BAB III

CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : 20.96.76

Nama Lengkap : Rosmian Simanjuntak
Tanggal Lahir : 03 Juni 1960 Umur : 57tahun Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Aruan, Laguboti No. Telp :
Pekerjaan : PNS Status : Menikah
Pendidikan : Suku : Batak Agama : Kristen Protestan

Dokter Muda : Krismenda Maretha

Nur Hasrat Zalukhu
Tiur Sinta Simamora
Novita Saragih
Boscco Frengky
Dokter : dr. Yunita Tampubolon, Sp.PD
Tanggal Masuk : 18 April 2017

ANAMNESIS
Autoanamnesis Heteroanamnesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Nyeri Kepala
Deskripsi :
Nyeri kepala dan tengkuk sudah dirasakan pasien sejak 1 hari ini.
Sebelumnya pasien mengaku sehari sebelumnya pasien makan daging. Pasien
juga mengeluhkan mual, muntah serta kram di kedua kakinya. Pasien memiliki
riwayat kolesterol tinggi dan asam urat. Pada pemeriksaan fisik dijumpai piting
edema (+).

1
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tempat Pengobatan dan
Tanggal Penyakit
Perawatan Operasi
- - - -
- - - -

RIWAYAT KELUARGA

Laki-laki Perempuan
X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal)

2
ANAMNESIS UMUM (Review of System)
Berilah Tanda Bila Abnormal dan Berikan Deskripsi
Umum : Lemas
Kulit : tidak ada keluhan
Kepala dan Leher : Nyeri Kepala
Mata : tidak ada keluhan
Telinga : tidak ada keluhan
Hidung : tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokkan : tidak ada keluhan
Pernafasan : tidak ada keluhan
Payudara : tidak ada keluhan
Jantung : tidak ada keluhan
Abdomen : tidak ada keluhan
Ginekologi : tidak ada keluhan
Alat Kelamin : tidak ada keluhan
Ginjal dan Saluran Kemih : tidak ada keluhan
Hematology : tidak ada keluhan
Endtokrin/Metabolik : tidak ada keluhan
Muskuloskeletal : tidak ada keluhan
System Saraf : tidak ada keluhan
Emosi : tidak ada keluhan
Vaskuler : tidak ada keluhan

DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit : Ringan Sedang Berat

Gizi :
Berat Badan : 70 Kg Tinggi Badan : 175 cm IMT : 23 kg/m2 Kesan : normo weight

TANDA VITAL
Kesadaran Compos Mentis Deskripsi : sadar penuh

Nadi Frequensi..98 x/i Reguler t/v cukup

Tekanan Darah Berbaring : Duduk :
Lengan Kanan 170/100 mmHg Lengan Kanan 170/100 mmHg
Temperatur Aksila : 37 oC
Pernafasan Frequensi : 20 x/i Deskripsi : reguler

KULIT :
Dalam batas normal

KEPALA DAN LEHER : Rambut dalam batas normal

TVJ R – 2 cmH2O Trakea medial Pembesaran KGB (-) Struma (-)

3
TELINGA : Meatus aurikula externus, tidak diperiksa
HIDUNG : dalam batas normal
RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN : dalam batas normal
MATA
Konjungtiva palp. inf. Pucat (-) Sclera ikterik (-)
RC +/+ Pupil isokor ki = ka, Ø 3 mm

TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris Simetris
Palpasi SF : Kanan dan kiri sama kuat SF : Kanan dan kiri sama kuat
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi SP : Vesikuler SP : Vesikuler
ST : - ST : -

JANTUNG :
Batas Jantung Relatif : Atas : ICS 2 Linea Clavicula Sinistra
Kanan : ICS 4 Linea Parasternalis Dextra
Kiri : ICS 5 Linea Midclavicularis Sinistra 1cm Medial
Jantung : HR : 75 x/i regler M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2, Desah (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, Nyeri Tekan (-) Regio Epigastrium, undulasi (-)
Perkusi : Timfani, pekak hati (+) pekak beralih (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal, double sound (-)

EXTREMITAS : dalam batas normal

Superior : Oedem -/-
Inferior : Oedem +/+
Rumpled Test : - (Negative)

ALAT KELAMIN
Tidak diperiksa

REKTUM : Tidak diperiksa

4
NEUROLOGI : Kekuatan otot tangan dan kaki sama kuat

BICARA
Os sangat kooperatif

PEMERIKSAAN LAB
Darah Rutin : Hb : 13,6 g/dl; Leukosit : 8.300/mm; Ht : 40,8 %, Trombosit : 204.000 /mm
MCV : 85,9 fL; MCH : 28,6 fL; MCHC : 33,3 g/dl

18 April 2017 : KGD adrandom 184 mg/dl

19 April 2017 : KGD adrandom 153 mg/dl
Kolesterol total : 292 mg/dL
Kolesterol LDL : 148 mg/dL

Faal Ginjal dan Asam Urat

Ureum : 22mg/dL
Kreatinin : 0,6 mg/dL
Asam Urat : 5,7 mg/dL
20 April 2017 : KGD adrandom : 124 mg/dL
KGD 2 jam pp : 133 mg/dL

Foto Thorax :
Tidak dilakukan pemeriksaan.

Diagnosa Banding :

1. Hipertensi

2. Tension Type Headache

Diagnosa Sementara :

Hipertensi

5
 Nama Pasien : Rosman Simanjuntak No. RM : 20.96.76
1. Keluhan Utama : Nyeri Kepala

2. Anamnesa :
Nyeri kepala dan tengkuk sudah dirasakan pasien sejak 1 hari ini. Sebelumnya
pasien mengaku sehari sebelumnya pasien makan daging. Pasien juga
mengeluhkan mual, muntah serta kram di kedua kakinya. Pasien memiliki
riwayat kolesterol tinggi dan asam urat. Pada pemeriksaan fisik dijumpai piting
edema (+).Pemeriksaan Fisik :
 Terdapat pitting edema pada ekstremitas inferior

Pemeriksaan Penunjang :
Darah Rutin : Hb : 13,6 g/dl; Leukosit : 8.300/mm; Ht : 40,8 %, Trombosit : 204.000 /mm
MCV : 85,9 fL; MCH : 28,6 fL; MCHC : 33,3 g/dl

18 April 2017 : KGD adrandom 184 mg/dl

19 April 2017 : KGD adrandom 153 mg/dl
Kolesterol total : 292 mg/dL
Kolesterol LDL : 148 mg/dL

Faal Ginjal dan Asam Urat

Ureum : 22mg/dL
Kreatinin : 0,6 mg/dL
Asam Urat : 5,7 mg/dL
20 April 2017 : KGD adrandom : 124 mg/dL
KGD 2 jam pp : 133 mg/dL

3. Diagnosa Banding :
 Hipertensi
 Tension Type Headache

6
 RENCANA AWAL
Nama Penderita : Rosmian Simanjuntak No. RM : 20.96.76
No. Masalah Rencana Diagnosa Recana Terapi Rencana Monitoring Rencana Edukasi
1. Os mengeluhkan sakit Hipertensi  IVFD RL 45 gtt/i  Vital sign  Bed rest
kepala, kaki kram dan  Inj. Ondancentron 4mg/8 jam  Pemeriksaan  Pemberian cairan
sulit tidur.  Paracetamol 3x500mg Darah Rutin dari minuman
 Ranitidine 50mg/12jam  Pemeriksaan secara oral.
 Amlodipine 5 mg KGD
 Pemeriksaan
Kolesterol, Faal
Ginjal dan Asam
Urat

7
 Tanggal S O
18/04/2017 Os mengeluhkan
sakit kepala, kaki
kram dan sulit tidur.
A P
TD : 160/110 Hipertensi Therapy Diagnostic
mmHg  IVFD RL 30 gtt/I Pemeriksaan Laboratorium :
SpO2 : 98  Inj. Ranitidin 1 amp/12jam Darah rutin :
HR : 883 x/i  Inj. Ondasentron 1 Hb : 13,6 g/dl; Leukosit :
RR : 21 x/i amp/12jam 8.300/mm; Ht : 40,8 %,
T : 37oC  Cefotaxime 1 gr/12 jam Trombosit : 204.000 /mm
 Captopril 1 x 12,5 mg MCV : 85,9 fL; MCH :
 Vit. B comp 1x1 28,6 fL; MCHC : 33,3 g/dl
KGD adrandom 184 mg/dl

Pemeriksaan Laboratorium :
Darah rutin :
 Hb : 12,0
 Trombosit : 163.000
 Leukosit : 4.600
 Hematokrit : 34%
Hipertensi
 IVFD RL 30 gtt/I KGD adrandom 153 mg/dl
19/04/2017 Os masih TD : 160/100
 Inj. Ranitidin 1 amp/12jam Kolesterol
mengeluhkan sakit mmHg total : 292 mg/dL
kepala,lemah kaki SpO2 : 93  Inj. Ondasentron 1
masih kram dan sulit HR : 61x/i amp/12jam
 Amilodipin 1 x 10mg Kolesterol LDL : 148
tidur RR : 21x/i mg/dL
T : 37oC  Candesartan 1x8mg
Faal Ginjal dan Asam
Urat
Ureum : 22mg/dL
Kreatinin : 0,6 mg/dL
Asam Urat : 5,7 mg/dL

8
20/04/2017 Sakit kepala sudah TD : 140/90 mmHg  IVFD RL 10 gtt/i KGD adrandom : 124 mg/dL
mulai berkurang, SpO2 : 95  Inj. Ranitidin 1 amp/12jam KGD 2 jam pp : 133 mg/dL
kram kaki sudah HR : 87x/i  Inj. Ondansentron
mulai berkurang dan RR : 21x/i 1amp/8jam
tidur sudah nyenyak T : 37oC  Sucrafat syr 3x1
 Amlodipine 1 x 10 mg
 Candesartan 1 x 8 mg
21/04/2017 Sakit kepala sudah TD : 140/80 mmHg Hipertensi  Betahistin 3x2
mulai berkurang, SpO2 : 97  Lansoprazole 1x1
kram kaki sudah HR : 82  Domperidone 3x1
mulai berkurang dan RR : 21x/i  Sucrafat 3x1
tidur sudah nyenyak T : 37 oC  Amilodipin 1x10mg
 Candesartan 1x 8mg
 Alprazolam 2x0,5

DAFTAR MASALAH

Nama Penderita : Rosmian Simanjuntak No. RM : 20.96.76

Masalah
No. Tanggal Ditemukan Masalah
Selesai/tanggal Terkontrol/tanggal Tetap

1. 18 April 2017 Nyeri kepala

9
2.

3.

Kesimpulan dan Prognosis

Prognosis :
- Ad vitam :
- Ad Functionam :
- Ad Sanactionam :

VERIFIKASI Dokter Ruangan Chief of Ward Sie Pendidikan

10