FORMAT RM MAHASISWA PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

IDENTITAS PASIEN Nama pasien : An. A

Umur : 16 tahun
No. RM : 331845
Diagnosis Medis : DHF
Diagnosis Keperawatan : Resiko gangguan termoregulasi (hipertermi)
Lama Hari Rawat :
Klasifikasi Pasien : Total Care Parsial Care Minimal Care
Keluhan Pasien : Demam, mual (+), muntah (-), pusing (+), lemas (+). TTV: 110/70
mmhg, N= 86x/m, RR= 24x/m, S= 37,9 C
RIWAYAT PENYAKIT Riwayat penyakit sekarang/terdahulu/keluarga : pasien dan keluarga mengatakan pasien
tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Pasien baru pertama kali di
rawat inap.

Riwayat alergi : Tida Ya Obat : tidak ada Makanan : tidak ada

Riwayat penyakit menular : tidak ada

Info penting yang berhubungan selama pasien dirawat : demam naik turun sudah 4 hari,
mual setiap masuk makanan, muntah (-), lemas (+), pusing (+).

PENGKAJIAN Tanda – tanda vital; GCS; Skala nyeri; Skala resiko jatuh
B1 (SISTEM PERNAFASAN)
Keluhan : Sesak Batuk Nyeri saat nafas
Irama Nafas : Teratur Tidak teratur
Suara Nafas : Vesikuler Rhonchi D/S wheezing D/S Rales D/S
Oksigen :………..L/menit Masker Nasal

B2 (SISTEM KARDIOVASKULAR)
Keluhan nyeri dada : Ya Tidak
Irama jantung : Teratur Tidak teratur
CRT : < 3 detik > 3 detik
Konjungtiva pucat : Ya Tidak

B3 (SISTEM PERSARAFAN)
Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Sopor
Koma
GCS: E= 5 V= 4. M=6
Keluhan pusing : Ya Tidak
Pupil : Isokor Anisokor, Diameter:………..mm/………..mm
Nyeri : Tidak Ya, Skala nyeri…………., Lokasi…………….
 B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan : Kencing menetes Inkontinensia Retensi urine
Gross hematuri Disuria Poliuri
Anuria Oliguri
Kandung kemih : Membesar Tidak
Nyeri tekan : Ya Tidak
Alat bantu : Kateter Foley Kateter kondom
Intek cairan : Oral……….cc/hr, Warna…………… Bau…………….
Produksi urin : ………………..ml/hr. Warna…………… Bau…………….

B5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB : 155 cm, BB : 45 kg, LLA : ………..cm, Lingkar Abdomen………………..cm
Mukosa Mulut : Lembab Kering Merah Stomatitis
Tenggorokan : Sulit Menelan Nyeri menelan
Abdomen : Supel Tegang Nyeri Tekan, Lokasi…………….
Luka Operasi Jejas, Lokasi……………
Mual : Ya Tidak
Muntah : Ya Tidak
Bising Usus : ………………..x/Menit
Terpasang NGT : Ya Tidak
Diet : Padat Lunak Cair
Frekwensi : ………………..x/hr. jumlah : …………….. Jenis …………….
BAB : ………………..x/hr. Konsistensi : ……………..
Padat Lunak Cair Lendir/Darah
Konstipasi : Ya Tidak

B6 (SISTEM MUSKULUSKLETAL Dan INTEGUMEN)

Pergerakan Sendi : Bebas Terbatas
Fraktur : Ya Ya, Lokasi………..
Traksi/Spalk/gips : Ya Ya, Lokasi………..
Kompartemen sindrom : Tidak Ya, Lokasi……….
Kulit : Ikterik Sianosis Kemerahan
Hiperpegmentasi Dekubitus
Akral : Hangat Panas Dingin Kering Basah
Turgor : Baik Kurang Jelek
Lukas : Jenis : ……………………. Luas : ……………..

Tes Diagnostik :

Terapi :
Rencana Tindakan  MANDIRI :
Keperawatan
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor haluaran urine
 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
4. Atur posisi yang nyaman bagi pasien

 EDUKASI :

5. Anjurkan tirah baring

6. Anjurkan melonggarkan/melepaskan pakaian
7. Anjurkan keluarga memberikan asupan cairan oral

 KOLABORASI :

8. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena

Implementasi Keperawatan  MANDIRI :

1. Memonitor suhu tubuh

2. Memonitor haluaran urine
3. Menciptakan lingkungan yang nyaman
4. Mengatur posisi yang nyaman bagi pasien

 EDUKASI :

5. Menganjurkan tirah baring

6. Menganjurkan melonggarkan/melepaskan pakaian
7. Menganjurkan keluarga memberikan asupan cairan oral

 KOLABORASI :

8. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena

EVALUASI/RECOMENDATION  DATA SUBJEKTIF :

1. Pasien dan keluarga mengatakan mengerti apa yang telah dijelaskan

2. Keluarga mengatakan badan masih terasa hangat

 DATA OBJEKTIF :
1. Pasien tampak lemas
2. Mual (+), pusing berkurang
3. Mukosa bibir kering
4. Keadaan umum sedang
5. TTV: TD : 110/70 mmhg N= 82x/m, S= 37,0 C, RR= 22x/m
  ASSASMEN :

Masalah belum teratasi

 PLANING :

Lanjutkan intervensi (1,2,3,8)

NIC shift : NIC shift selanjutnya :

Karu :

Keterangan :
NIC : Nurs in Charge