Jl. Inpres 6, Larangan Utara, Kec. Larangan, Kota Tangerang Telp. 021 222 70145
LEMBAR STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN
PASIEN/KLIEN
PEMERINTAH DAERAH KOTA TENGERANG
PUSKESMAS : KECAMATAN :
KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN
Nama pasien/klien : Nama KK:
Usia : (hari/bula/tahun) Jenis Kelamin : (Laki-laki/Perempuan*) Pekerjaan : Alamat : : Jalan RT/RW : Kelurahan Golongan : Umum/ BPJS/ Asuransi/ lain-lain Inspeksi Konseling Kesehatan Intervensi Keterangan Tanggal Lingkungan Kondisi/masalah Saran/rerekomendasi Tanggal Hasil