyak 10 kali.
 PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta Kode Pos 57127
Telp. (0271) 957724 Fax. (0271) 857724

13 Angkat kedua kaki dan luruskan,pertahankan posisi 4

tersebut. Gerakan pergelangan kaki kedepan dan
kebelakang
14 Luruskan salah satu kaki dan angkat, putar kaki pada 4
pergelangan kaki , tuliskan pada udara dengan kaki dari
angka 0 hingga 10 lakukan secara bergantian.
15 Letakkan sehelai koran dilantai. Bentuk kertas itu menjadi 10
seperti bola dengan kedua belah kaki.

Kemudian, buka bola itu menjadi lembaran seperti semula

menggunakan kedua belah kaki. Cara ini dilakukan hanya
sekali saja

a. Lalu robek koran menjadi 2 bagian, pisahkan kedua

bagian koran.
b. Sebagian koran di sobek-sobek menjadi kecil-kecil
dengan kedua kaki
c. Pindahkan kumpulan sobekan-sobekan tersebut dengan
kedua kaki lalu letakkan sobekkan kertas pada bagian
kertas yang utuh
d. Bungkus semuanya dengan kedua kaki menjadi bentuk
bola

C Fase Terminasi
1 Evaluasi Klien 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 dokumentasi 3
D Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan selama melaksanakan tindakan 2
2 Melaksanakan komunikasi terapeutik selam tindakan 2
3 Menjaga keamanan klien 2
Total 100