Lampiran : Surat Pengumuman Nomor : 257/UN35.11.3.

1/TU/2017 Tanggal 10 Juni 2017

tentang Jadwal dan Pengumpulan Berkas & Dokumen (data administrasi) guna
proses registrasi ulang anggota baru Satuan Pengamanan (SATPAM) Universitas
Negeri Padang Tahun 2017

A. Form Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

1 Nama Lengkap :

2 NIK : (*)

3 Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan

4 Tempat/ Tanggal Lahir :

5 Status Pernikahan : Nikah/ Belum Menikah (*)

6 Status salam Keluarga : Suami/Istri/ Anak (*)

7 Alamat lengkap :

8 Status BPJS Tenaga Kerja : Aktif / Non Aktif (*)

9 Status BPJS Kesehatan : a. Aktif Mandiri Non d. Jamkesda (*)

Tunggakan (*)

b Aktif Mandiri Mempunyai e. JKN/ KIS (*)

Tunggakan (*)

c Jamkesmas (*) f. Belum terdaftar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1 Saat ini tidak terikat kontrak atau ikatan kerja dengan perusahaan/ instansi manapun.

2 Bersedia melunasi/ menyelesaikan tunggakan, apabila memiliki tunggakan BPJS Kesehatan mandiri
sebelum didaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan dari UNP.

3 Bersedia ditempatkan di unit satuan kerja mana saja di Lingkungan Universitas Negeri Padang

4 Bersedia mentaati dan menjalankan Tata Tertib Satuan Pengamanan Universitas Negeri Padang
baik ketentuan jam kerja maupun ketentuan cara berpakaian dinas.

5 Bersedia menerima sanksi berupa teguran, surat peringatan bahkan sanksi pemecatan apabila
terbukti melakukan tindak kesalahan sebagaimana yang temuat dalam kontrak kerja ataupun Tata
Tertib Satauan Pengamanan UNP

Demikianlah pernyataan dan data ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya, Apabila dikemudian hari
data yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai
anggota Satuan Pengamanan (SATPAM) UNP, atau dituntut berdasarkan peraturan perundang-undagangan
yang berlaku di Republik Indonesia.

Padang, Juni 2017

Materia Rp. 6.000,-

(………………………….)

(*) : lampirkan Dokumen : Fotokopi KTP, Fotokopi Kartu Keluarga, Fotokopi Surat Nikah,
Fotokopi Kartu BPJS Kesehatan/JKN/KIS/Jamkesmas/Jamkesda, Fotokopi Kartu BPJS
Tenaga Kerja/ Jamsostek.