Fisiologi & mekanisme persalinan normal 1

FISIOLOGI PERSALINAN NORMAL

Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas otot polos miometrium yang relatif
tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin sampai
dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan
aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi dengan suatu periode relaksasi, dan
mencapai puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang pada
periode postpartum. Mekanisme regulasi yang mengatur aktivitas kontraksi
miometrium selama kehamilan, persalinan, dan kelahiran, sampai saat ini maaih belum
jelas.

Proses fisiologi kehamilan pada manusia yang menimbulkan inisiasi partus dan awitan
persalinan belum diketahui secara pasti. Sampai sekrang, pendapat umum diterima
bahwa keberhasilan kehamilan pada semua spesies mamalia bergantung pada aktivitas
progesteron untuk mempertahankan ketenangan uterus sampai mendekati akhir
kehamilan.

Asumsi ini didukung oleh temuan-temuan bahwa pada sebagian besar kehamilan
mamalia nonprimata yang diteliti, perlucutan progesteron (progesterone breakthrough)
baik yang terjadi secara alami, terinduksi secara bedah, atau farmakologis ternyata
dapat mendahului inisiasi partus. Pada banyak spesies ini, penurunan kadar
progesteron di dalam plasma ibu yang kadang-kadang terjadi mendadak ini biasanya
dimulai setelah mendekati 95% kehamilan. Di samping itu, percobaan dengan
pemberian progesterone pada spesies-spesie ini pada akhir masa kehamilan dapat
memperlambat awitan persalinan.

Namun pada kehamilan primata (termasuk manusia), perlucutan progesteron ternyata

tidak mendahului awitan partus. Kadar progestron di dalam plasma perempuan hamil
justeru meningkat sepanjang kehamilan, dan baru menurun setelah kelahiran pasenta,
jaringan yang merupakan lokasi sintesis progesteron pada kehamilan manusia.

FASE-FASE PERSALINAN NORMAL

Beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontraksi yang menybabkan
penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Banyak
 Fisiologi & mekanisme persalinan normal 2

energi dikeluarkan pada waktu ini. Oleh karena itu, penggunaan istilah “in labour”
(kerja keras) dimaksudkan untuk menggambarkan proses ini. Kontraksi miometrium
pada persalinan terasa nyeri sehingga istilah nyeri persalinan digunakan untuk
mendeskripsikan proses ini.

TIGA KALA PERSALINAN

Persalinan aktif dibagi menjadi tiga kala persalinan yang berbeda. Kala satu persalinan
mulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan durasi
yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang cukup. Kala satu
persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10cm) sehingga
memungkinkan kepala janin lewat. Oleh karena itu, kala satu persalina disebut stadium
pendataran dan dilatasi serviks. Kala dua persalinan dimulai ketika dilatasi serviks
sudah lengkap dan berakhir ketika janin sudah lahir. Kala dua persalinan disebut juga
sebagai stadium ekspulsi janin. Kala tiga persalinan dimulai segera setalh janin lahir,
dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin. Kala tiga juga disebut
sebagai stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta.

DIFERENSIASI AKTIVITAS UTERUS

Selama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda. Segmen
atas yang berkontaksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan langsung.
Bagian bawah relatif pasif dibanding dengan segmen atas, dan bagian ini berkembang
menjadi jalan lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah uterus analaog
dengan ismus uterus yang melebar dan menipis pada perempuan yang tidak hamil;
segmen bawah secara bertahap terbentuk ketika kehamilan bertambah tua dan
kemudian menjadi nipis sekali pada saat persalinan. Dengan palpasi abdomen, kedua
segmen dapat dibedakan ketika terjadi kontraksi, sekalipun selaput ketuban belum
pecah. Segmen atas uterus cukup kencang atau keras, sedangkan konsistensi segmen
bawah uterus jauh kurang kencang. Segmen atas uterus merupakan bagian uterus yang
berkontraksi aktif, bagian bawah adalah bagian yang diregangkan, normalnya jauh lebih
pasif,
 Fisiologi & mekanisme persalinan normal 3

Seandainya seluruh dinding otot uterus, termasuk segmen bawah uterus dan serviks
berkontraksi secara bersamaan dan dengan intensitas yang sama, maka daya dorong
persalinan akan jelas menurun. Di sinilah letak pentingnya pembagian uterus menjadi
segmena atsa yang aktif berkontraksi dan segmen bawah yang lebih pasif yang berbeda
bukan hanya secara anatomik melainkan juga secara fisiologik. Segmen atas
berkontraksi mengalami retraksi dan mendorong janin keluar sebagai respons terhadap
daya dodrong kontraksi segmen atas; sedangkan segmen bawah uterus dan serviks
akan semakin lunak berdilatasi; dan dengan cara demikian membentuk suatu saluran
muskular dan fibromuskular yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar.

Miometrium pada segmen atas uterus tidak berelaksasi sampai kembali ke panjang
aslinya setelah kontraksi; tetapi menjadi relatif menetap pada panjang yang lebih
pendek. Namun, tegangannya tetap sama seperti sebelum kontaksi. Bagian atas uterus,
atau segmen aktif berkontaksi ke bawah meski pada saat isinya berkurang, sehingga
tekanan miometrium tetap konatan. Efek akhirnya adalah mengencangkan yang kendur,
dengan mempertahankan kondisi menguntungkan yang diperoleh dari ekspulsi janin
dan mempertahankan otot uterus tetap menempel erat pada isi uterus. Sebagai
konsekuensi retraksi, setiap kontaksi berikutnya mulai di tempat yang ditinggalkan oleh
kontraksi sebelumnya, sehingga bagian atas rongga uterus menjadi sedikit lebih kecil
pada setiap kontraksi berikutnya. Karena pemendekan serat otot yang terus menerus
pada setiap kontraksi, segmen atas uterus yang aktif menjadi semakin menebal di
sepanjang kala pertama dan kedua persalinan dan menjadi tebal sekali tepat setelah
pelahiran janin.

Fenomena retraksi segmen atas uterus bergantung pada berkurangnya volume isi
uterus terutama pada awal persalinan ketika seluruh uterus benar-benar merupakan
sebuah kantong tertutup dengan hanya sebuah lubang kecil pada ostium serviks. Ini
memungkinkan semakin banyak isis intra uterin mengisi segmen bawah, dan segmen
atas hanya beretraksi sejauh mengembangnya segmen bawah dan dilatasi serviks.

Relaksasi segmen bawah uterus bukan merupakan relaksasi sempurna, tapi lebih
merupakan lawan retraksi. Serabut-serabut segmen bawah menjadi teregang pada
setiap kontaksi segmen atas, dan sesudahnya tidak kembali ke panjang sebelumnya
tetapi relatif tetap mempertahankan panjangnya yang lebih panjang; namun tegangan
 Fisiologi & mekanisme persalinan normal 4

pada dasarnya tetap sama seperti sebelumnya. Otot-otot masih menunjukkan tonus,
masih menahan regangan, dan masih berkontraksi sedikit pada saat ada rangsangan.
Ketika persalinan maju, pemanjangn berturut-turut segmen bawah uterus diikuti
dengan pemendekan, normalnya hanya beberapa milimeter pada bagian yang paling
tipis. Sebagai akibat menipisnya segmen bawah uterus dan bersamaan dengan
menebalnya segmen atas, batas antara keduanya ditandai oleh suatu lingkaran pada
permukaan dalam uterus, yang disebut sebagai cincin retraksi fisiologik. Jika
pemendekan segmen bawah uterus terlalu tipis, seperti pada partus macet, cincin ini
sangat menonjol sehingga membentuk cincin retraksi patologik. Ini merupakan kondisi
abnormal yang juga disebut sebagai cincin Bandl. Adanya suatu gradien aktivitas
fisiologik yang semakin mengecil dari fundus sampai serviks dapat diketahui dari
pengukuran bagian atas dan bawah uterus pada persalinan normal.

PERUBAHAN BENTUK UTERUS

Gambar 1: uterus saat persalinan pervaginam. Segmen atas uterus yang aktif beretraksi
di sekeliling janin karena janin turun melalui jalan lahir. Di dalam segmen bawah yang
pasif, tonus miometrium jauh lebih kecil

Setiap kontraksi menghasilkan pemanjangan uterus berbentuk ovoid disertai

pengurangan diameter horisontal. Dengan perubahan bentuk ini, ada efek-efek penting
pada persalinan. Pertama, pengurangan diameter horisontal menimbulkan pelurusan
 Fisiologi & mekanisme persalinan normal 5

kolumna vetebralis janin, dengan menekankan kutub atasnya rapat-rapat terhadap

fundus uteri, sementara kutub bawah didorong lebih jauh ke bawah dan menuju ke
panggul. Pemanjangan janin berbentuk ovoid yang ditimbulkannya diperkirakan telah
mencapai antara 5 sampai 10 cm: tekanan yang diberikan dengan cara ini dikenal
sebagai tekanan sumbu janin. Kedua, dengan memanjangnya uterus, serabut
longitudinal ditarik tegang dan karena segmen bawah dan serviks merupakan satu-
satunya bagian uterus yang fleksibel, bagian ini ditarik ke atas pada kutub bawah janin.
Efek ini merupakan faktor yang penting untuk dilatasi serviks pada otot-otot segmen
bawah dan serviks.

GAYA-GAYA TEMBAHAN PADA PERSALINAN

Setelah serviks berdilatasi penuh, gaya yang paling penting pada proses ekspulsi janin
adalah gaya yang dihasilkan oleh tekanan intraabdominal ibu yang meninggi. Gaya ini
terbentuk oleh kontraksi otot-otot abdomen secara bersamaan melalui upaya
pernapasa paksa dengan glotis tertutup. Gaya ini disebut mengejan.

Sifat gaya yang ditimbulkan sama dengan gaya yang terjadi pada defikasi, tapi
intensitasnya biasanya lebih besar. Pentingnya tekanan intraabdominal pada ekspulsi
janin paling jelas terlihat pada persalinan penderita paraplegia. Perempuan seperti ini
tidak menderita nyeri, meskipun uterus mungkin berkontraksi kuat sekali. Dilatasi
serviks yang sebagian besar adalah hasil dari kontraksi uterus yang bekerja pada
serviks yang melunak berlangsung secara normal, tapi ekpulsi bayi dapat terlaksana
dengan lebih mudah kalau ibu diminta mengejan, dan dapat melakukan perintah
tersebut selama terjadi kontraksi uterus.

Meskipun tekanan intraabdominal yang tinggi diperlukan untuk menyelesaikan

persalinan spontan, tenaga ini akan sia-sia sampai serviks membuka lengkap. Secara
spesifik, tenaga ini merupakan bantuan tambahan yang diperlukan oleh kontraksi-
kontraksi uterus pada kala dua persalinan, tetapi mengejan hanya membantu sedikit
pada kala satu selain menimbulkan kelelahan belaka. Tekanan intaabdominal mungkin
juga penting pada kala tiga persalinan, terutama bila ibu yang melahirkan tidak diawasi.
Setelah plasenta lepas, ekspulsi spontan plasenta dapat dibantu oleh tekanan
intraabdominal ibu yang meningkat.
 Fisiologi & mekanisme persalinan normal 6

His sesungguhnya His palsu

Rasa sakit Rasa sakit
- Teratur - Tidak teratur
- Interval makin pendek - Interval panjang
- Semakin lama semakin kuat - Kekuatan tetap
- Dirasakan paling sakit di daerah - Disarasakn terutama di daerah
punggung perut
- Intensitas makin kuat kalau - Tak ada perubahan walaupun
penderita berjalan penderita berjalan
keluar show tidak keluar show

serviks membukan dan menipis serviks tertutup dan tak ada pembukaan
Tabel 1: perbedaan His sesungguhnya dan His palsu

PERUBAHAN-PERUBAHAN PADA SERVIKS

Tenaga yang efektif pada kala satu persalinan adalah kontraksi uterus, yang selanjutnya
akan menghasilkan tekanan hidrostatik ke seluruh selaput ketuban terhadap serviks
dan segmen bawah uterus. Bila selaput ketuban sudah pecah, bagian terbawah janin
dipaksa langsung mendesak serviks dan segmen bawah uterus. Sebagai akibat kegiatan
daya dorong ini, terjadi dua perubahan mendasar-pendataran dan dilatasi-pada serviks
yang sudah melunak. Untuk lewatnya rata-rata kepala janin aterem melalui serviks,
saluran serviks harus dilebarkan sampai berdiameter sekitar 10 cm; pada saat ini
serviks dikatakan telah membuka lengkap. Mungkin tidak terdapat penurunan janin
selama pendataran serviks, tapi paling sering bagian terbawah janin mulai tururn sediki
ketika sampai pada kala dua persalinan. Penurunan bagian terbawah janin terjadi
secara khas agak lambat pada nulipara. Namun pada multipara, khususnya yang
paritasnya tinggi, penurunan biasanya berlangsung sangat cepat.

PENDATARAN SERVIKS

Obliterasi atau pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari sepanjang
sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas.
Proses ini disebut sebagai pendataran (effacement) dan terjadi dari atas ke bawah.
Serabut-serabut otot setinggi os serviks internum ditarik ke atas, atau dipendekkan,
menuju segmen bawah uterus, sementara kondisi os eksternum untuk sementara tetap
 Fisiologi & mekanisme persalinan normal 7

tidak berubah. Pinggir os internum ditaraik ke atas beberapa sentimeter sampai

menjadi bagian (baik secara anatomik maupun fungsional) dari segmen bawaj uterus.
Pemendekan dapat dibandingkan sengan suatu proses pembentukan terowongan yang
mengubah seluruh panjang sebuah tabung yang sempit menjadi corong yang sangat
tumpul dan mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil. Sebagai hasil dari
aktivitas miometrium yang meningkat sepanjang persiapan uterus untuk persalinan,
pendataran sempurna pada serviks yang lunak kadangkala telah selesai sebelum
persalinan aktif mulai. Pendataran emnyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketika saluran
serviks memendek.

DILATASI SERVIKS

Jika dibandingkan dengan korpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks merupakan
daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi kontraksi struktur-
 Fisiologi & mekanisme persalinan normal 8

struktur ini mengalami peregangan yang dalam prosesnya serviks mengalami tarikan
sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban,
tekanan hidrostatik kantong amnion akan melebarkan saluran serviks. Bila selaput
ketuban sudah pecah, tekanan pada bagian bawah janin terhadap serviks dan segmen
bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban yang pecah dini tidak mengurangi
dilatasi serviks selama bagian terbawah janin berada pada posisi meneruskan tekanan
terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Proses pendataran dan dilatasi serviks ini
menyebabkan pembentukan kantong cairan amnion di depan kepala.

POLA-POLA PERUBAHAN PADA PERSALINAN

POLA DILATASI SERVIKS

Friedman, dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa; ciri-ciri klinis

kontraksi uterus yaitu frekuensi, intensitas, dan durasi tidak dapat diandalkan sebagai
ukuran kemajuan persalinan dan sebagai indeks normalitas persalinan. Selain dilatasi
serviks dan turunnya janin, tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya
bermanfaat untuk menilai kemajuan persalinan. Pola dilatasi serviks yang terjadi
selama berlangsungnya persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Dua fase
dilatasi serviks adalah fase laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase
akselerasi, fase lereng maksimum, dan fase deselerasi. Lamanya fase laten lebih
bervariasi dan rentan terhadap perubahan oleh faktor-faktor luar, dan oleh sedasi
(pemanjangan fase laten). Lamanya fase laten kecil hubungannya dengan perjalanan
proses persalinan berikutnya, sementara ciri-ciri fase akselerasi biasanya mempunyai
nilai prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir persalinan tersebut. Friedman
menganggap fase landai maksimum sebagai alat ukur yang bagus terhadap efisiensi
mesin ini secara keseluruhan, sedangkan sifat fase deselerasi lebih mencerminkan
hubungan-hubungan fetopelvik. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan
dihasilkan oleh retraksi serviks di sekeliling bagian terbawah janin. Setelah dilatasi
serviks lengkap, kala dua persalinan mulai; setelah itu hanya progresivitas turunnya
bagian terbawah janin merupakan satu-satunya alat ukur yang tersedia untuk menilai
kemajuan persalinan,
 Fisiologi & mekanisme persalinan normal 9

POLA PENURUNAN JANIN

Pada banyak nulipara, masuknya bagian kepala janin ke pintu atas panggul telah
tercapai sebelum persalianan mulai, dan penurunan janin lebih jauh tidak akan terjadi
sampai awal persalinan. Sementara itu, pada multipara masuknya kepala janin ke pintu
atas panggul mula-mula tidak begitu sempurna, penurunan lebih jauh akan terjadi pada
kala satu persalinan. Dalam pola penurunan pada persalinan normal, terbentuknya
kurva hiperbolik yang khas ketika station pada kepala janin diplot pada suatu fungsi
durasi persalinan. Dalam pola penurunan aktif biasanya terjadi setelah dilatasi serviks
sudah maju untuk beberapa lama. Pada nulipara, kecepatan turun biasanya bertambah
cepat selama fase lerang maksimum dilatasi serviks. Pada waktu ini, kecepatan turun
bertambah sampai maksimum, dan laju penurunan maksimal ini dipertahankan sampai
bagian terbawah janin mencapai dasar perineum.

KRITERIA PERSALINAN NORMAL

Friedman juga berusaha memilih kriteria yang akan memberi batasan-batasan

persalinan normal, sehingga kelainan-kelainan persalinan yang signifikan dapat segera
 Fisiologi & mekanisme persalinan normal 10

diidentifikasi. Kelompok perempuan yang diteliti adalah nulipara dan multipara yang
tidak mempunyai dispoporsi fetopelvik, tidak ada kehamilan ganda, dan tidak ada
diobati dengan sedasi berat, analgesia konduksi, oksitosin, atau intervensi operatif.
Semuanya mempunyai panggul normal, kehamilan aterm dengan presentasi verteks,
dan bayi berukuran rata-rata. Dari penilitian ini, friedman mengembangkan konsep tiga
bagian fungsional persalinan yaitu persiapan, dilatasi, dan pelvik- untuk menemukan
bahwa bagian persiapan dalam persalinan mungkin sensitif terhadap sedasi dan
analgesi konduksi. Meskipun terjadi dilatasi serviks kecil pada waktu ini, terjadi
perubahan besar pada matriks ekstraselular (kolagen dan komponen-komponen
jaringan ikat lainnya) pada serviks. Bagian dilatasi persalinan, sewaktu terjadi dilatasi
dengan laju yang paling cepat, pada prinsipnya tidak terpengaruh oleh sedasi atau
analgesi konduksi. Bagian pelvik persalinan mulai bersamaan dengan fase deselarasi
serviks. Mekanisme-mekanisme klasik persalinan, yang melibatkan pergerakan-
pergerakan utama janin, terutama terjadi selama bagian pelvik persalinan ini. Awal
bagian pelik ini jarang dapat dipisahkan secara klinis dari bagian dilatasi persalinan.
Selain itu, kecepatan dilatasi serviks tidak selalu berkurang ketika telah dicapai dilatasi
lengkap; bahkan mungkin malah lebih cepat.
 Fisiologi & mekanisme persalinan normal 11

KETUBAN PECAH

Pecah ketuban secara spontan paling sering terjadi sewaktu-waktu pada persalinan
aktif. Pecah ketuban secra khas tampak jelas sebagai semburan cairan yang normalnya
jernih atau sedikit keruh, hampir tidak berwarna dengan jumlah yang bervariasi.
Selaput ketuban yang masih utuh sampai bayi lahir lebih jarang ditemukan. Jika
kebetulan selaput ketuban masih utuh sampai pelahiran selesai, janin yang lahir
dibungkus oleh selaput ketuban ini, dan bagian yang membungkus kepala bayi baru
lahir kadangkala disebut sebagai caul. Pecah ketuban sebelum persalinan mulai pada
tahapan kehamilan manapun disebut sebagai ketuban pecah.

PERLEPASAN PLASENTA

Kala 3 persalinan dimulai setelah kelahiran janin dan melibatkan perlepasan dan
ekspulsi plasenta. Setelah kelahiran plasenta dan selaput janin, persalinan aktif selesai.
Karena bayi sudah lahir, uterus secara spontan berkontraksi keras dengan isi yang
sudah kosong. Normalnya, pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir
terobliterasi dan organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal
beberapa sentimerer di atas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang
berada di bawah batas ketinggian umbilikus.

Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan pengurangan
bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri
terhadap permukaan yang mengecil ini, organ ini membesar ketebalannya, tetapi
elastisitas plasenta terbatas, plasenta terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkannya
menyebabkan lapisan desidua yang paling lemah lapisan spongiosa, atau desidua
spongiosa mengalah, dan pemisahan terjadi di tempat ini. Oleh karena itu, terjadi
pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat implantasi di bawahnya. Pada
seksio sesarea fenomena ini mungkin dapat diamati langsung bila plasenta
berimplantasi di posterior.

Pemisahan plasenta amat dipermudah oleh sifat struktur desidua spongiosa yang
longgar. Ketika pemisahan berlangsung, terbentuk hematoma di antara plasenta yang
sedang terpisah dan desidua yang tersisisa. Pembentukan hematoma biasanya
 Fisiologi & mekanisme persalinan normal 12

merupakan akibat, bukan penyebab dari pemisahan tersebut. Namun hematoma dapat
mempercepat proses pemisahan.

Karena pemisahan plasenta melalui lapisan spongiosa desidua, bagian dari desidua
tersebut dibuang bersama plasenta, sementara sisanya tetap menempel pada
miometrium. Jumlah jaringan desidua yang tertinggal di tempat plasenta bervariasi.
Pemisahan plasenta biasanya terjadi dalam beberapa menit setelah pelahiran. Karena
bagian perifer plasenta merupakan bagian yang paling melekat, pemisahan biasanya
mulai di mana pun. Kadangkala beberapa derajat pemisahan dimulai sebelum kala tiga
persalinan, yang mungkin menjelaskan terjadinya kasus-kasus deselerasi denyut
jantung janin tepat sebelum ekspulsi janin.

EKSTRUSI PLASENTA

Setelah plasenta terpisah dari tempat implantasinya, tekanan yang diberikan padanya
oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir turun menuju ke segmen
bawah uterus atau bagian atas vagina. Pada beberapa kasus, plasenta dapat terdorong
keluar akibat meningginya tekanan abdomen. Metode artificial yang biasa digunakan
untuk menyelesaikan pelahiran plasneta adalah bergantian menekan dan menaikkan
fundus, sambil melakukan traksi ringan pada pusat.
 Fisiologi & mekanisme persalinan normal 13

MEKANISME PERSALINAN

Berlangsungnya Persalinan Normal

Partus dibagi menjadi 4 kala

1. Kala I, dinamakan kala pembukaan.

2. Kala II, disebut kala pengeluaran.
3. Kala III, atau kala uri.
4. Kala IV, dinamakan kala pengawasan.

Kala I

Partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir bersemu darah
(bloody show). Bloody show berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai
membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh
kapiler yang berada di sekitar kanalis srvikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran
akibat serviks membuka.

Kala I dibagi dalam 2 fase:

1. Fase laten, berlangsung selama 8 jam dengan pembukaan 3 cm.

2. Fase aktif: dibagi dalam 3 fase, yakni:
a. Fase akselerasi, pembukaan menjadi 4 cm dalam waktu 2 jam.
b. Fase dilatasi maksimal, pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi
9 cm dalam waktu 2 jam.
c. Fase deselerasi, pembukaan dari 9 cm hingga lengkap dalam waktu 2 jam.

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida, fase laten, fase aktif,
dan fase deselerasi menjadi lebih pendek.

Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada

primigravida, ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks
akan membuka dan menipis. Kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada
multigravida ostium uteri internum sudah sedikit membuka. Ostium uteri internum dan
eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.
 Fisiologi & mekanisme persalinan normal 14

Ketuban akan pecah dengan sendiri jika pembukaan hamper atau telah lengkap. Tidak
jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Bila
ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm disebut ketuban pecah dini.
Kala I telah selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada pda
primigravida kala I berlangsung kira-kira 14 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7
jam.

Kala II

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali. Dalam hal
ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul dan pada his dirasakan tekanan pada
otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan, tekanan
pada rektum meningkat dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai
menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tak
lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva dalam waktu his. Pada saat kepala
mengadakan defleksi, tangan kiri menahan belakang kepala (agar defleksi tidak terlalu
cepat), tangan kanan menahan perineum. Dengan perlahan-lahan kepala lahir dimulai
dari UUB, dahi, hidung, mulut, dagu hingga seluruh kepala melewati perineum. Setelah
istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada
primigravida kala II berlangsung rata-rata 1 jam dan pada multipara berlangsung rata-
rata setengah jam.

Gambar 9 (A). Kepala tapak dalam vulva. (B). Kepala dilahirkan lewat perineum. (C).
Kepala sudah lahir seluruhnya. (D). Putaran paksi luar
 Fisiologi & mekanisme persalinan normal 15

Kala III

Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa
menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya.
Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan
atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan
perdarahan per vaginam. Bila lebih dari 30 menit palsenta belum lahir, disebut retensio
plasenta.

Kala IV

Kala IV berlangsung sampai 1 jam setelah plasenta lahir. Pada kala ini dilakukan
pengawasan terhadap perdarahan post partum. Sekalipun diberikan oksitosin,
perdarahan postpartum akibat atonia uterus paling mungkin terjadi saat ini. Demikian
pula daerah perineum harus diperiksa untuk mendeteksi perdarahan yang banyak.

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

3 faktor yang memegang peranan pada persalinan, yaitu: 1). Kekuatan-kekuatan yang
ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan; 2). Jalan lahir; dan 3).
Janinnya sendiri.

His adalah kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong
janin kebawah. Pada presentasi kepala bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan
mulai masuk ke dalam rongga panggul.

Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus ialah
bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula
kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring
dengan bidang pintu atas panggul. Asinklitismus anterior menurut Naegele ialah apabila
arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas pnggul. Dapat
pula asinklitismus posterior menurut Litzman; keadaan adalah sebaliknya dari
asinklitismus anterior.
 Fisiologi & mekanisme persalinan normal 16

Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme turunnya

kepala dengan asinklitismus posterior karena ruang pelvis di daerah posterior lebih
luas dibandingkan dengan ruangan pelvs di daerh anterior. Hal asinklitismus penting
apabila daya akomodasi panggul agak terbatas.

Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris dengan sumbu lebih
mendekati subocciput, maka tahanan di jaringan dibawahnya terhadap kepala yang
akan menurun mengakibatkn kepala mengadakan fleksi di dalam rongga panggul.
Dengan fleksi kepala janin memasuki rongga panggul dengan ukuran yang paling kecil,
yakni dengan diameter suboccipito-bregmatica (9,5 cm) dan dengan sirkumferensia
suboccipito-bregmatica (32 cm). sampai di dasar panggul kepala janin berada di dalam
keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang
berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma
pelvis dan tekanan intrauterine disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala
mengadakan rotasi, disebut dengan putaran paksi dalam. Di dalam hal mengadakan
putaran paksi ubun-ubun kecil akan berputar kearah depan sehingga di dasar panggul
ubun-ubun kecil berada dibawah simfisis. Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul
dan ubun-ubun kecil di bawah simfisis, maka dengan subocciput sebagai hipomoklion,
kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his vulva lebih
membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi semakin lebar dan tipis,
anus membuka dinding rectum. Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan
mengedan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu. Sesudah
kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar.

Gambar 10 Putaran paksi dalam

 Fisiologi & mekanisme persalinan normal 17

Putaran paksi luar ini adalah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi,
untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.

Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul
bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar
panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan
belakang. Demikian pula dilahirkan trochanter depan terlebih dahulu, baru kemudian
trochanter belakang. Kemudian bayi lahir seluruhnya.

Gambar 11. Gerakan kepala janin pada defleksi dan putaran paksi luar

Bila mekanisme partus yang fisiologis ini difahami dengan sungguh-sungguh, maka
pada hal-hal yang menyimpang dapat segera dilakukan koreksi secara manual jika
mungkin, sehingga tindakan-tindakan operasi tidak perlu dikerjakan.

Gambar 12. Kelahiran bahu depan, kemudian bahu belakang

Apabila bayi telah lahir, segera jalan nafas dibersihkan. Tali pusat dijepit diantara 2
cunam pada jarak 5 dan 10 cm. kemudian digunting di antara kedua cunam tersebut,
lalu diikat. Tunggul tali pusat diberi antiseptic. Umumnya bila telah lahir lengkap, bayi
segera menarik nafas dan menangis. Resusitasi dengan jalan membersihkan dan
 Fisiologi & mekanisme persalinan normal 18

menghisap lender pada jalan nafas harus segera dikerjakan. Pula cairan di dalam
lembung hendak dihisap untuk mencegah aspirasi ke paru ketika bayi muntah.

Bila bayi telah lahir, uterus mengecil. Partus berada dalam kala III (kala uri). Walaupun
bayi telah lahir, kala uri ini tidak kalah pentingnya daripada kala I dan kala II. Kematian
ibu karena perdarahan pada kala uri tidak jarang terjadi sebab pimpinan kala III kurang
cermat dikerjakan. Seperti telah dikemukakan, segara setelah bayi lahir, his mempunyai
amplitude yang kira-kira sama tingginya hanya frekuensinya berkurang. Akibat his ini,
uterus akan mengecil sehingga perlekatan plasenta dengan dinding uterus akan
terlepas. Melepasnya plasenta dari dinding uterus ini dapat dimulai dari 1). Tengah
(sentral menurut Schultze); 2). Pinggir (marginal menurut Mathews-Duncan); 3).
Kombinasi 1 dan 2. Yang terbanyak ialah menurut Schultze. Umunya kala uri
berlangsung selama 6-15 menit. Tinggi fundus uteri setelah kala III kira-kira 2 jari di
bawah pusat.
 Fisiologi & mekanisme persalinan normal 19

DAFTAR PUSTAKA

1. Keman K. Fisiologi dan mekanisme persalinan normal dalam buku Ilmu Kebidanan.
Bina Pustaka Sarwono Prawiwohardjo, Jakarta. Cetakan ketiga edisi keempat, hal
296-314, 2010

2. Hanifa W. Tenaga persalinan dan mekanisme persalinan, dalam buku ilmu bedah
kebidanan. Bina Pustaka Sarwono Prawiwohardjo, Jakarta. Cetakan kedelapan edisi
pertama, hal 19-29, 2010

3. Garry Cunningham F, Leveno, K J et all. Persalinan dan pelahiran normal; Williams

Obstetrics 21st Edition. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal 272-318, 2006