PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

RSUD BAYU ASIH

Jl.Veteran No.39  (0264) 200100-202215 Fax (0264) 202215
P U R W A K A R T A41115

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ____________________ Tanggal mulai Investigasi : _________________

Tanda tangan : ____________________ Tanggal selesai Investigasi : _________________

Investigasi Lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Manajemen Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah