FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Tn. M No. RM : 00000256xxx
Umur : 63 tahun Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 24-05-2019 Jam : 23.05
WIB
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 30-05-2019 Jam : 09.00
WIB
Alamat : Puger, Jember Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan
Rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Pnenomothorax D/S + Close Fracture + Emfisema subkutis + post WSD D/S

2. Keluhan Utama:
pasien mengatakan ketidaknyamanan dalam pemasangan WSD D/S

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan saat mengawinkan sapi, tiba-tiba saja tali pengekang sapinya lepas dan
salah satu sapi menubruk pasien sehingga pasien terpental dengan dada menghantam pohon.
Pada saat itu pasien mengeluh dadanya sakit dan susah bernafas sehingga pasien dibawa ke
puskesmas Kasiyan pada tanggal 24 Mei 2019 dan mendapat infus PZ 20 tpm (1500
cc/hari), paracetamol 500 gr (oral), aminopilin 100 mg (oral). Pasien lalu dirujuk ke RSD
dr.Soebandi pada tanggal 24 Mei 2019. Di IGD pasien mendapat infus PZ 20 tpm dan
pengambilan sampel darah untuk hasil lab (Operasi kapan?). Pasien lalu dirujuk ke ruang
Mawar. Saat pengkajian pasien mengeluh tidak nyaman saat dipasang WSD D/S. Pasien
mengatakan keinginan untuk pulang dan melepas WSD yang dipasangkan.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah menderita hipertensi, TBC, DM,
Jantung ataupun penyakit serius lainnya.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

pasien tidak memiliki alergi obat, makanan, plester dan lain-lain

c. Imunisasi:
pasien mengatakan lupa apakah pernah mendapat imunisasi
 d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien merupakan petani dan peternak sapi, kesehariannya pasien mencari rumput untuk
makan sapi peliharaannya. Saat di rumah sakit pasien hanya mampu mobilitas diatas tempat
tidur dikarenakan pasien terpasang WSD D/S.

e. Obat-obat yang digunakan:

Pasien biasanya membeli obat generik yang ada di toko-toko dekat rumah untuk mengurangi
keluhan.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit
menurun atau pun penyakit menular

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan.
Pasien tidak mengetahui secara pasti penyakit yang sedang dideritanya. Pasien hanya
mengerti bahwa dadanya sakit dan ada pendarahan di dalam sehingga dipasang selang WSD
untuk mempermudah bernafas.
Interpretasi : persesi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan pasien kurang.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry :
BB = 47 kg, TB= 160 cm, IMT = 18,35 kg/m2
Interpretasi : IMT pasien pada batas normal
Biomedical sign :
Lekosit 20,7 109/L (normal 4,5-11,0), Hematokrit 37,9 % (normal 41-53), SGOT 77 U/L
(normal 10-35), Kalium 2,21 mmol/L (normal 3,5-5,0), kreatinin serum 1,4 mg/dL (normal
0,6-1,3), BUN 43 mg/dL (normal 6-20)
Interpretasi :
Lekosit, SGOT, kreatinin serum, dan BUN pasien berada diatas nilai normal. Sedangkan
hematokrit dan kalium pasien kurang dari normal.
Clinical Sign :
Pasien terlihat lemah, pasien duduk untuk memaksilamkan pernafasannya. Terpasang WSD
D/S.
 Interpretasi: Tanda klinik pasien menandakan ada yang tidak normal, seperti pasien terlihat
lemah
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi makan 3-4x sehari 3x sehari
Jumlah makan 1 porsi piring makan habis 1 porsi piring makan habis
Frekuensi minum 5-6x sehari 4-5x sehari
Jumlah minum 1500 cc 1200 cc
Interpretasi : intake makanan dan cairan pasien adekuat

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3-5x sehari Pasien terpasang kateter
Jumlah 1000 cc 1100 cc/24 jam
Warna Kurang jernih Kurang jernih
Bau Khas urin Khas urin
Karakter Cair Cair
BJ - -
Alat bantu - Kateter
Kemandirian Mandiri Pasien terpasang kateter
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi: pasien terpasang kateter

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1x sehari 2 hari sekali
Jumlah 500 cc 500 cc
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Bau Khas feses Khas feses
Karakter Padat lunak Padat lunak
Alat bantu - Pampers
Kemandirian Mandiri Pasien menggunakan pampers
(mandiri/dibantu) dibantu oleh keluarga
Lainnya - -
Interpretasi: BAB pasien tidak mengalami masalah.

Balance cairan:
Input: 1500 + 20 + 235 = 1755 cc Balance Cairan = Input-Output
- Infus : 1500 cc/hari = 1755-1805
- Obat : 20 cc = -50 cc
- WBL : 5 x 47 = 235 cc
Output : 705+ 1100 = 1805 cc
- IWL : 15 x 47 kg = 705 cc
- Urin : 1100 cc
- Muntah : -
Interpretasi: Balance cairan kurang dari normal karena input < output

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien jarang beraktivitas karena kondsinya lemah. Saat
di rumah sakit pasienhanya terbaring lemah di tempat tidur.
 Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum ۷
Toileting ۷
Berpakaian ۷
Mobilitas di tempat tidur ۷
Berpindah ۷
Ambulasi / ROM ۷
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Status Oksigenasi :
Terdapat bantuan otot pernafasan diafragma. RR 21x/menit
Fungsi kardiovaskuler :
Nadi = 82x/menit, TD = 120/90 mmHg, suara S1 S2 tunggal, tidak ada gangguan sistem
kardiovaskur yang mengganggu aktivitas
Terapi oksigen :
Pasien tidak menggunakan terapi oksigen, terpasang WSD D/S.
Interpretasi : pasien mengalami hambatan untuk beraktivitas dan pasien dibantu dalam
pemenuhan aktivitas sehari-hari.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 6-7 jam/hari 9 jam/hari
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun
Keadaan bangun Segar Tidak segar
tidur
Lain-lain - -
Interpretasi : pasien mengalami gangguan tidur saat dirumah sakit.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien dapat mengetahui apa yang dikerjakan sehari-hari dan pasien dapat mengingat
tanggal dan hari saat ini. Pasien dapat mengingat nama-nama anggota keluarganya.
Fungsi dan keadaan indera :
Pasien mengatakan mengalami penglihatan yang sedikit kabur. Pasien dapat membedakan
permukaan halus, kasar dan tajam. Fungsi pendengaran pasien kurang, pasien dapat
membedakan bau parfum dan bau minyak kayu putih, serta pasien dapat membedakan rasa
manis, asin, dan pahit
Interpretasi :
Fungsi kognitif dan perceptual baik, namun fungsi penglihatan dan pendengaran pasien
mengalami penurunan

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya dirinya adalah seorang laki-laki yang mandiri dan
dapat melakukan berbagai aktivitas tanpa bantuan.Pasien mengatakan bahwa saat ini dirinya
sedang sakit sehingga tidak dapat melakukan perkerjaannya seperti biasa. Pasien
mengatakan bahwa saat ini tubuhnya sangat lemah
Ideal diri :
 Pasien mengatakan bahwa pasien harus bisa sembuh dan kembali ke rumah serta
menjalankan aktivitas sehari-hari di rumah dan menghabiskan waktunya di rumah bersama
keluaga
Harga diri :
Pasien tidak merasa malu dengan dirinya saat ini meskipun tidak mampu berbuat apa-apa
dan beraktivitas seperti dengan yang lainnya karena pasien yakin bahwa dirinya akan
sembuh dengan cepat.
Peran Diri :
Pasien mengatakan bahwa saat ini dirinya tidak dapat menjalankan peran menjadi seorang
suami dan seorang ayah yang seharusnya mengayomi keluarga dan memberikan contoh
yang baik pada keluarga
Identitas Diri :
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang suami dan seorang ayah.
Interpretasi :
Pola persepsi pasien baik.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas :
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan mempunyai seorang istri
Fungsi reproduksi :
Keluarga mengatakan pasien mempuai 2 anak dan 6 orang cucu.
Interpretasi : pola seksualitas pasien tidak tekaji, fungsi reproduksi pasien baik.

9. Pola peran & hubungan

Keluarga mengatakan pasien dapat berhubungan baik dengan angoota keluarga yang lain.
Saat dirumah sakit, pasien dapat berkooperatif.
Interpretasi : pola peran dan hubungan pasien baik.

10. Pola manajemen koping-stress

Keluarga mengatakan pasien biasaya bercerita pada keluarga apabila mempunyai masalah
dan berkeluh kesah. Keluarga mengatakan pasen tidak pernah menyimpan masalahnya
sendiri
Interpretasi : pola manajemen koping-stres pasien bak.

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien bergama islam, keluarga mengatakan pasien rajin beribadah, namun akhir-kahir ini
pasien tidak beribadah dikarenakan lemah
Interpretasi : terdapat hambatan untuk beribadah karena kondisi pasien.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Kesadaran compos mentis, GCS 456. Pasien tampak lemah, kulit terasa dingin, kuku pucat,
turgor kult baik, CRT < 2 detik.

Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/90 mm/Hg
- Nadi : 82 X/mnt
- RR : 21 X/mnt
- Suhu : 35,3 0
C
 Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
I= bentuk kepala simetris, rambut hitam, dan kulit kepala sedikit kotor (ketombe), rambut
merata dan tidak terlihat adanya lesi.
P= tidak ada benjolan abnormal atau massa pada kepala bagian kepala (drontal, paietal, dan
occipital).

2. Mata
I= konjungtiva tampak anemis, reflek cahaya +/+, pupil isokor 2/2, tidak tampak berdeolu,.
Bola mata simestris / juling (-)
P= tidak ada nyeri tekan pada daerah orbtal
Pemeriksaan lapang pandang dan ketajaman penglihatan tidak dapat dikaji karena pasien
tidak mengikuti perintah dari pemeriksa
Ada reflek kelopak mata dan tidak ada kelopak mata yang tertinggal ketika berkedip

3. Telinga
I= bentuk daun telinga kanan dan kiri simetris, tampak adanya serumen didalam telinga
berwarna kecokatan dalam batas normal
Pasien mampu mendengar bisikan dar pemeriksa namun lama untuk merespon dengan suara

4. Hidung
I= bentuk hidung simetris, tidak ada kotoran yang mengeras atau menutupi lubang hidup,
polip (-)
P= udara dapat keluar dan masuk engan baik pada kedua lubang hidung
Pasien dapat membedakan bau parfum dan minyak kayu putih

5. Mulut
I= mukosa bibir kering, tidak terdapat lesi pada mulut
Pasien mampu mengunyah dan menelan, mampu merasakan makanan, pasien mampu
menjulurkan lidah

6. Leher
I= tidak ada lesi atau jejas pada leher, tidak ada peningkatan atau bendungan pada vena
jugularis, tidak ada pembesaran KGB
P= tidak terdapat adanya benjolan atau bembesara KGB daerah leher, vena jugularis teraba

7. Dada
Jantung
I= detakan ictus cordis terlihat
P= ictus cordis kuat angkat, tidak ada nyeri tekan
P= suara pekak pada ics 2-4 linea para sternalis dextra dan ics 2 linea para sternalis sinistra
sampai linea medio clavicularis sinistra
A= suara jantung S1 dan S2

Paru
I= tampak adanya otot bantu pernafasan diafragma ketika bernafas, pengembangan dada
simetris, terpasang WSD D/S, RR 21x/menit
P= tidak terdapat nyeri tekan, vokal fremitus baik kanan dan kiri
P= suara paru hipersonor
A= suara vesikuler melemah, rhonki (-), wheezing (-)
8. Payudara dan ketiak
I= kulit bersih, tidak tampak perubahan warna mengelap
P= tidak terdapat benjolan abnormal pada dada dan pembesaran KGB sekitar ketiak dan
dada

9. Abdomen
I= perut flat, tidak ada acietes,
A= bising usus (+) 12x/menit.
P= timpani pada regio kiri atas
P= tidak terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium

10. Genetalia dan Anus

I= terpasang Kateter, pasien menggunakan pampers, kebersihan anus dan genetalia kurang.

11. Ekstremitas
Ekstremitas atas:
Bentuk tangan simetris. Tidak ada lesi, dan edema di tangan. Tangan kiri terpasang infus.
Tangan tidak mengalami kelemahan
Ekstremitas bawah:
Bentuk kaki simetris. Tidak ada lesi dan edema di kaki. pasien tidak mengalami kelemahan
pada ektremitas ektrimitas bawah.

kekuatan otot 5555 5555

5555 5555

Reflek patologis babinsky (-), chadoks (-)

12. Kulit dan kuku

Kulit
I= tidak terdapat lesi pada kulit, sedikit pucat, kebersihan kulit kurang.
P= turgor kulit baik < 2 detik, Pasien dapat merasakan sentuhan benda tajam dan tumpul
pada beberapa titik dengan benar.
Kuku
I= kuku tampak pucat, kebersihan kuku kotor
P= CRT 2 detik

13. Keadaan lokal

Pasien terpasang WSD D/S, pasien terlihat lemah, pucat, RR 21x/menit.
V.Terapi

Farmako dinamik dan farmako

NO Jenis Terapi
kinetik
1. Santagesik Menginhibisi siklooksigenase-3
pusat dan [ada aktivasi sistem
kanabinoid dan opiodik
2. Ranitidin Merangsang sekresi cairan lambung,
mengurangi volume ion dan kadar
ion hidrogen cairan lambung yang
mengakibatkan penurunan pepsin.
Absorbsi ranitidin diperlambat oleh
makanan, terjadi selama 60-90 menit
setelah pemberian, dieksresikan
lewat urin dan feses
3. Ceftriaxon Ceftriaxone adalah golongan
cefalosporin dengan spektrum luas,
yang membunuh bakteri dengan
menghambat sintesis dinding sel
bakteri. Ceftriaxone secara relatif
mempunyai waktu paruh yang
panjang dan diberikan dengan injeksi
dalam bentuk garam sodium.
Ceftriaxone secara cepat terdifusi
kedalam cairan jaringan,
diekskresikan dalam bentuk aktif
yang tidak berubah oleh ginjal (60%)
dan hati (40%). Setelah pemakaian 1
g, konsentrasi aktif secara cepat
terdapat dalam urin dan empedu dan
hal ini berlangsung lama, kira-kira
12-24 jam. Rata-rata waktu paruh
Dosis Rute Indikasi dan Kontra Indikasi
3x2 ml Inj.IV Indikasi : nyeri akut/kronik, nyeri
berat yang berhubungan dengan
spasme otot polos
Kontraindikasi: -
2x50 gr Inj.IV Indikasi: tukak lambung, tukak
duodenum, mencegah penyakit
gerd, gastritis, perut kembung.
Kontraindikasi: lansia, ibu hamil,
ibu menyusui, kanker lambung,
penyakit ginjal, diabetes, masalah
sistem imun
2x250 gr Inj.IV Indikasi: sepsis, meningitis,
infeksi abdominal, infeksi tulang,
persendian, jaringan lunak, kulit,
dan lika, pencegahan infeksi
prabdeah, infeksi ginjal, saluran
kemih, pernafasan, dan kelamin
Kontraindikasi: hipersensitivitas
Efek samping
Reaksi anafilaksis/ anafilaktoid,
dispnea, urtikaria, angioedema,
bronkospasme, aritmia, kordis
hipotensi, dan syok sirkulasi
Gelisah, depresi, alergi,
gangguan pernapasan,
penderahan, memar, muntah,
sembelit, diare, pusing, sakit
kepala, dan mual
Bengkak, nyeri, dan kemerahan
ditempat suntikan, reaksi alergi,
mual, muntah, sakit perut, sakit
kepala, lidah sakit atau bengkak,
berkeringat, vagina gatal
mengeluarkan cairan.
 eliminasi plasma adalah 8 jam.
4. Ringer Ringer laktat adalah cairan isotonik 1500 Infus Indikasi: resusitasi syok, luka -
Laktat yang mengandung air dan elektrolit, cc/hari IV bakar, DBD, diare dengan
biasanya digunakan untuk 20 tpm dehidrasi, cairan rumatan.
menggantikan cairan ekstraseluler Kontraindikasi: -
yang hilang. Farmakokinetik ringer
laktat relatif sama dengan cairan
tubuh. Ringer laktat dapat
menginduksi diuresis, tergantung
dengan kondisi klinis pasien. Ringer
laktat juga memiliki efek alkali,
dimana ion laktat akan
dimetabolisme menjadi karbon
dioksida dan air yang membutuhkan
kation hidrogen dalam prosesnya
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Hasil
Nilai normal
(Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan
25 Mei 2019
Nilai Satuan
Jam 00.28 WIB
1. Gula Darah
Gula darah sewaktu <200 mg/dL 183
2. Hematologi lengkap
Hemoglobin 12 – 16 gr/dL 13,1
Leukosit 4,5 – 11 109/L 20,7
Hematokrit 36 – 46 % 37,9
Trombosit 150-450 109/L 296
3. Faal Hati
SGOT 10 - 31 U/L 77
SGPT 9 - 36 U/L 30
4. Elektrolit
Natrium 135 – 155 mmol/L 141,5
Kalium 3,5 – 5,0 mmol/L 2,21
Chlorida 90 – 110 mmol/L 105,2
5. Faal Ginjal
Kreatinin serum 0,5 – 1,1 mg/dL 1,4
BUN 6 – 20 mg/dL 43

Pemeriksaan Radiologi
Thorax AP
TS Yth. Foto thoraks PA:
Cor: Besar dan bentuk normal
Pulmo: tampak area lusen tanpa corakan bronchovaskuler yang menyebabkan paru kanan kolaps,
tampak perselubungan di lapang paru kiri,tak tampak infiltrat, kedua hilus normal, tampak
opasitas berbatas tegas pada paracardial kanan.
Sinus phrenicocostalis kiri tajam
Trakea di tengah
Hemiadiaphragma kanan kiri normal bentuk kubah
Tampak malalignment dengan close fracture pada costae 2,3,4,6 kiri posterior dan costae 2 kanan
anterior
Tampak area lusen pada subkutis regio thoraks kanan kiri

Kesan:
Pneumothoraks kanan
Kontusio pulmonum kiri
Atelektasis inferiror paru kanan
Emfisema subkutis
Malalignment dengan close fracture pada costae 2,3,4,6 kiri posterior dan costae 2 kanan
anteriror.
 Jember, 30 Mei 2019
Pengambil Data,

(Kelompok 1 ruang Mawar)

ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: - Pneumothorax Risiko Infeksi
DO:
- Terpasang WSD D/S Prosedur operasi pemasangan
- Personal hygiene pasien WSD D/S
kurang
- Luka tutup, balutan hampir Risiko Infeksi
terlepas

2. DS : Pasien mengatakan tidak Pneumothorax Gangguan rasa

nyaman dengan selang WSD nyaman
yang dipasang. Prosedur operasi pemasangan
DO : WSD D/S
- Terpasang WSD D/S
- Pasien kesulitan bergerak Ketidaknyamanan
karena takut selang WSD
tercabut.
Gangguan rasa nyaman

3. DS: Pasien mengatakan tidak Pneumothorax Hambatan

dapat pergi kemana mana karena mobilitas Fisik
terpasang WSD D/S Prosedur operasi pemasangan
DO: WSD D/S
- Terpasang WSD D/S
- Pasien terlihat kesulitan Keterbatasan gerak
untuk bergerak dengan
leluasa karena terpasang Hambatan mobilitas fisik
WSD
- Pasien kesulitan untuk
miring kanan dan kiri
4. DS : Pasien mengatakan Pneumothorax Defisiensi
keinginan untuk pulang karena pengetahuan
sudah tidak merasa sakit dan Sesak nafas
nyeri saat bernafas
DO : Prosedur operasi pemasangan
- Pasien dan keluarga WSD D/S
beberapa kali mengatakan
hal sama (keinginan untuk Sesak nafas berkurang
pulang)
Pasien merasa sudah kuat
tanpa WSD

Pasien ingin pulang

Kurang terpapar informasi

Defisiensi Pengetahuan
5. DS : pasien mengatakan saat di Pneumothorax Hambatan
rumah sakit pasien tidak dapat religiositas
beribadah seperti seharusnya. Sesak nafas
DO :
- Pasien terpasang infus Prosedur operasi pemasangan
- pasien terlihat lemah WSD D/S
- terpasang WSD D/S
hospitalisasi

Hambatan religiositas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL KET

PERUMUSAN PENCAPAIAN
1. Risiko infeksi b.d prosedur 30 Mei 2019 1 Juni 2019 Risiko
operasi pemasangan WSD D/S Infeksi
ditandai dengan terpasangnya
WSD D/S, personal hygiene
pasien kurang, luka tutup pada
balitan hampir terlepas

2. Gangguan rasa nyaman b.d 30 Mei 2019 1 Juni 2019 Gangguan

pemasangan WSD D/S ditandai rasa nyaman
dengan pasien mengatakan tidak
nyaman dengan selang WSD
yang dipasang, psaien kesulitan
bergerak karena takut selang
WSD tercabut
3. Hambatan Mobilitas Fisik b.d 30 Mei 2019 1 Juni 2019 Hambatan
keterbatasan gerak ditandai mobilitas
dengan pasien mengatakan tidak fisik
dapat pergi kemana-mana karena
terpasang WSD D/S, pasien
kelusiltan leluasan dalam
bergerak, pasien kesulitan mirjng
kanan dan kiri

4. Defisiensi pengetahuan b.d 30 Mei 2019 31 Mei 2019 Defisiensi

kurang terpaparnya informasi Pengetahuan
ditandai dengan pasien
mengatakan keinginan untuk
pulang karena sudah merasa tidak
sakit, pasien dan keluarga
beberapa kali mengatakan
keinginan yang sama

5. Hambatan religisitas b.d 30 Mei 2019 1 Juni 2019 Hambatan

hospitalisasi ditandai dengan religiositas
pasien mengatakan saat di rumah
sakit pasien tidak dapat beribadah
seperti semestinya, pasien
terpasang infus, terpasang WSD
D/S, pasien terlihat lemah
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Masalah Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1. Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Monitor tekanan intra kranial (TIK) (2590)
perfusi jaringan otak jam pasien menunjukkan hasil: 1. Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi
(00201) Perfusi jaringan serebral (0406) netral, hindari fleksi pinggang yang berlebihan
Tujuan 2. Monitor status neurologi
Indikator Ket
1 2 3 4 5 3. Monitor intake dan output
Tekanan darah sistolik √ 1.Berat 4. Monitor suhu dan julah WBC
Tekanan darah diastolik √ 2.Besar 5. Periksa klien untuk adanya gejala kaku kuduk
Sakit kepala √ 3.Sedang
Kegelisahan √ 4.Ringan Monitor neurologi (2620)
Kelesuhan √
5.Tidak 1. Monitor tingkat kesadaran
Muntah √
ada 2. Monitor tingkat orientasi
Kognisi terganggu √
Penurunan tingkat 3. Monitor kecenderungan Skala Koma Gasglow
√ 4. Monitor reflek batuk dan muntah
kesadaran
Refleks saraf terganggu √ 5. Monitor bentuk otot, gerakan motorik, gaya
berjalan, dan proprioception
6. Monitor respon terhadap obat
2. Defisiensi Volume Cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Fluid management:
jam pasien menunjukkan hasil: 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Nutrition Status: food and fluid 2. Monitor status hidrasi
Tujuan 3. Monitpr vital sign
Indikator Ket 4. Monitor masukan makanan dan cairan
1 2 3 4 5
5. Kolaborasi pemberian cairan IV
Asupan makanan 1. Sangat
√ 6. Monitor status nutrisi
oral terganggu
7. Dorong masukan oral
Asupan cairan 2. Banyak
√ terganggu
secara oral
Asupan cairan √ 3. Cukup
terganggu
intravena
 Asupan cairan 4. Sedikit
parenteral terganggu
√
5. Tidak
terganggu
2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 NIC: terapi aktifitas: ambulasi (0221)
(00085) jam pasien menunjukkan hasil: 1. Dorong untuk duduk di tempat tidur, di samping
Koordinasi Pergerakan (0212) tempat tidur ("menjuntai"), atau di kursi,
Tujuan sebagaimana yang dapat ditoleransi pasien)
Indikator Ket
1 2 3 4 5 2. Bantu pasien untuk duduk di sisi tempat tidur
Kontraksi kekuatan 1. Sangat untuk memfasilitasi penyesuaian sikap tubuh
√ 3. Anjurkan pasien untuk bergerak secara hari-hati
otot terganggu
Bentuk otot √ 2. Banyak 4. Lakukan ROM aktif sesuai kondisi pasien
Kontrol gerakan √ terganggu 5. Ajarkan teknik ROM pada pasien dan keluarga
Keseimbangan 3. Cukup 6. Motivasi pasien untuk melakukan ROM setiap
√ terganggu hari
gerakan
4. Sedikit
terganggu
Tegangan otot √ 5. Tidak
terganggu
3 Hambatan komunikasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Mendengar aktif (4920)
verbal (00051) jam pasien menunjukkan hasil: 1. Gunakan pertanyaan maupun pernyataan yang
Ambulasi (0200) mendorong klien untuk mengekspresikan perasaan,
Tujuan pikiran dan kekhawatiran
Indikator Ket.
1 2 3 4 5 2. Gunakan perilaku non verbal untuk memfasilitasi
Menggunakan 1. Sangat komunikasi (misalnya., menyadari postur tubuh
√ terganggu
bahasa lisan ketika berdiri dalam membalas pesan non verbal)
Menggunakan bahsa 2. Banyak
√ 3. Dengarkan isi pesan maupun perasaan yang tidak
isyarat terganggu
3. Cukup terungkap selama percakapan
Menggunakan √ 4. Sadari kata-kata yang harus dihindari, sama halnya
terganggu
bahasa non verbal dengan menghindari pesan non verbal bersamaan
dengan bahasa verbal yang mengiringinya
5. Berespon segera sehingga menunjukkan
 Mengenali pesan 4. Sedikit pemahaman terhadap pesan yang diterima
yang diterima terganggu 6. Verifikasi pemahaman mengenai pesan-pesan yang
√
5. Tidak disampaikan dengan menggunakan pertanyaan
terganggu maupun memberikan umpan balik
7. Gunakan teknik diam/mendengarkan dalam rangka
mendorong klien untuk mengekspresikan perasaan,
pikiran dan kekhawatiran
4. Hambatan Religiusitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 1. Anjurkan klien untuk kegiatan keagamaan
jam pasien menunjukkan hasil: 2. Motivasi klien untuk mengikuti ritual keagamaan
Kesehatan Spiritual (2001) 3. Beri dorongan pada klien untuk berkumpul dengan
Tujuan komunitas kepercayaannya
Indikator Ket. 4. Kolaborasi dengan ahli keagamaan
1 2 3 4 5
Kualitas 1. Sangat
harapan terganggu
Kemampuan 2. Banyak
beribadah terganggu
Kemampuan 3. Cukup terganggu
berdoa 4. Sedikit
terganggu
5. Tidak terganggu
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
DIAGNOSA: 1 Risiko Infeksi
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Kamis, 30 Mei 2019 1. Meletakkan kepala dan leher pasien dalam Jam: 15.00
07.00-15.00 WIB posisi netral, hindari fleksi pinggang yang S:Pasien mengatakan pusing.
berlebihan O:
2. Memonitor status neurologi - GCS: E4V5M6.
3. Memonitor intake dan output - Pasien dalam posisi supinasi
4. Memonitor suhu dan julah WBC - T : 160/90 mmHg
5. Memeriksa klien untuk adanya gejala kaku - RR : 26 x/mnt
kuduk - Nadi 80 x/mnt
6. Memonitor tingkat kesadaran - Suhu 36,4 oC
7. Memonitor tingkat orientasi - Nafas spontan, adanya otot bantu napas
8. Memonitor kecenderungan Skala Koma diafragma
Gasglow - Pupil isokor.
9. Memonitor reflek batuk dan muntah A: masalah belum teratasi.
10. Memonitor bentuk otot, gerakan motorik, gaya P: lanjutkan intervensi
berjalan, dan proprioception - Monitor status tanda-tanda vital dan GCS.
11. Memonitor respon terhadap obat - lanjutkan kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian obat-obatan.
Jumat, 31 Mei 2019 1. memonitor tanda-tanda vital dan GCS Jam: 15.00
07.00-15.00 WIB 2. mempertahankan fungsi pernafasan S: Pasien mengatakan masih pusing
3. membatasi pergerakan leher dan kepala O:
4. mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali - GCS: E4V5M6.
5. berkolaborasi dengan tim medis untuk - TD : 130/90 mmHg
pemberian obat-obatan - RR : 22 x/mnt
- Nadi 72 x/mnt
- Suhu 36,9o
A: masalah belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi
 - Monitor status tanda-tanda vital dan GCS.
- Monitor hasil laboratorium
- Monitor cairan masuk dan keluar
Sabtu, 1 Juni 2019 1. Memonitor status tanda-tanda vital Jam: 15.00
07.00-15.00 2019 dan GCS. S: Pasien mengatakan masih pusing
2. Memonitor hasil laboratorium O:
3. Memonitor cairan masuk dan keluar - TTV: TD 160/80 mmHg,
4. Merubah posisi pasien setiap 2 jam - Nadi: 94 x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu: 360C.
sekali A: masalah teratasi sebagian
5. Mengajarkan pasien melakukan P: lanjutkan intervensi
ROM - Evaluasi latihan ROM yang diajarkan
- Kolaborasi pemberian koagulan

DIAGNOSA: 2 Hambatan Mobilitas Fisik

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Kamis, 31 Mei 2019 1. Mendorong untuk duduk di tempat tidur Jam 15.00 WIB
07.00-15.00 WIB sebagaimana yang dapat ditoleransi pasien S : Keluarga pasien mengatakan mengerti tentang
2. Membantu pasien untuk duduk di sisi tempat latihan ROM ekstremitas dan teknik ambulasi
tidur untuk memfasilitasi penyesuaian sikap O:
tubuh - Tampak pasien miring kanan dengan di sangga
3. Memberitahu pasien dan keluarga untuk berhati- dengan bantal
hati ketika bergerak - Tampak pasien mengikuti latihan ROM aktif
4. Mengajarkan ROM aktif - Tampak keluarga melakukan ROM pasif
5. Mendorong ambulasi independen dalam batas - T : 160/90 mmHg
aman - RR : 26 x/mnt
- Nadi 80 x/mnt
- Suhu 36,4 oC
A : Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik
teratasi sebagian

Jumat, 31 Mei 2019 1. Mendorong untuk duduk di tempat tidur
07.00-15.00 WIB sebagaimana yang dapat ditoleransi pasien
2. Membantu pasien untuk duduk di sisi tempat
tidur untuk memfasilitasi penyesuaian sikap
tubuh
3. Memberitahu pasien dan keluarga untuk
berhati-hati ketika bergerak
4. Mengajarkan ROM aktif
5. Mendorong ambulasi independen dalam batas
aman
Sabtu, 1 Juni 2019 1. Mengkaji ruang gerak dan kemampuan gerak
07.00-15.00 WIB sendi ekstremitas
2. Mengobservasi gerakan sendi dan otot
ekstremitas
3. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
di bed
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
Jam 15.00 WIB
S : Pasien mengatakan paham akan gerakan ROM
yang diajarkan
O:
- Tampak pasien miring kanan dengan di sangga
dengan bantal
- Tampak pasien mengikuti latihan ROM aktif
- Tampak keluarga melakukan ROM pasif
- T : 130/90 mmHg
- RR : 22 x/mnt
- Nadi 72 x/mnt
- Suhu 36,9o
A : Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
- ajarkan kembali ROM pasif dan aktif (jari,
wrist, elbow, shoulder, knee, ankle, jari) kepada
pasien dan keluarga pasien
- latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri secara bertahap sesuai
kemampuan
JAM: 15.00 WIB
S : Keluarga pasien mengatakan mengerti tentang
latihan ROM ekstremitas dan teknik ambulasi
serta pentingnya rehabilitasi stroke
O:
- Tampak pasien miring kanan dengan di sangga
 4. Memonitoring vital sign sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
5. Mengajarkan ROM pasif dan aktif (jari, wrist,
elbow, shoulder, knee, ankle, jari) kepada
pasien dan keluarga pasien
6. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri secara bertahap sesuai
kemampuan
7. Mengajarkan keluarga tentang teknik ambulasi
8. Mengajarkan keluarga pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
9. Meng-KIE keluarga tentang pentingnya
rehabilitasi stroke bagi pasien
dengan bantal
- Tampak pasien mengikuti latihan ROM aktif
- T : 110/90 mmHg
- RR : 20 x/mnt
- Nadi 70 x/mnt
- Suhu 36,8 oC
A : Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi di bed
- monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
- ajarkan kembali ROM pasif dan aktif (jari,
wrist, elbow, shoulder, knee, ankle, jari) kepada
pasien dan keluarga pasien
- latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri secara bertahap sesuai
kemampuan

DIAGNOSA: 3 Ganggaun Rasa Nyaman

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Kamis, 30 Mei 2019 1. Mempertahankan catatan intake dan output Jam: 15.00 WIB
07.00-15.00 WIB yang akurat S: Pasien mengatakan dirinya masih lemas
2. Memonitor status hidrasi O:
3. Memonitpr vital sign - Tampak pasien terbaring lemah.
4. Memonitor masukan makanan dan cairan - Pasien sedang dipuasakan
5. Mengkolaborasi pemberian cairan IV - Pasien muntah
6. Memonitor status nutrisi - Konjungtiva anemis
- Sklera ikterik
- Mukosa bibir kering
- Balance cairan -539 cc
 - Kulit teraba dingin
A: Masalah keperawatan defisiensi volume cairan
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
- Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign
- Monitor masukan makanan dan cairan
- Kolaborasi pemberian cairan IV
- Monitor status nutrisi
Jumat, 31 Mei 2019 1. Memonitpr vital sign Jam: 15.00 WIB
07.00-15.00 WIB 2. Memonitor masukan makanan dan cairan S: Pasien mengatakan dirinya masih lemas
3. Mengkolaborasi pemberian cairan IV O:
4. Memonitor status nutrisi
- Tampak pasien terbaring lemah.
- Konjungtiva anemis
- Sklera ikterik
- Mukosa bibir kering
A: Masalah keperawatan defisiensi volume cairan
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign
- Monitor masukan makanan dan cairan
- Kolaborasi pemberian cairan IV
- Monitor status nutrisi
Sabtu, 1 Juni 2019 1. Mempertahankan catatan intake dan output yang Jam: 15.00 WIB
07.00-15.00 WIB akurat S: Pasien mengatakan dirinya masih lemas
2. Memonitor status hidrasi O:
3. Memonitpr vital sign - Tampak pasien terbaring lemah.
4. Memonitor masukan makanan dan cairan
- Konjungtiva anemis
 5. Mengkolaborasi pemberian cairan IV - Sklera ikterik
6. Memonitor status nutrisi - Mukosa bibir kering
- T : 110/80 mmHg
- RR : 23 x/mnt
- Nadi 84 x/mnt
- Suhu 36,3o
A: Masalah keperawatan defisiensi volume cairan
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign
- Monitor masukan makanan dan cairan
- Kolaborasi pemberian cairan IV
- Monitor status nutrisi

DIAGNOSA: Hambatan religiositas

WAKTU IMPLEMENTASI
Kamis, 30 Meil 2019 1. Mengkaji keinginan pasien untuk melakukan
07.00-15.00 WIB ibadah, pasien mau melakukan dzikir
2. Memberikan motivasi dan dukungan untuk pasien
melakukan dzikir
3. Menganjurkan keluarga untuk mengingatkan
pasien untuk melakukan dzikir dan doa setiap saat
Jumat, 31 Mei 2019 1. Menanyakan ibadah apa yang sudah pasien
07.00 – 15.00 WIB lakukan ketika waktu sholat subuh, pasien
mengatakan dzikir dan berdoa
2. Memberikan dukungan kepada pasien dan
keluarga untuk melaksanakan sholat dengan
tayamum
Paraf EVALUASI
S : Pasien mengatakan mau melakukan dzikir, tapi
untuk melakukan sholat belum mampu
O : pasien tampak beristigfar
A : masalah hambatan religiositas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Menggali keinginan pasien dalam praktik
ibadah
- Motivasi dan dukung pasien untuk mengikuti
ritual keagamaan
S: Pasien mengatakan baru pertama kali ini
melkaukan tayamum
O : pasien dibantu keluarga melakukan tayamum
A : masalah hambatan religiositas teratasi
P : hentikan intervensi
 3. Mengevaluasi kemampuan keluarga membantu
pasien tayamum
4. Mengevaluasi ibadah yang sudah dilakukan
pasien, pasien mengatakan sudah sholat tapi
hanya dengan menggerakkan jari dan mata

DIAGNOSA: Defisiensi Pengetahuan

WAKTU IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI
Kamis, 30 Mei 2019 1. Menstimulasi ₰ S : Pasien mengatakan namanya begina,....., tidak
07.00 – 15.00 WIB pasien untuk berbicara dengan menanyakan nama, kerja
alamat, dan pekerjaan O : pasien tampak lama dalam menjawab
pertanyaan dari perawat dan tidak semua
2. Menganjurkan ₰ pertanyaan dijawab
keluarga untuk mengajak pasien berkomunikasi A : masalah hambatan komunikasi belum teratasi
ketika tidak ada tindakan dan pasien belum P : lanjutkan intervensi
istirahat - Anjurkan keluarga untuk tetap mendengar
dengan penuh perhatian kepada pasien.
- Anjurkan kepada keluaga untuk selalu melatih
komunikasi secara perlahan
Jumat, 31 Mei 2019 1. Mensti S : pasien mengatakan nama anaknya salia dan
07.00 – 15.00 WIB mulus pasien untuk berbicara dengan meminta usman
pasien menyebutkan alamat dan nama anaknya O : pasien masih lama dalam menjawab pertanyaan
2. Member perawat
ikan dukungan kepada pasien dan keluarga untuk A : masalah hambatan komunikais verbal belum
melaksanakan sholat dengan tayamum teratasi
3. Mengev P : lanjutkan intervensi
aluasi kemampuan keluarga dalam mengajak - Anjurkan keluarga untuk tetap mendengar
pasien berkomunikasi dengan penuh perhatian kepada pasien.
- Anjurkan kepada keluaga untuk selalu melatih
komunikasi secara perlahan