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FORMAT DAFTAR CAPAIAN KOMPETENSI

Stase : ..........................................................................................
Nama Preceptee : ..........................................................................................
Nama Prceptor Klinik : ..........................................................................................
Nama Preceptor Akademik : ..........................................................................................
Periode Waktu : ..........................................................................................
Ruang / Rumah Sakit :
Hari/Tanggal Tanda tangan
No Kompetensi
Pencapaian Preseptor Klinik

Mengetahui
Malang, ___________________
Preseptor Akademik Preseptor Klinik Preceptee

NIP. NIP. NIM.

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