Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT. PUSKESMAS LARANGAN UTARA


Jl. Inpres 6, Larangan Utara, Kec. Larangan, Kota Tangerang
Telp. 021 222 70145

LEMBAR STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN


PASIEN/KLIEN

PEMERINTAH DAERAH KOTA TENGERANG


PUSKESMAS :
KECAMATAN :

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Nama pasien/klien : Nama KK:


Usia : (hari/bula/tahun)
Jenis Kelamin : (Laki-laki/Perempuan*)
Pekerjaan :
Alamat :
: Jalan RT/RW
: Kelurahan
Golongan : Umum/ BPJS/ Asuransi/ lain-lain
Inspeksi
Konseling Kesehatan Intervensi Keterangan
Tanggal Lingkungan
Kondisi/masalah Saran/rerekomendasi Tanggal Hasil

Anda mungkin juga menyukai