TIDUR TERLENTANG DAN APNEA TIDUR SETELAH

STROKE ISKEMIK AKUT DAN PERDARAHAN

INTRASEREBRAL

TUJUAN: Apnea tidur obstruktif sering terjadi selama fase akut stroke, dan
dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk. Hubungan mapan antara tidur terlentang
dan keparahan apnea tidur obstruktif ada pada pasien non-stroke. Studi ini
menyelidiki frekuensi tidur terlentang dan apnea tidur obstruktif posisional pada
pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik.

METODE: Pasien yang menderita stroke akut pertama mereka, baik iskemik atau
hemoragik, menjadi sasaran polisomnografi lengkap, termasuk pemantauan terus
menerus terhadap posisi tidur, pada malam pertama setelah onset gejala. Tingkat
keparahan apnea tidur obstruktif diukur menggunakan indeks apnea-hypopnea,
dan NIHSS mengukur tingkat keparahan stroke.

HASIL: Kami secara prospektif mempelajari 66 pasien stroke. Usia rata-rata

adalah 57,6 ¡11,5 tahun, dan indeks massa tubuh rata-rata adalah 26,5¡4,9. Apnea
tidur obstruktif (indeks apnea-hipopnea $ 5) terdapat pada 78,8% pasien, dan
indeks apnea-hipopnea rata-rata adalah 29,7 ± 26,6. Mayoritas subyek (66,7%)
menghabiskan seluruh waktu tidur dalam posisi terlentang, dan apnea tidur
obstruktif posisional jelas terdapat pada 23,1% kasus lainnya. Korelasi positif
diamati antara NIHSS dan waktu tidur dalam posisi terlentang (rs = 0,5; p, 0,001).

KESIMPULAN: Posisi telentang yang lama selama tidur sangat sering terjadi
setelah stroke, dan itu terkait dengan keparahan stroke. Apnea tidur posisi diamati
pada seperempat pasien stroke, yang kemungkinan diremehkan selama fase akut
stroke. Posisi pasien yang memadai selama tidur selama fase akut stroke dapat
mengurangi kejadian pernapasan obstruktif, terlepas dari subtipe stroke.

PENGANTAR

Obstructive sleep apnea (OSA) sering terjadi selama fase akut stroke; itu terjadi
pada 62% pasien dengan stroke iskemik dan 59,4% pasien dengan perdarahan
intraserebral primer (ICH) (1,2). Dampak OSA secara klinis signifikan setelah
stroke iskemik karena menghasilkan kerusakan neurologis awal, hasil fungsional
yang buruk, dan peningkatan mortalitas jangka panjang (3,4). Indeks
apnea-hipopnea (AHI), yang mengukur tingkat keparahan apnea, adalah prediktor
independen mortalitas pada pasien ini (5). Kami baru-baru ini melaporkan
hubungan antara OSA dan edema perihematoma pada pasien dengan ICH
hipertensi (2).

Tingkat keparahan kelainan pernapasan pada populasi OSA umum sering

dikaitkan dengan posisi tubuh selama tidur. Posisi telentang memengaruhi
terjadinya gangguan pernapasan saat tidur dengan meningkatkan jumlah dan
tingkat keparahan kejadian apnea (6). Kolapibilitas saluran udara bagian atas lebih
tinggi pada posisi terlentang daripada pada posisi dekubitus lateral selama semua
tahap tidur (7). OSA posisi terjadi ketika pasien menunjukkan AHI saat tidur
dalam posisi terlentang yang setidaknya dua kali lebih tinggi dari AHI lateral
mereka (8). OSA posisi dan posisi terlentang saat tidur sering terjadi pada pasien
stroke iskemik (9,10). Namun, frekuensi tidur terlentang dan posisi OSA dalam 24
jam pertama setelah stroke dan pada pasien ICH masih kontroversial. Oleh karena
itu, kami menyelidiki frekuensi tidur terlentang dan posisi OSA selama malam
pertama setelah stroke iskemik akut atau ICH primer.

SUBJEK DAN METODE

Pasien secara prospektif direkrut dari Unit Gawat Darurat Rumah Sakit
Universitas kami. Subjek memenuhi syarat untuk penelitian jika mereka berusia di
atas 18 tahun dan disajikan dengan stroke iskemik pertama mereka atau ICH
primer. Kriteria eksklusi berikut digunakan: intubasi orotrakeal; penyakit paru
obstruktif kronik yang parah; gagal jantung dekompensasi; infark miokard
baru-baru ini;

0,24 jam antara timbulnya gejala stroke dan masuk rumah sakit; dan penyebab
sekunder ICH. Data demografis dan faktor risiko vaskular dari semua pasien
dicatat. Komite Etik di lembaga kami menyetujui penelitian ini. Informed consent
tertulis diperoleh dari semua pasien atau kerabat mereka.

Subjek menjalani polisomnografi lengkap (PSG) selama malam pertama setelah

gejala stroke mulai dari 11:00 sampai 7:00 menggunakan sistem digital (BioLogic
Sleepscan IITM; Mundelein, Il., USA). PSG tidak mengganggu perawatan
konvensional pasien. Variabel sistem termasuk enam saluran EEG (F3-A2, F4-A1,
C3-A2, C4-A1, O1-A2 dan O2-A1 dari sistem penempatan elektroda
internasional), dua lead elektro-okulografi, dagu dan permukaan tibialis anterior
bilateral. elektromiogram, elektrokardiogram, aliran udara nasal dan oral, gerakan
toraks dan abdomen serta oksimetri nadi jari. Tahap tidur dan peristiwa
pernapasan dinilai menggunakan kriteria standar (11).
Apnea didefinisikan sebagai tidak adanya aliran udara selama setidaknya 10 detik.
Upaya pernapasan dipertahankan pada apnea obstruktif, tetapi gerakan pernapasan
tidak ada pada apnea sentral. Apnea campuran didefinisikan sebagai kombinasi
apnea sentral dan obstruktif. Hipopnea didefinisikan sebagai penurunan amplitudo
thoracoabdominal sebesar $ 50% dari baseline selama setidaknya 10 detik dengan
desaturasi gairah atau oksigen $ 3%. Pernafasan Cheyne-Stokes didefinisikan
sebagai pola pernapasan kreskendo dan dekresendo periodik dengan apnea sentral
atau hipopnea. AHI dihitung sebagai jumlah rata-rata episode apnea dan hipopnea
per jam tidur. Sleep apnea selanjutnya diklasifikasikan sebagai obstruktif atau
sentral pada setiap pasien sesuai dengan jenis kejadian yang mendominasi. OSA
didefinisikan sebagai AHI $ 5 dengan dominasi peristiwa obstruktif (1,3).

Posisi tidur (mis., Rentan, terlentang, sisi kiri atau kanan) direkam secara terus
menerus menggunakan sensor posisi elektronik dan dikonfirmasi oleh teknolog
tidur selama PSG. Subjek tidak diberikan instruksi untuk posisi tidur mereka.

OSA posisi didefinisikan ketika AHI $ 5; AHI setidaknya 50% lebih rendah di
posisi lateral daripada AHI di posisi terlentang. Kemungkinan posisi OSA
didefinisikan sebagai AHI $ 5 pada posisi terlentang tanpa tidur pada posisi lateral.
OSA nonposisi didefinisikan sebagai AHI $ 5 dengan kurang dari 50%
pengurangan AHI di posisi lateral (kiri atau kanan) dibandingkan dengan
terlentang, yang membutuhkan tidur dalam posisi nonsupine (8,9).

Personil studi yang bersertifikat mengukur tingkat keparahan stroke menggunakan

Skala Stroke NIH (NIHSS) pada saat pendaftaran studi (12).

Analisis statistik

Kami mengumpulkan data demografis, klinis, dan polisomno-grafis dari semua

subjek penelitian. Penyimpangan standar (SD) atau median dengan rentang
interkuartil (IR) dihitung untuk variabel numerik. Uji Chi-square digunakan untuk
data kategorikal, dan uji t atau uji Mann-Whitney U membandingkan nilai
rata-rata atau distribusi nilai AHI antara posisi telentang dan lateral,
masing-masing. Persentase total waktu tidur yang dihabiskan dalam posisi
terlentang diuji untuk korelasi peringkat dengan keparahan stroke (NIHSS)
menggunakan koefisien korelasi peringkat Spearman (rs). Semua analisis statistik
dilakukan dengan menggunakan paket perangkat lunak SPSS, versi 17.0 (Chicago,
IL, USA).

HASIL

Tiga puluh empat dari 66 subjek (51,5%) mengalami stroke iskemik, dan 32
subjek (48,5%) menderita ICH. Demografi dan faktor risiko utama antara subtipe
stroke disajikan pada Tabel 1. Garis tengah NIHSS adalah 12,5 (IR: 7-17), yang
signifikan antara ICH dan pasien stroke iskemik (p = 0,002).

Rata-rata waktu tidur total yang dicatat per kasus stroke adalah 206.9¡93.8 menit,
dan total waktu perekaman rata-rata adalah 338.1¡69.6 menit. Mayoritas waktu
tidur dihabiskan dalam posisi terlentang di semua subjek; persentase rata-rata total
waktu tidur dalam posisi terlentang adalah 100% (IR: 85,9-100). Mayoritas
(66,7%) subjek menghabiskan seluruh waktu tidur dalam posisi terlentang. Lima
puluh tujuh pasien (86,4%) tidak menghabiskan waktu tidur di posisi tengkurap,
52 pasien (78,8%) tidak menghabiskan waktu tidur di sisi kiri mereka, dan 49
pasien (74,2%) tidak menghabiskan waktu tidur di sisi kanan mereka. Korelasi
yang signifikan diamati antara persentase waktu tidur dalam posisi terlentang dan
NIHSS (rs = 0,5; p, 0,001).

Malam penuh studi diagnostik diperoleh untuk semua mata pelajaran. Lima puluh
dua pasien (78,8%) menunjukkan OSA; 42,4% dari pasien ini menderita stroke
iskemik, dan 36,4% menderita ICH. Rata-rata AHI adalah 29,7 (26,6). Dua belas
pasien (23,1%) menunjukkan OSA posisi, dan 6 pasien (11,5%) menunjukkan
OSA nonposisi. 34 pasien lainnya (65,4%) menunjukkan OSA tetapi
menghabiskan seluruh periode tidur dalam posisi terlentang (mis., Kemungkinan
posisi OSA). Tidak ada perbedaan yang diamati antara subtipe stroke dan
keberadaan OSA atau OSA posisi (Tabel 2). AHI berkurang secara signifikan
ketika pasien berubah dari posisi terlentang ke posisi lateral (p, 0,001 - Tabel 3).

DISKUSI
Kami mengamati frekuensi tinggi apnea tidur obstruktif (78,8%) dan posisi
terlentang eksklusif selama tidur (66,7%) pada pasien dengan stroke iskemik atau
ICH. Dominasi postur terlentang terkait dengan keparahan defisit neurologis
terlepas dari subtipe stroke pada pasien kami. Tidur terlentang dapat
memperburuk keparahan OSA dan berkontribusi terhadap hipoksemia, disfungsi
endotel, peningkatan stres oksidatif, aktivasi kaskade koagulasi dan peradangan
selama fase akut stroke (13,14). Oleh karena itu, posisi terlentang yang lama
selama fase akut stroke dan ICH dapat mempotensiasi dampak negatif OSA pada
hasil klinis.

OSA posisi dikonfirmasi pada 23,1% pasien. Namun, persentase ini mungkin
diremehkan karena mayoritas pasien menghabiskan seluruh waktu tidur yang
dicatat dalam posisi terlentang. Frekuensi kemungkinan posisi OSA meningkat
secara signifikan (hingga 65,4%). Hasil serupa diamati dalam penelitian terbaru
pada pasien stroke iskemik di mana polisomnografi lengkap dilakukan dalam
tujuh hari pertama setelah onset gejala (9).

Continuous positive airway pressure (CPAP) adalah pengobatan standar untuk

OSA, tetapi kemanjurannya tergantung pada kepatuhan pasien, dan pasien stroke
mungkin memiliki toleransi yang rendah untuk CPAP (15-17). Diperlukan hasil
yang lebih pasti pada pengobatan CPAP pada pasien stroke akut. Oleh karena itu,
posisi yang tepat dari pasien stroke adalah inisiatif yang masuk akal dan tidak
berbahaya untuk menghindari posisi dekubitus terlentang yang lama. OSA posisi
mungkin lebih sering selama pengaturan stroke akut, dan insiden dapat menurun
secara signifikan selama enam bulan (18). Oleh karena itu, potensi terapi posisi
untuk mengurangi OSA pada pasien stroke iskemik selama fase akut stroke
memerlukan penyelidikan lebih lanjut. Sebuah studi crossover dua malam, acak,
terkontrol, dua malam baru-baru ini menunjukkan bahwa terapi posisional
menggunakan bantal yang dirancang untuk mencegah tidur terlentang ditoleransi
secara memadai oleh pasien setelah stroke iskemik dan mengurangi persentase
absolut waktu dalam posisi terlentang. sebesar 36% dan sedikit mengurangi
keparahan apnea tidur (19).

Keterbatasan penelitian kami meliputi ukuran sampel yang kecil dan kurangnya
informasi yang dapat dipercaya tentang keparahan apnea tidur sebelum stroke.
Waktu yang dihabiskan dalam posisi terlentang juga dapat dipengaruhi oleh
ketersediaan sumber daya lokal dan tindakan melakukan PSG (20). Namun,
sistem pemantauan multi-parametrik lain yang secara rutin digunakan untuk
pasien stroke dapat menggunakan inf yang sama