1

LAPORAN KASUS KRONIK

DIABETES MELLITUS

Disusun Oleh :

Muhamad Nasir Indrawan

NPM. 113170045

Dosen Pembimbing :

dr. Masrinih

dr. Dede S.

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA DAN

KOMUNITAS

PUSKESMAS BANGODUA

FK UNSWAGATI CIREBON

2019
 2

LAPORAN KASUS KRONIK

A. Anamnesis
 Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Usia : 56 Tahun
Alamat : Jemaras Lor
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam

 Keluhan Utama
Kesemutan di tangan dan kaki

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke BP Umum Puskesmas Bangodua dengan
keluhan kesemutan di tangan dan kaki yang dirasakan sejak ± 3 bulan
terakhir. Selain kesemutan pasien merasa sering cepat lapar dan lemas,
selain itu sering BAK terutama pada malam hari dan minum karena
merasa haus terus. Menurut pasien bahwa dirinya sering makan,
namun berat badan terasa semakin berkurang. Pasien mengaku bahwa
berat badan sebelumnya 58 kg dan saat diperiksa 3 bulan kemarin 52
kg. Selain itu, pasien juga pernah memeriksakan gula darahnya karena
takut terkena kencing manis, dan saat diperiksa gula darahnya 316,
setelah itu pasien mengkonsumsi obat penurun gula darah yang
diminum 1 kali sehari. Setelah obat habis sekitar ± 1 minggu pasien
memeriksakan kembali gula darahnya hasilnya 310, setelah itu pasien
mengkonsumsi obat gula lagi yang diminum 1 kali sehari. Setelah
obat habis pasien memeriksakan kembali dan hasil gula darahnya
turun sekitar 230 dan pasien kembali mengkonsumsi obat penurun
gula darah. Pasien mengaku bahwa terakhir kali dia datang ke
puskesmas dan memeriksakan kembali gula darahnya sekitar 250.
Pasien mengaku bahwa saat ini tidak ada keluhan. Penglihatan dan,
pendengaran baik, BAB dan BAK tidak ada keluhan.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini.
 3

 Riwayat Peyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa.

 Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien mengaku kalau sekarang makannya teratur dan dijaga.
Keluarga pasien merupakan keluarga yang mampu dan suami pasien
bekerja pedagang. Dan pasien juga mengaku bahwa lingkungan
sekitar rumahnya bersih.

B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
BB : 55 kg

a. Status Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,50C
Nadi : 84 x/menit
b. Status internus
 Kepala-Leher
 Kulit : Warna sawo matang, hidrasi cukup
 Kepala : Normocephalon
 Mata : Corpus alineum (-/-), konjungtiva anemis
(-/-), hiperemis (-/-), ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+),
edem palpebra (-/-), pupil bulat isokor
 Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-),
secret (-)
 Telinga: Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), nyeri
tragus (-/-), secret (-/-)
 Mulut : Sianosis (-), stomatitis (-), hiperemis (-)
 Leher : Limfonodi (-), pembesaran tiroid (-), otot
bantu pernapasan (-)
 Toraks
 Cor
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : dalam batas normal
 Perkusi : dalam batas normal
 Auskultasi : Suara jantung SI, SII normal
regular, Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-).
 Pulmo
 4

 Inspeksi : Bentuk dada dan gerak napas

simetris
 Palpasi : gerak napas teraba simetris
 Perkusi : dalam batas normal
 Auskultasi : vesikuler simetris pada kedua
hemithorax, ronkhi (-/-), whezeeng (-/-)
 Abdomen
 Inspeksi : permukaan datar, warna sama
dengan kulit sekitar
 Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit
 Perkusi : timpani seluruh region
abdomen.
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak nyeri
tekan, konsistensi normal, tidak ada masa, lien dan ginjal
tidak teraba
 Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capilary refill <2’ <2’

C. Resume
Seorang pasien berusia 56 tahun datang ke BP Umum Puskesmas
Bangodua dengan keluhan kesemutan di tangan dan kaki yang dirasakan
sejak ± 3 bulan terakhir. Selain kesemutan pasien merasa sering cepat
lapar dan lemas, selain itu sering BAK terutama pada malam hari dan
minum karena merasa haus terus. Menurut pasien bahwa dirinya sering
makan, namun berat badan terasa semakin berkurang. Pasien mengaku
bahwa berat badan sebelumnya 58 kg dan saat diperiksa 3 bulan kemarin
52 kg. Selain itu, pasien juga pernah memeriksakan gula darahnya karena
takut terkena kencing manis, dan saat diperiksa gula darahnya 316,
setelah itu pasien mengkonsumsi obat penurun gula darah yang diminum
1 kali sehari. Setelah obat habis sekitar ± 1 minggu pasien memeriksakan
kembali gula darahnya hasilnya 310, setelah itu pasien mengkonsumsi
obat gula lagi yang diminum 1 kali sehari. Setelah obat habis pasien
memeriksakan kembali dan hasil gula darahnya turun sekitar 230 dan
 5

pasien kembali mengkonsumsi obat penurun gula darah. Pasien mengaku

bahwa terakhir kali dia datang ke puskesmas dan memeriksakan kembali
gula darahnya sekitar 250. Sekarang pasien datang ke BP Umum karena
obatnya sudah habis. Pasien mengaku bahwa saat ini tidak ada keluhan.
Penglihatan dan, pendengaran baik, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis,
tanda-tanda vital: tekanan darah: 120/80 mmHg, respirasi: 20x/menit,
suhu: 36,50C, nadi: 84x/menit. Status internus tidak ditemukan kelainan
semua dalam batas normal.

D. Pemeriksaan Penunjang
GDS = 260mg/dl

E. Diagnosis Kerja
Diabetes mellitus tipe II

F. Terapi
 Metformin 500 mg 1-0-1

G. Edukasi
 Olahraga teratur.
 Diet makanan
 Kontrol teratur

H. PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Sanationam : ad bonam

Ad Fungtionam : ad bonam
 6

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Host

Tingkat pendidikan
pasien yang rendah
Pengetahuan
pasien yang kurang
mengenai penyakit
DM Tipe 2

Kebiasaan pasien yang

sering mengkonsumsi
makanan kaya karbohidrat
dan manis. Kurangnya
aktivitas fisik seperti
berolahraga.

Kebiasaan

Diabetes Mellitus Tipe

2
 7

Usia
Usia rentan dengan
penyakit

DIAGNOSIS HOLISTIK

a. Aspek personal
Pasien datang dengan tujuan agar penyakit diabetes mellitus tipe 2 pasien
terkontrol.
b. Aspek klinik
Diabetes Mellitus Tipe 2
c. Aspek risiko internal
 Pengetahuan pasien yang kurang
 Kebiasaan pasien makan makanan yang tinggi karbohidrat dan gula
berlebih
 Aktivitas fisik yang kurang
d. Aspek psikososial keluarga
 Sosio-ekonomi pasien rendah
 Pengetahuan, sikap dan perilaku pasien yang kurang dalam
memahami penyakit diabetes mellitus
 8

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (Planning)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Keterangan

diharapkan
1 Aspek Pasien dan 14  Kadar gula Pemberian obat :
personal: keluarga hari darah terkontrol Metformin 500mg:
Diabetes  Pasien 1-0-1
(tinggal kembali ke
Mellitus
Tipe 2 serumah) puskesmas atau Evaluasi mengenai
ke rumah sakit keteraturan minum
jika obat habis obat dan gaya hidup
 Mengerti pasien:
mengenai tanda- - kontrol gula
tanda komplikasi darah setiap 1
dan tanda bulan sekali
kegawatan pada - Pentingnya
DM tipe 2 seperti olahraga selama 30
hipoglikemi dan menit/hari minimal
hiperglikemi 3x seminggu
 Mengerti
mengenai pola
makan penderita
DM tipe 2
 9

2 Aspek Pasien 14 Keluhan menghilang

klinik hari dan kadar gula
terkontrol
3 Aspek
risiko
internal
Usia Pasien 14 Gizi pasien tercukupi Evaluasi: kebiasaan
rentan hari (tidak berlebihan) makan, status gizi
terhadap Edukasi:
penyakit Keluarga pasien
mengenai pola
makan DM dan
pentingnya
mengkonsumsi obat
seumur hidup agar
terkontrol
penyakitnya
4 Aspek
psikososial,
keluarga &
lingkungan
Sosio- Keluarga 14 Mendukung anak Motivasi pada pasien
ekonomi pasien untuk tetap bekerja untuk tetap bekerja
hari
pasien dan membantu agar jika kondisi fisik
rendah dapat mencari baik
penghasilan lebih
baik untuk orang
tuanya (pasien)

Pengetahu Meningkatkan Edukasi mengenai

an, sikap pengetahuan pasien pengobatan DM tipe
dan mengenai DM tipe 2 2 yang harus
perilaku serta komplikasinya dilakukan seumur
pasien hidup agar tidak
yang terjadi komplikasi
kurang atau menghambat
memahami terjadinya
penyakit komplikasi
DM
 10

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM

PENDAMPINGAN

Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pendampingan

a. Aspek personal:
Terkontrolnya kadar gula darah
b. Aspek klinik:
Terkontrolnya penyakit diabetes mellitus tipe 2
c. Aspek risiko internal:
Usia rentan terhadap penyakit
d. Aspek psikososial keluarga:
Sosio-ekonomi pasien rendah
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
Sikap pasien dan keluarga yang ingin mendukung dan berusaha agar penyakit
diabetes mellitus tipe 2 terkontrol.
Rumah pasien yang dekat dengan puskesmas.
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
Sosio-ekonomi yang rendah
 11

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya:

Memberikan edukasi kepada pasien pola makan, gaya hidup dan keteraturan
meminum obat.

DAFTAR PUSTAKA

Soegondo, Sidartawan. Soewondo, Pradana. Subekti, Imam. 1995.

Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Cetakan kelima, 2005.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Fauci, Anthony S. Braunwald, Eugene. Kasper, Dennis L. Hauser, Stephen
L.Harrison’s Principle of Internal Medicine. 17th Edition. The McGraw-
Hill Companies. 2008.
Price, Sylvia Anderson. Wilson, Lorraine McCarty. Patofisologi Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2005.
Kumar, Parveen. Clark, Michael. Clinical Medicine. 6 edition. Saunders ltd.
Elsevier. 2005.
Boon, Nicholas A. Walker, Brian. Davidson’s Principles and Practice of Medicine.
20th Edition. Elsevier. 2006.
Yanoff, Myron. Duker, Jay S. 2008. Ophthalmology, 3rd ed. Elsevier
Pollreisz, Andreas. Schmidt-Erfurth, Ursula.Diabetic Cataract—Pathogenesis,
Epidemiology and Treatment. Journal of Ophthalmology. 2009.
 12

Gleadle, Jonathan. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta:

Penerbit Erlangga. 2007.
Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakrta: IPD FKUI. 2006.

LAMPIRAN
13