1

2
 3

Lampiran 3

Permohonan Data Awal

 4

Lampiran 4

Permohonan Data BPM

5
 6

Lampiran 6

Lembar Observasi
7
8
 9

Lampiran 9

Kartu Skor Pudji Rochjati

10
 11

Lampiran 10

Satuan Acara Penyuluhan

& Leaflet
 12

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Nama Mahasiswa : Rista Melinda Damayanti

NIM : 14621462
Tempat Praktek : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal : 13 Mei 2017 , Pukul : 18.00 WIB

Pokok Bahasan : ASI Ekslusif

Sasaran : Ny. Mariana
Tempat : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal Pelaksanaan : 13 Mei 2017 , Pukul : 18.00 WIB
Waktu : 10 menit
A. Tujuan Instruksional Umum :

Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang ASI

Ekslusif.
B. Tujuan Instruksional Khusus :
Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang
1. ASI Ekslusif
C. Materi : ASI Ekslusif
A. Komposisi ASI
B. Manfaat ASI bagi Bayi
C. Manfaat ASI bagi Ibu
D. Posisi menyusui yang benar
D. Kegiatan Penyuluhan :
1. Metode : Ceramah dan tanya jawab
2. Media : Leaflet
13
 14

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Nama Mahasiswa : Rista Melinda Damayanti

NIM : 14621462
Tempat Praktek : Jl.MT.Haryono Gg.4, Beduri.
Tanggal : 26 Mei 2017 , Pukul : 07.30 WIB

Pokok Bahasan : Imunisasi

Sasaran : Ny. Mariana
Tempat : Jl.MT.Haryono Gg.4, Beduri.
Tanggal Pelaksanaan : 26 Mei 2017 , Pukul : 07.30 WIB
Waktu : 10 menit
E. Tujuan Instruksional Umum :

Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang

Imunisasi.
F. Tujuan Instruksional Khusus :
Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang
2. Imunisasi.
G. Materi : Imunisasi.
E. Pentingnya Imunisasi
F. Jadwal imunisasi
G. Imunisasi dan manfaatnya
H. Kegiatan Penyuluhan :
3. Metode : Ceramah dan tanya jawab
4. Media : Leaflet
15
 16

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Nama Mahasiswa : Rista Melinda Damayanti

NIM : 14621462
Tempat Praktek : Jl.MT.Haryono Gg.4, Beduri.
Tanggal : 26 Mei 2017 , Pukul : 07.30 WIB

Pokok Bahasan : Keluarga Berencana & Kontrasepsi

Sasaran : Ny. Mariana
Tempat : Jl.MT.Haryono Gg.4, Beduri.
Tanggal Pelaksanaan : 26 Mei 2017 , Pukul : 07.30 WIB
Waktu : 10 menit
I. Tujuan Instruksional Umum :

Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang

Keluarga Berencana & Kontrasepsi.
J. Tujuan Instruksional Khusus :
Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang
3. Keluarga Berencana & Kontrasepsi.
K. Materi : Keluarga Berencana & Kontrasepsi.
H. Pengertian KB.
I. Manfaat KB
J. Pengertian Kontrasepsi.
K. Macam, kelebihan dan kekurangan Kontrasepsi.
L. Kegiatan Penyuluhan :
5. Metode : Ceramah dan tanya jawab
6. Media : Leaflet
17
18
 19

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Nama Mahasiswa : Rista Melinda Damayanti

NIM : 14621462
Tempat Praktek : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal : 30 April 2017 , Pukul : 17.30 WIB

Pokok Bahasan : Perawatan Payudara Ibu Hamil

Sasaran : Ny. Mariyana
Tempat : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal Pelaksanaan : 30 April 2017 , Pukul : 17.30 WIB
Waktu : 10 menit
M. Tujuan Instruksional Umum :

Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang

Perawatan Payudara Ibu Hamil
N. Tujuan Instruksional Khusus :
Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang
Perawatan payudara
O. Materi : Persiapan persalinan
L. Manfaat perawatan payudara
M. Manfaat ASI
N. Cara perawatan payudara
P. Kegiatan Penyuluhan :
7. Metode : Ceramah dan tanya jawab
8. Media : Leaflet
20
 21

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Nama Mahasiswa : Rista Melinda Damayanti

NIM : 14621462
Tempat Praktek : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal : 19 Mei 2017 , Pukul : 07.00 WIB

Pokok Bahasan : Perawatan Payudara Nifas

Sasaran : Ny. Mariana
Tempat : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal Pelaksanaan : 19 Mei 2017 , Pukul : 07.00 WIB
Waktu : 10 menit
Q. Tujuan Instruksional Umum :

Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang

Perawatan Payudara.
R. Tujuan Instruksional Khusus :
Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang
4. Perawatan Payudara.
S. Materi : Perawatan Payudara
O. Pengertian perawatan payudara
P. Tujuan perawatan payudara
Q. Alat yang digunakan
R. Langkah perawatan paudara.
T. Kegiatan Penyuluhan :
9. Metode : Ceramah dan tanya jawab
10. Media : Leaflet
22
 23

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Nama Mahasiswa : Rista Melinda Damayanti

NIM : 14621462
Tempat Praktek : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal : 7 April 2017 , Pukul : 17.30 WIB

Pokok Bahasan : Persiapan Persalinan

Sasaran : Ny. Sri Widayati
Tempat : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal Pelaksanaan : 7 April 2017 , Pukul : 17.30 WIB
Waktu : 10 menit
U. Tujuan Instruksional Umum :

Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang

Persiapan persalinan
V. Tujuan Instruksional Khusus :
Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang
5. Persiapan persalinan
W. Materi : Persiapan persalinan
S. Pengertian persiapan persalianan
T. Tujuan persiapan persalinan
U. Macam persiapan persalinan
X. Kegiatan Penyuluhan :
11. Metode : Ceramah dan tanya jawab
12. Media : Leaflet
24
 25

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Nama Mahasiswa : Rista Melinda Damayanti

NIM : 14621462
Tempat Praktek : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal : 5 April 2017 , Pukul : 18.30 WIB

Pokok Bahasan : Resiko Tinggi Kehamilan

Sasaran : Ny. Mariana
Tempat : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal Pelaksanaan : 5 April 2017 , Pukul : 18.30 WIB
Waktu : 10 menit
Y. Tujuan Instruksional Umum :

Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang

Resiko Tinggi Kehamilan
Z. Tujuan Instruksional Khusus :
Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang
6. Resiko Tinggi Kehamilan
AA. Materi : Resiko Tinggi Kehamilan
V. Pengertian Kehamilan resiko tinggi
W. Indikator termasuk ibu hamil resiko tinggi
X. Bahaya yang ditimbulkan dari kehamilan resiko tinggi
Y. Pencegahan resiko tinggi kehamilan
Z. Cara menghindari kehamilan resiko tinggi
BB. Kegiatan Penyuluhan :
13. Metode : Ceramah dan tanya jawab
14. Media : Leaflet
26
 27

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Nama Mahasiswa : Rista Melinda Damayanti

NIM : 14621462
Tempat Praktek : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal : 30 April 2017 , Pukul : 17.30 WIB

Pokok Bahasan : Senam Hamil

Sasaran : Ny. Mariyana
Tempat : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal Pelaksanaan : 30 April 2017 , Pukul : 17.30 WIB
Waktu : 10 menit
CC. Tujuan Instruksional Umum :

Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang senam

hamil.
DD. Tujuan Instruksional Khusus :
Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang
Senam Hamil
EE. Materi : Persiapan persalinan
AA. Pengertian senam hamil
BB. Manfaat senam hamil
CC. Macam gerakan senam hamil
FF. Kegiatan Penyuluhan :
15. Metode : Ceramah dan tanya jawab
16. Media : Leaflet
28
 29

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Nama Mahasiswa : Rista Melinda Damayanti

NIM : 14621462
Tempat Praktek : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal : 19 Mei 2017 , Pukul : 07.00 WIB

Pokok Bahasan : Tanda Bahaya BBL

Sasaran : Ny. Mariana
Tempat : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal Pelaksanaan : 19 Mei 2017 , Pukul : 07.00 WIB
Waktu : 10 menit
GG. Tujuan Instruksional Umum :

Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang Tanda

bahaya bayi baru lahir.
HH. Tujuan Instruksional Khusus :
Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang
7. Tanda bahaya bayi baru lahir.
II. Materi : Perawatan Payudara
DD. Pentingnya mengenali tanda bahaya BBL
EE. Penyebab BBL meninggal
FF. Macam tanda bahaya BBL.
JJ. Kegiatan Penyuluhan :
17. Metode : Ceramah dan tanya jawab
18. Media : Leaflet
30
 31

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Nama Mahasiswa : Rista Melinda Damayanti

NIM : 14621462
Tempat Praktek : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal : 5 Maret 2017 , Pukul : 18.30 WIB

Pokok Bahasan : Tanda Bahaya Kehamilan

Sasaran : Ny. Mariana
Tempat : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal Pelaksanaan : 5 April 2017 , Pukul : 18.30 WIB
Waktu : 10 menit
KK. Tujuan Instruksional Umum :

Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang Tanda

bahaya kehamilan.
LL. Tujuan Instruksional Khusus :
Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang
8. Tanda bahaya kehamilan
MM. Materi : Tanda bahaya kehamilan
GG. Macam tanda bahaya kehamilan
NN. Kegiatan Penyuluhan :
19. Metode : Ceramah dan tanya jawab
20. Media : Leaflet
32
 33

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Nama Mahasiswa : Rista Melinda Damayanti

NIM : 14621462
Tempat Praktek : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal : 13 Mei 2017 , Pukul : 18.00 WIB

Pokok Bahasan : Tanda Bahaya Nifas

Sasaran : Ny. Mariana
Tempat : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal Pelaksanaan : 13 Mei 2017 , Pukul : 18.00 WIB
Waktu : 10 menit
OO. Tujuan Instruksional Umum :

Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang Tanda

bahaya nifas.
PP. Tujuan Instruksional Khusus :
Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang
9. Tanda bahaya nifas
QQ. Materi : Tanda bahaya nifas
HH. Penyebab infeksi nifas
II. Tanda bahaya nifas
JJ. Tanda infeksi nifas
RR. Kegiatan Penyuluhan :
21. Metode : Ceramah dan tanya jawab
22. Media : Leaflet
34
 35

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Nama Mahasiswa : Rista Melinda Damayanti

NIM : 14621462
Tempat Praktek : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal : 30 Maret 2017 , Pukul : 17.30 WIB

Pokok Bahasan : Tanda-Tanda Persalinan

Sasaran : Ny. Mariana
Tempat : Klinik Pangestu Polorejo Babadan
Tanggal Pelaksanaan : 30 Maret 2017 , Pukul : 17.30 WIB
Waktu : 10 menit
SS. Tujuan Instruksional Umum :

Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang

Tanda-tanda persalinan
TT. Tujuan Instruksional Khusus :
Setelah mengikuti penyuluhan di harapkan ibu mengerti tentang
10. Tanda bahaya persalinan
UU. Materi : Tanda-tanda persalinan
A. Pengertian persalinan
B. Tanda-tanda persalinan
C. Tanda bahaya persalinan
VV. Kegiatan Penyuluhan :
23. Metode : Ceramah dan tanya jawab
24. Media : Leaflet
 36

Lampiran 11
 37

60 Langkah APN
38
39
40
41
42
43
 44

Lampiran 12

Lembar Konsultasi 1
45
 46

Lampiran 13

Lembar Konsultasi 2
47
 48

Lampiran 14

Rincian Pembiayaan

Ujian LTA Rp. 500.000,00

Print 400 lembar x 4 Rp. 260.000,00

Print warna Rp. 75.000,00

BBM Rp. 100.000,00

+
Total Rp. 935.000,00