PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALIDA
Alamat : Jl. Margasopana No. 1 Desa Balida Kecamatan Dawuan Pos 45453 Tlp (0233) 885393
email : pkm.balida@gmail.com

Nomor : /PKM.BLD/I/2019 Balida, 2019

Sifat
Lampiran : -
Perihal : UNDANGAN

Kepada Yth.
Bapak/Ibu ......................
di
BALIDA

Dengan hormat,

Dalam upaya mengidentifikasi pihak-pihak terkait dan peran dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas, maka dengan ini kami mengundang
Bapak/Ibu untuk menghadiri Lokakarya Mini yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :
Tanggal :
Pukul : 13.00 WIB – Selesai
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Balida
Acara : Lokakarya Mini mengidentifikasi pihak-pihak terkait dan
peran dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas

Demikian undangan kami atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu

sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Balida

H. JAYADI, SKM
NIP. 197012041992031008

Catatan :
1. ............................................
2. ............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALIDA
Alamat : Jl. Margasopana No. 1 Desa Balida Kecamatan Dawuan Pos 45453 Tlp (0233) 885393
email : pkm.balida@gmail.com

NOTULEN

Pertemuan/Rapat : Lokakarya Mini mengidentifikasi pihak-pihak terkait dan peran

dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas

Hari/Tanggal :
Waktu panggilan :
Waktu Rapat :
Acara : 1. Pembukaan
2. Sambutan
3. Pembahasan lokakarya
4. Kesimpulan
5. Penutup
Pimpinan Pertemuan Rapat
Ketua :
Sekretaris :
Notulen :

Peserta rapat :
1. Tim Mutu Puskesmas
2. Penanggung jawab Admen dan anggota
3. Penanggung jawab UKP dan anggota
4. Penanggung jawab UKM dan anggota
5. Lintas Sektor
Kegiatan Pertemuan rapat
1. Kata Pembukaan :
Pembukaan oleh Pimpinan Rapat dengan mengucapkan Basmallah

2. Sambutan Camat Jatiwangi

Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak
terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta
memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.

3. Pembahasan
Hasil Lokmin terlampir
4. Kesimpulan
5. Rencana Tindak Lanjut :
6. Penutup
Acara ditutup dengan bacaan Hamdallah.
 Mengetahui : Notulis,

Kepala UPTD Puskesmas Balida,

H. JAYADI, SKM
NIP. 197012041992031008
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALIDA
Alamat : Jl. Margasopana No. 1 Desa Balida Kecamatan Dawuan Pos 45453 Tlp (0233) 885393
email : pkm.balida@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :
Tanggal :
Waktu : Jam 11.00 – 13.00 WIB
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Balida
Acara : Lokakarya Mini mengidentifikasi pihak-pihak terkait
dan peran dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas

No Nama Pangkat/Jabatan Tanda Tangan Keterangan

Balida, 5 Januari 2019

Pembuat Daftar
Lampiran

IDENTIFIKASI PIHAK-PIHAK TERKAIT DAN PERAN DALAM PENINGKATAN MUTU

DAN KINERJA PUSKESMAS

No PihakTerkait Tugas Uraian Kegiatan Keterangan

1 KAPOLSEK Koordinator terhadap Membantu dalam mengevakuasi

peristiwa kecelakaan dalam peristiwa kecelakaan lalu
lalu lintas lintas untuk dibawa ke fasilitas
pelayanan kesehatan

Koordinator dalam Membuat surat pengantar kepada

administrasi visum pasien yang akan melakukan
visum

Narasumber Sebagai Narasumber dalam

kegiatan penyuluhan yang
berkaiatan dengan NAPZA,
kekerasan terhadap anak,dll

2 CAMAT Koordinator lintas Memimpin dalam rapat lintas

sektoral sektoral.

Memerintahkan/menegur terhadap
aparat desa yang kurang
berpartisipasi dalam mendukung
program-program kesehatan

3 KA.UPT Koordinator program Mengkoordinir agar Kepala

PENDIDIKAN UKS Sekolah dapat menjalankan
program UKS yang bekerjasama
dengan puskesmas

4 KET.TIM Koordinator PKK Tk Sebagai Penggerak peran serta

PENGGERAK Kec dan Pokja IV masyarakat agar aktif dalam
PKK program-program kesehatan

5 PPLKB Koordinator PLKB Menyediakan akseptor,

menyediakan sarana dan
prasarana

6 Ka.KUA Koordinator dalam Memberikan surat pengantar

pelayanan kesehatan kepada pasangan Calon Pengantin
Pranikah (Catin) agar memeriksakan kesehatannya
sebelum menikah

7 Kepala Desa/ Koordinator Lintas Memfasilitasi kegiatan posyandu/

Lurah sektoral Tingkat Desa posbindu

Memberikan perintah/teguran
kepada anggota masyrakat agar
aktif dalam program kesehatan
 FOTO-FOTO
LOKAKARYA MINI MENGIDENTIFIKASI PIHAK-PIHAK TERKAIT DAN PERAN
DALAM PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALIDA
Alamat : Jl. Raya Balida KM 36 No. 52 Telp. (0233) 882616 Jatiwangi Kode Pos :
45454
email: Balidapuskesmas@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Balida
Acara : Lokakarya Mini mengidentifikasi pihak-pihak terkait
dan peran dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas

No Nama Pangkat/Jabatan Tanda Tangan Ket

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Mengetahui : Notulis,

Kepala UPTD Puskesmas Balida,

ASEP HARIS AQSO, SKM KERSANA ARIES D.J. SKM

NIP. 196910061993031004 NIP 198004122008011014