PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur, Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 – 73881743

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Nomor : 445.4/0091/PKM-JM/2017

TENTANG
JENIS - JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS JURANG MANGU,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di UPT Puskesmas Jurang Mangu, maka perlu
dilakukan pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui pemeriksaan
laboratorium Puskesmas;
b. bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan laboratorium perlu
ditentukan jenis - jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat
dilaksanakan di UPT Puskesmas Jurang Mangu;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas;

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364 / MENKES / SK / III / 2003

Tentang Laboratorium Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 tahun
2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG JENIS - JENIS

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA UPT PUSKESMAS
JURANG MANGU.

Kesatu : Menentukan jenis - jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat

dilaksanakan di Puskesmas Jurang Mangu sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini.

Kedua : Jika ada pemeriksaan laboratorium yang tidak ada di Puskesmas Jurang
Mangu, maka petugas merujuk sampel ke Laboratorium Kesehatan
Daerah Kota Tangerang Selatan.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kota Tangerang Selatan

Pada tanggal : 13 Maret 2017
Kepala UPT Puskesmas Jurang Mangu,

Aisah
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas Jurang Mangu
Tentang Jenis - Jenis Pemeriksaan Laboratorium Yang
Tersedia UPT Puskesmas Jurang Mangu.
NOMOR : 445.4/0091/PKM-JM/2017

JENIS - JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA

UPT PUSKESMAS JURANG MANGU

No. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan

1. Hematologi a. Darah rutin
b. Darah Lengkap
c. Laju Endap Darah
d. Hemoglobin
e. Golongan Darah+Rhesus
2. Kimia Klinik a. Glukosa
b. Kolesterol
c. Kolesterol HDL
d. Kolesterol LDL
e. Trigliserida
f. SGOT
g. SGPT
h. Ureum
i. Creatinin
j. Asam Urat
3. Mikrobiologi dan a. BTA ( Basil Tahan Asam)
Parasitologi
4. Immunologi / a. Widal
Serologi b. Dengue IgG&IgM
c. HBsAg (Rapid)
d. HIV (Rapid)
e. Syphilis (Rapid)
f. Test Kehamilan
5. Urinalisa dan a. Urin Lengkap
Feses b. Protein Urin/Reduksi/PH
c. Feses Lengkap
A. Pelayanan Laboratorium
Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan dengan
memeriksa spesimen.
Jam Pelayanan : Senin-Sabtu : pukul 08:00-14:00 WIB

B. Rujukan
Dalam melaksanakan pemeriksaan spesimen yang tidak tersedia atau tidak
mampu melakukan pemeriksaan di Laboratorium Puskesmas, maka spesimen atau
pasien di kirim ke laboratorium lain (dirujuk) ke Laboratorium Kesehatan Daerah Dinas
Kesehatan Kota Tangerang Selatan:

1. Spesimen yang akan dirujuk, dikirim dalam bentuk yang relatif stabil dengan
persyaratan pengiriman spesimen antara lain:
a. Waktu pengiriman tidak melampaui masa stabilitas spesimen.
b. Tidak terkena sinar matahari langsung
c. Kemasan memenuhi syarat keamanan kerja laboratorium termasuk pemberian
label bertuliskan ”Bahan Pemeriksaan Infeksius” atau ”Bahan Pemeriksaan
Berbahaya.
2. Spesimen yang dirujuk diberi label berisi nomor spesimen, nama, umur, jenis
 kelamin, tanggal pengambilan spesimen pada badan wadah.
3. Spesimen yang dirujuk disertai formulir pengiriman yang berisi nama, umur, jenis
kelamin, alamat, dokter, jenis spesimen, diagnosa dan jam pengambilan spesimen.

C. Pencatatan Dan Pelaporan

Pencatatan dan pelaporan hasil laboratorium baik dengan hasil normal, kritis
dan CITO di lakukan pada :
1. Surat permintaan pemeriksaan
2. Hasil laboratorium
3. Hasil pemantapan mutu
4. Hasil rujukan
Pelaporan disampaikan secara berkala ke Dinas Kesehatan Kota Tangerang
Selatan berupa laporan bulanan yang merupakan hasil rekapitulasi pencatatan harian.
Pelaporan hasil laboratorium untuk penyakit tertentu menggunakan formulir baku yang
sudah ditentukan oleh program.

Ditetapkan di : Kota Tangerang Selatan

Pada tanggal : 13 Maret 2017
Kepala UPT Puskesmas Jurang Mangu,

Aisah, SKM
NIP. 19660920 198803 2 003