POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. S Tanggal Periksa : 30/11/2018

Jenis kelamin : perempuan Alamat : Sumber Mulyo VI/1C Surabaya
Usia : 70 tahun
Pekerjaan : tidak bekerja

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Perempuan, 70 tahun - Perempuan 70 1.1 Perdarah 1.1 Hematemesis - DL - MRS - Keluhan - Menjelaskan
Keluhan Utama : muntah tahun an EC gastropati - GDA - Infus NaCl 0,9 (hematemesis, diagnosis
darah - Muntah darah 3 saluran NSAID - BUN % nyeri perut, pasien
Riwayat penyakit sekarang : hari yang lalu cerna - Kreatinin - Injeksi lemas) - Menjelaskan
Muntah darah sejak 3 hari - Muntah darah bagian - Serum lansoprazole - Status tindakan dan
yang lalu. Muntah darah 4x. 4x, sekitar ¼ atas elektrolit 2x30 mg hemodinamik : terapi yang
Setiap muntah kurang lebih gelas tiap - Injeksi TD, nadi, akral, dilakukan
¼ gelas. Muntahan muntah ondansetron nafas, kesadaran, - Menjelaskan
bercampur dengan isi - Muntah berisi 3x8 mg produksi urin komplikasi dan
makanan berwarna merah sisa makanan - Injeksi - BUN, kreatinin prognosis
kehitaman. Selain itu pasien berwarna ceftriaxon 3x1 kepada pasien
mengeluh nyeri perut, merah gr - Diet rendah
lemas. BAK dBN, BAB kehitaman - Injeksi asam protein
dbN - Sakit perut tranexamat
Riwayat penyakit dahulu: - Lemas 3x500 mg
Jantung (+), Gastritis (+), - RPD : jantung - Sukralfat 4x15
DM (-), HT (-) (+), Gastritis ml
Riwayat penyakit keluarga : (+) - Diet cair/lunak
Tidak ada - Hb : 11,5 gr/dL 1500 kkal/hari
Riwayat penyakit sosial: (anemia) 1.2 CKD 1.2 End Stage - BUN - Produksi urin
Tidak ada - Leukosit : Renal Disease - Kreatinin - Diet rendah - BUN
Pemeriksaan Fisik : leukositosis protein 0,6- - kreatinin
Keadaan Umum : tampak 17.870 sel/mm3 0,8/kgBB/hari
sakit sedang - BUN : 185 - Pembatasan
GCS 456 mg/dL jumlah kalori
TTV : tensi 100/60, nadi 65 - Serum 30-35
x/menit, RR 21 x/menit, kreatinin : 4,8 kkal/kgBB/hari
suhu 36 ͦ C mg/dL (1350-1575
Kepala : A/I/C/D -/-/-/- - LFG kkal/hari)
Leher : dbN (140-
Thorax: C/P dbN 70)x45x0,85/72 - Terapi
Abdomen : massa (-), tanda /4,8 = pengganti
radang (-), stigmata sirosis 2677,5/345,6 = ginjal
(-) 7,71 - Rujuk Sp.PD
Extremitas : akral hangat,
CRT <2 detik
Pemeriksaan laboratorium:
Hb : 11,5 g/dL
Leukosit : 17. 870 sel/mm3
Trombosit : 232.000
sel/mm3
Hct : 33,7 %
GDA : 147 mg/dL
BUN 185 mg/dL
Serum Kreatinin 4,8 mg/dL
K : 4,2 mmol/L
Na: 147 mmol/L
Cl : 114 mmol/L