Anda di halaman 1dari 4

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA NOC NIC

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)


1 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang Status nutrisi (1004): Management Nutrisi (1100)
dari kebutuhan tubuh (00002) Definisi : sejauh mana nutrisi Definisi : menyediakan dan meningkatkan intake
Domain 2 (nutrisi) dicerna dan diserap untuk nutrisi yang seimbang
Kelas 1 (makan) memenuhi kebutuhan
metabolik .  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
untuk keperluan metabolisme tubuh. Klien dapat memperlihatkan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
peningkatan makan selama pasien.
Batasan karakteristik : ...... jam, dengan kriteria hasil  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Berat badan 20 % atau lebih di :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
bawah ideal  Asupan gizi (1,2,3,4,5) dan vitamin C
 Dilaporkan adanya intake  Asupan makanan  Berikan substansi gula
makanan yang kurang dari RDA (1,2,3,4,5)  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
(Recomended Daily Allowance)  Asupan cairan (1,2,3,4,5) serat untuk mencegah konstipasi
 Membran mukosa dan  Energi (1,2,3,4,5)  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
konjungtiva pucat Indikator Skala : dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Kelemahan otot yang digunakan 1. Sangat menyimpang dari  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
untuk menelan/mengunyah normal makanan harian.
 Luka, inflamasi pada rongga 2. Banyak menyimpang dari  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mulut normal  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Mudah merasa kenyang, sesaat 3. Cukup menyimpang dari  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
setelah mengunyah makanan normal nutrisi yang dibutuhkan
 Dilaporkan atau fakta adanya 4. Sedikit menyimpang dari
kekurangan makanan normal Monitoring Nutrisi (1160)
Definisi : pengumpulan dan analisa data pasien yang
 Dilaporkan adanya perubahan 5. Tidak menyimpang dari
normal berkaitan dengan asupan nutrisi
sensasi rasa
 Perasaan ketidakmampuan untuk
 BB pasien dalam batas normal
mengunyah makanan Status nutrisi (asupan  Monitor adanya penurunan berat badan
 Miskonsepsi makanan dan cairan (1008)  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
 Kehilangan BB dengan makanan dilakukan
cukup Definisi : jumlah makanan dan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama
 Keengganan untuk makan cairan yang masuk kedalam makan
 Kram pada abdomen tubuh lebih dari suatu periode  Monitor lingkungan selama makan
 Tonus otot jelek 24 jam  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
 Nyeri abdominal dengan atau selama jam makan
tanpa patologi Asupan makanan dan cairan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Kurang berminat terhadap yang masuk ke dalam tubuh  Monitor turgor kulit
makanan cukup dalam waktu ........jam  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
 Pembuluh darah kapiler mulai dengan kriteria hasil: patah
rapuh  Asupan makan secara oral  Monitor mual dan muntah
 Diare dan atau steatorrhea (1,2,3,4,5)  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
 Kehilangan rambut yang cukup  Asupan cairan secara kadar Ht
banyak (rontok) normal (1,2,3,4,5)  Monitor makanan kesukaan
 Suara usus hiperaktif  Asupan cairan intravena  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Kurangnya informasi, (1,2,3,4,5)  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
misinformasi  Asupan nutrisi parenteral jaringan konjungtiva
(1,2,3,4,5)  Monitor kalori dan intake nuntrisi
Faktor-faktor yang berhubungan :  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
Ketidakmampuan pemasukan atau Indikator Skala : papila lidah dan cavitas oral.
mencerna makanan atau 1. Tidak adekuat  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
mengabsorpsi zat-zat gizi 2. Sedikit adekuat
berhubungan dengan faktor biologis, 3. Cukup adekuat
psikologis atau ekonomi. 4. Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
2 Resiko infeksi (00004) NOC : NIC :
Domain 11 (keamanan / perlindungan) Kontrol resiko (1902) Kontrol Infeksi (6540)
Kelas 1 (infeksi) Definisi : indakan Definisi : meminimalkan perolehan dan transmisi
individu untuk mengerti, dari agen infeksius
Definisi : Peningkatan resiko masuknya mencegah,
organisme patogen mengeliminasi atau  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
mengurangi ancaman lain
Faktor-faktor resiko : infeksi  Pertahankan teknik isolasi
 Prosedur Infasif  Batasi pengunjung bila perlu
 Ketidakcukupan pengetahuan untuk Klien dan keluarga  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
menghindari paparan patogen mampu menunjukkan tangan saat berkunjung dan setelah
 Trauma kemampuan mencegah berkunjung meninggalkan pasien
 Kerusakan jaringan dan peningkatan infeksi dalam waktu  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
paparan lingkungan ............... jam dengan tangan
 Ruptur membran amnion kriteria hasil :  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
 Agen farmasi (imunosupresan) tindakan kperawtan
 Malnutrisi  Mengidentifikasi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
 Peningkatan paparan lingkungan patogen faktor risiko infeksi pelindung
1,2,3,4,5 
 Imonusupresi Pertahankan lingkungan aseptik selama
 Mengetahui perilaku
 Ketidakadekuatan imum buatan pemasangan alat
yang berhubungan 
 Tidak adekuat pertahanan sekunder Ganti letak IV perifer dan line central dan
dengan risiko infeksi dressing sesuai dengan petunjuk umum
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
1,2,3,4,5
respon inflamasi)  Gunakan kateter intermiten untuk
 Mengidentifikasi
 Tidak adekuat pertahanan tubuh primer menurunkan infeksi kandung kencing
tanda dan gejala
(kulit tidak utuh, trauma jaringan,  Tingktkan intake nutrisi
infeksi 1,2,3,4,5
penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,  Berikan terapi antibiotik bila perlu
 Mempertahankan
perubahan sekresi pH, perubahan
lingkungan yang
peristaltik) Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
bersih 1,2,3,4,5
 Penyakit kronik (6550)
 Mencuci tangan Definisi : pencegahan dan deteksi mudah terhadap
1,2,3,4,5 infeksi pada pasien yang beresiko
Indikator skala:
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
1. Tidak pernah
lokal
menunjukkan
 Monitor hitung granulosit, WBC
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang  Monitor kerentanan terhadap infeksi
menunjukkan  Batasi pengunjung
4. Sering menunjukkan  Saring pengunjung terhadap penyakit
5. Secara konsisten menular
menunjukkan  Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
3 Kerusakan integritas kulit (00046) NOC : integritas NIC : Managemen tekanan (3500)
Jaringan Kulit dan
Domain 11 : Keamanan / Perlindungan
membran mukosa Definisi : meminimalkan tekanan pada bagian
Kelas 2 : Cedera fisik
(1101) tubuh
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Definisi: keutuhan Aktivitas :
struktur dan fungsi  Anjurkan pasien untuk menggunakan
Batasan karakteristik :
fisiologis kulit dan pakaian yang longgar
- Gangguan pada bagian tubuh
selaput lendir secara  Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
normal  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
- Gangguan permukaan kulit
kering
(epidermis)
Skala Outcome  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
Faktor yang berhubungan :
Indikator : dua jam sekali
Eksternal :
 Suhu kulit 1,2,3,4,5  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Hipertermia atau hipotermia
 Sensasi 1,2,3,4,5  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
- Substansi kimia
- Kelembaban udara  Elastisitas 1,2,3,4,5 derah yang tertekan
 Ketebalan 1,2,3,4,5  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang
 Perfusi jaringan  Monitor status nutrisi pasien
dapat menimbulkan luka, tekanan,
1,2,3,4,5  Memandikan pasien dengan sabun dan air
restraint)
 Integritas kulit hangat
- Immobilitas fisik
- Radiasi 1,2,3,4,5
- Usia yang ekstrim Keterangan :
- Kelembaban kulit 1. Sangat terganggu
- Obat-obatan 2. Banyak terganggu
Internal : 3. Cukup terganggu
- Perubahan status metabolik 4. Sedikit terganggu
- Tulang menonjol 5. Tidak terganggu
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan  Lesi pada kulit
perkembangan 1,2,3,4,5
- Perubahan sensasi  Pigmentasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, abnormal 1,2,3,4,5
kekurusan)  Lesi mukosa
- Perubahan status cairan membran 1,2,3,4,5
- Perubahan pigmentasi  Jaringan parut
- Perubahan sirkulasi 1,2,3,4,5
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)  Pengelupasan kulit
1,2,3,4,5
 Eritema 1,2,3,4,5
 Abrasi kornea
1,2,3,4,5
Keterangan :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
3 Kerusakan integritas kulit (00046) NOC : integritas NIC : Managemen tekanan (3500)
Jaringan Kulit dan
Domain 11 : Keamanan / Perlindungan
membran mukosa Definisi : meminimalkan tekanan pada bagian
Kelas 2 : Cedera fisik
(1101) tubuh
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Definisi: keutuhan Aktivitas :
struktur dan fungsi  Anjurkan pasien untuk menggunakan
Batasan karakteristik :
fisiologis kulit dan pakaian yang longgar
- Gangguan pada bagian tubuh
selaput lendir secara  Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
normal  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
- Gangguan permukaan kulit
kering
(epidermis)
Skala Outcome  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
Faktor yang berhubungan :
Indikator : dua jam sekali
Eksternal :
 Suhu kulit 1,2,3,4,5  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Hipertermia atau hipotermia
 Sensasi 1,2,3,4,5  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
- Substansi kimia
- Kelembaban udara  Elastisitas 1,2,3,4,5 derah yang tertekan
 Ketebalan 1,2,3,4,5  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang
 Perfusi jaringan  Monitor status nutrisi pasien
dapat menimbulkan luka, tekanan,
1,2,3,4,5  Memandikan pasien dengan sabun dan air
restraint)
 Integritas kulit hangat
- Immobilitas fisik
- Radiasi 1,2,3,4,5
- Usia yang ekstrim Keterangan :
- Kelembaban kulit 6. Sangat terganggu
- Obat-obatan 7. Banyak terganggu
Internal : 8. Cukup terganggu
- Perubahan status metabolik 9. Sedikit terganggu
- Tulang menonjol 10. Tidak terganggu
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan  Lesi pada kulit
perkembangan 1,2,3,4,5
- Perubahan sensasi  Pigmentasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, abnormal 1,2,3,4,5
kekurusan)  Lesi mukosa
- Perubahan status cairan membran 1,2,3,4,5
- Perubahan pigmentasi  Jaringan parut
- Perubahan sirkulasi 1,2,3,4,5
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)  Pengelupasan kulit
1,2,3,4,5
 Eritema 1,2,3,4,5
 Abrasi kornea
1,2,3,4,5
Keterangan :
6. Berat
7. Cukup berat
8. Sedang
9. Ringan
10. Tidak ada