PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEUNDEUY
JL. Raya Peundeuy No. 80 Kode Pos 44176 Tlp (0262)
email : uptdpkmpeundeuy@gmail.com

CATATAN KEGIATAN LAPANGAN KESEHATAN

LINGKUNGAN

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Kegiatan :
Petugas : 1.
2.

Deskripsi kegia:

Mengetahui, Petugas
Kepala Puskesmas Peundeuy
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEUNDEUY
JL. Raya Peundeuy No. 80 Kode Pos 44176 Tlp (0262)
email : uptdpkmpeundeuy@gmail.com

BUKU KUNJUNGAN LAPANGAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NAMA DESA :
BULAN :
TAHUN :

NAMA YANG DIKUNJUNGI

JENIS
NOHARI/TANGGAL WAKTU PETUGA LOKASI
KUNJUNGAN NAMA PARAF
S
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui, Petugas
Kepala Puskesmas Peundeuy
 REGISTER PENYULUHAN (KELOMPOK) KESEHATAN LINGKUNGAN

NAMA DESA : Puskesmas : Peundeuy NAMA DE

BULAN : BULAN
TAHUN : TAHUN

NAMA JENIS JUMLA

LOKASI LAMA
KELOMPO KELOMPOK/ H METOD NARAS URAIAN PELAKSA
NO HARI/TGL ALAMAT TOPIK MEDIA KEGIAT KEGIAT NO
K/UKBM/I UKBM/INSTI ANGGO E UMBER PELAKSANAAN NAAN
AN AN
NSTITUSI TUSI TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1

CARA PENGISIAN CARA PE

KOLOM 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan KOLOM 1
KOLOM 2 : cukup jelas KOLOM 2
KOLOM 3 : diisi dengan nama kelompok, misalnya posyandu,PKK, Sekolah dll KOLOM 3
KOLOM 4 : diisi dengan jenis kelompok, misalnya posyandu,PKK, Sekolah dll KOLOM 4
KOLOM 5 : nama desa, tetapi kalau luar wilayah puskesmas dituliskan juga nama kecamatannya KOLOM 5
KOLOM 6 : diisi dengan jumlah peserta dalam kegiatan penyuluhan (yang datang pada saat penyuluhan) KOLOM 6
KOLOM 7 : materi yang disampaikan saat penyuluhan KOLOM 7
KOLOM 8 : pilih P = Penyuluhan K= Konseling KOLOM 8
KOLOM 9 : diisi dengan orang yang memberi informasi/konselor KOLOM 9
KOLOM 10 : uraian singkat proses penyuluhan/konseling KOLOM 10
KOLOM 11 : alat bantu yang digunakan saat penyuluhan/konseling KOLOM 11
KOLOM 12 : nama lokasi pelaksanaan penyuluhan mis. Gedung puskesmas atau rumah dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D = dalam gedung dan L = luar ged KOLOM 12
KOLOM 13 : dihitung lama waktu kegiatan KOLOM 13
KOLOM 14 : paraf dan nama orang pelaksana kegiatan penyuluhan KOLOM 14
 REGISTER PENYULUHAN (INDIVIDU) KESEHATAN LINGKUNGAN

NAMA DESA : Puskesmas : Peundeuy

BULAN :
TAHUN :

NAMA LOKASI LAMA

NAMA UMUR METOD NARASU PELAKSAN
HARI/TGL LENGKA L/P TOPIK URAIAN PELAKSANAAN MEDIA KEGIATA KEGIAT
DESA (Thn) E MBER AAN
P N AN

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

CARA PENGISIAN

KOLOM 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
KOLOM 2 : cukup jelas
KOLOM 3 : cukup jelas
KOLOM 4 : nama desa, tetapi kalau luar wilayah puskesmas dituliskan juga nama kecamatannya
KOLOM 5 : cukup jelas
KOLOM 6 : pilih jenis kelamin P= Perempuan L= Laki-laki
KOLOM 7 : materi yang disampaikan saat penyuluhan
KOLOM 8 : pilih P = Penyuluhan K= Konseling
KOLOM 9 : diisi dengan orang yang memberi informasi/konselor
KOLOM 10 : uraian singkat proses penyuluhan/konseling
KOLOM 11 : alat bantu yang digunakan saat penyuluhan/konseling
KOLOM 12 : nama lokasi pelaksanaan penyuluhan mis. Gedung puskesmas atau rumah dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D = dalam gedung dan L = luar gedung puskesmas
KOLOM 13 : dihitung lama waktu kegiatan
KOLOM 14 : paraf dan nama orang pelaksana kegiatan penyuluhan
puskesmas
 REGISTER LABORATORIUM

BULAN :
TAHUN :

UMUR KIMIA DARAH SEROLOGI

NO HARI/TGL NAMA/JKN ALAMAT HEMATOLOGI CHO URINALISA BTA
P L AU GDS L HIV IMS