1

BAB I

PENDAHULUAN

Permasalahan

Mengapa Badanku Penuh Cacar?

Ari anak yang menggemaskan berusia 3 tahun, dibawa ibunya ke Puskesmas

Passo dengan demam dan terdapat ruam makulovesikuler yang gatal pada muka,
tungkai dan tubuhnya. Ibunya mengatakan bahwa 3 hari yang lalu mereka baru
kembali dari Desa Saparua. Dalam perjalanan pulang Ari sudah mulai demam.
Keesokan harinya muncul ruam merah pada tangan, muka, yang menjalar keseluruh
tubuhnya. Dokter puskesmas mendiagnosis Ari menderita varicella atau cacar air,
yang sebelumnya kasus serupa itu tidak ada. Memang Ari belum pernah menderita
varicella dan belum pernah mendapat vaksinasi varicella.

Pada kunjungan rumah, Petugas Puskesmas menemukan Fatih, kakak Ari

yang berusia 5 tahun serta ayah Ari yang menderita demam. Bahkan ayah Ari
merasa sakit di daerah dada sebelah kanan yang menjalar dari bagian sisi kanan atas
ke arah medial bawah. Dokter mendiagnosis Fatih mungkin tertular varicella,
sedangkan ayah mereka menderita Herpes Zoster. Di rumah-rumah lain yang
terletak berseblahan dengan rumah Ari juga ditemukan anak-anak dengan gejala
sama.

Keluarga Ari tinggal di daerah Waitatiri, salah satu daerah dari beberapa
lokasi yang terletak di wilayah kerja Puskesma Passo. Daerah Waitatiri
berpenduduk sangat padat karena terletak di dekat pabrik pengolahan rotan. Jumlah
penduduk 535 orang. Rumah-rumah di daerah Waitatiri rata-rata berukuran 4x6
meter, dengan penghuni minimal 8 orang, yang terdiri dari ibu, bapak, anak-anak,
dan anggota keluarga lain.
 2

1.1 Step I
Identifikasi Kata Sukar dan Kalimat Kunci
1.1.1 Identifikasi Kata Sukar:
1. Makulovesikuler: Jenis ruam yang berwarna merah pada kulit
2. Herpes zoster: Cacar Api atau juga disebut Cacar Ular, bintil di kulit
dan berisi air
3. Varicella: Cacar Air yang disebabkan oleh virus bersifat melepuh
dan gatal pada kulit
1.1.2 Identifikasi Kalimat Kunci:
1. Ari anak berusia 3 tahun dengan demam dan terdapat ruam
makulovesikuler yang gatal pada muka, tungkai dan tubuhnya
2. 3 hari yang lalu mereka baru kembali dari Desa Saparua
3. Dalam perjalanan pulang Ari sudah mulai demam
4. Keesokan harinya muncul ruam merah pada tangan, muka, yang
menjalar keseluruh tubuhnya
5. Dokter puskesmas mendiagnosis Ari menderita varicella atau cacar
air
6. Sebelumnya kasus serupa itu tidak ada
7. Ari belum pernah mendapat vaksinasi varicella
8. Fatih, kakak Ari yang berusia 5 tahun serta ayah Ari yang menderita
demam
9. Ayah Ari merasa sakit di daerah dada sebelah kanan yang menjalar
dari bagian sisi kanan atas ke arah medial bawah
10. Dokter mendiagnosis Fatih mungkin tertular varicella, sedangkan
ayah mereka menderita Herpes Zoster
11. Di rumah-rumah lain yang terletak berseblahan dengan rumah Ari
juga ditemukan anak-anak dengan gejala sama.
12. Daerah Waitatiri berpenduduk sangat padat karena terletak di dekat
pabrik pengolahan rotan
13. Jumlah penduduk 535 orang
 3

14. Rumah-rumah di daerah Waitatiri rata-rata berukuran 4x6 meter,

dengan penghuni minimal 8 orang, yang terdiri dari ibu, bapak,
anak-anak, dan anggota keluarga lain

1.2 Step II
Identifikasi masalah
1. Cara penularan dari varicella?
2. Hubungan tempat tinggal dengan penyakit yang ditimbulkan?
3. Faktor yang memberatkan?
4. Vaksin yang digunakan terkait skenario?
5. Peran puskesmas terkait skenario?
6. Bagaimana tatalaksana terkait skenario?
7. Hubungan pada penyakit yang diderita dari bapak dan anaknya?
8. Apa yang membedakan bapaknya terkena herpes dan anaknya terkena
varicella?
9. Apakah termasuk dalam wabah atau KLB?

1.3 Step III

Hipotesa sementara
1. Penularan melalui cara langsung dan tidak langsung. Langsung dengan cara
cairan bintil pecah, sedangkan tidak langsung ditularkan melalui air dan
udara.
2. Tempat tinggal yang terlalu dekat mempermudah terjadinya penyebaran
virus Varicella zoster karena pemukiman yang padat berarti masyarakat
akan lebih sering melakukan kontak langsung sehingga virus tersebut
menyebar dengan mudah dari satu orang ke orang yang lain.
3. - Kontak langsung
- Belum pernah mendapatkan vaksinasi
- Sistem imun menurun
4. Anak usia diatas
5. - Mengecek data vaksin
 4

- Sosialisasi tentang penularan dan penyuluhan kepada orang tua

6. Terapi antivirus diberikan untuk mengurangi lama sakit, keparahan, dan
waktu penyembuhan akan lebih singkat. Golongan antivirus yang dapat
diberikan yaitu asiklovir, valasiklovir, dan famasiklovir.
7. Herpes zoster dan varicella disebabkan oleh virus yang sama yaitu varicella
zoster, hanya saja setelah seseorang terkena varicelaa virusnya tidak
sepenuhnya hilang namun menjadi dorman dan dapat timbul apabila sistem
imun menurun dan dapat menjadi herpes zoster.
8. Karena herpes merupakan serangan kedua dari varicella.
9. Untuk menentukan suatu KLB ataupun wabah haruslah melalui syarat-
syarat tertentu
 5

1.4 Step IV
Klarifikasi masalah dan mind mapping
1.4.1 Klarifikasi masalah: -
1.4.2 Mind mapping:

Herpes
Ayah zoster

Gejala Ari 3 tahun Riwayat

Imunisasi

Demam Virus Varicella

dan Ruam zoster

Pemukiman Faktor Penyebaran secara

Padat Resiko langsung dan tidak
langsung

Tindakan
Pencegahan oleh
Puskesmas
 6

1.5 Step V
Learning objectives
1.5.1 Mahasiswa-mahasiswi mampu menjelaskan faktor resiko terkait
skenario.
1.5.2 Mahasiswa-mahasiswi mampu menjelaskan peran puskesmas dalam
pencegahan terkait skenario.
1.5.3 Mahasiswa-mahasiswi mampu menjelaskan perbedaan varicella dan
herpes zoster.
1.5.4 Mahasiswa-mahasiswi mampu menjelaskan imunisasi terkait skenario.
1.5.5 Mahasiswa-mahasiswi mampu menjelaskan cara penularan virus
varicella zoster.
1.5.6 Mahasiswa-mahasiswi mampu menjelaskan peran dokter keluarga
terkait skenario.
1.5.7 Mahasiswa-mahasiswi mampu menjelaskan kesehatan lingkungan
terkait skenario.
1.5.8 Mahasiswa-mahasiswi mampu menjelaskan KLB dan wabah terkait
skenario.

1.6 Step VI
Belajar mandiri
(Hasil dari belajar mandiri dibahas pada step VII yaitu jawaban dari learning
objective)
 7

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Mahasiswa-mahasiswi mampu menjelaskan faktor resiko terkait

skenario1,2,3
Varisela disebabkan oleh virus Herpes varicella atau disebut juga varicella-
zoster virus (VZV). Varisela terkenal dengan nama chickenpox atau cacar air
adalah penyakit primer VZV, yang pada umumnya menyerang anak. Sedangkan
herpes zoster atau shingles merupakan suatu reaktivitasi infeksi endogen pada
periode laten VZV, umumnya menyerang orang dewasa atau anak yang
menderita defisiensi imun dengan ciri berupa nyeri radikuler, unilateral, dan
gerombolan vesikel yang tersebar sesuai dermatom yang diinervasi oleh satu
ganglion saraf sensoris. Jadi herpes zoster hanya dapat muncul pada seseorang
yang telah mengalami cacar air sebelumnya.
Faktor-faktor yang berpotensi menyebab reaktivasi Varicella Zoster Virus
diantaranya adalah pajanan Varicella Zoster Virus sebelumnya (cacar air,
vaksinasi), lanjut usia, keadaan immunocompromised, penggunaan obat-obatan
imunosupresif, penderita HIV/AIDS, transplantasi organ, keganasan, terapi
steroid jangka panjang, stress psikologis, trauma, dan tindakan pembedahan.
Herpes zoster (HZ) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus Varisela-
zoster yang bersifat terlokalisir, terutama menyerang orang dewasa dengan ciri
berupa nyeri radikuler, unilateral, dan gerombolan vesikel yang tersebar sesuai
dermatom yang diinervasi 1,2 oleh satu ganglion saraf sensoris.
Faktor risiko terjadinya Herpes Zoster adalah usia tua dan disfungsi
imunitas seluler. Pasien dengan supresi imun memiliki risiko 20-100 kali lebih
besar dibanding pasien imunokompeten. Keadaan imunosupresi yang
berhubungan dengan risiko terjadinya Herpes Zoster adalah infeksi HIV
(Human immunodeficiency virus), pasien yang menjalani transplantasi organ,
leukemia, limfoma, radioterapi, kemoterapi, dan penggunaan kortikosteroid
jangka panjang. Faktor lain yang dilaporkan sebagai salah satu faktor risiko
 8

terjadinya Herpes Zoster adalah jenis kelamin perempuan, adanya trauma fisik
pada dermatom yang terkena dan tindakan pembedahan.
Vaksin anti-Varicella Zoster Virus yang dilemahkan langsung adalah
imunogen yang sangat baik, karena itu mereka semua menunjukkan kemanjuran
tinggi, didefinisikan sebagai kemampuan untuk menghasilkan respons imun.
Neonatus memiliki risiko tinggi terjadinya visceral varicella. Bila ibu hamil
menderita varisela pada minggu sebelum kelahiran, dianjurkan pemberian
asiklovir pada bayi bila terdapat lesi waktu lahir, bila bayi tidak terdapat lesi,
dapat diberikan Varicella Zoster Immune Globuline (V-ZIG) dan bayi
dimonitor ketat.
Pada pasien imunokompromais, varisela dapat menjadi berat bahkan
menyebabkan kematian. Terjadinya penyulit dikarenakan respon imun yang
gagal mengatasi replikasi dan penyebaran virus.

2.2 Mahasiswa-mahasiswi mampu menjelaskan peran puskesmas dalam

pencegahan terkait scenario4
Terdapat vaksin kombinasi yang disebut MMRV yang berisi vaksin cacar
air dan MMR. MMRV adalah pilihan bagi sebagian anak yang berusia 12 bulan
hingga 12 tahun. Terdapat Lembar Informasi Vaksin yang terpisah untuk
MMRV.
Vaksin yang gratis kini dianjurkan untuk semua anak pada usia 18 bulan
dan juga untuk anak-anak pada tahun pertama sekolah menengah, jika belum
menerima vaksin cacar air dan belum pernah menderita cacar air. Vaksin
tersebut juga dianjurkan bagi orang yang berusia 14 tahun ke atas yang tidak
mempunyai kekebalan. Ini melibatkan 2 dosis, 1 sampai 2 bulan antaranya.
Anak-anak yang berusia 12 bulan hingga 12 tahun harus mendapatkan 2
dosis vaksin cacar air, biasanya sebagai berikut: Dosis pertama: Usia 12 hingga
15 bulan, kemudian dosis kedua: Usia 4 hingga 6 tahun. Vaksin ini dianjurkan
khususnya bagi orang yang menghadapi risiko tinggi, misalnya petugas
kesehatan, orang yang tinggal atau bekerja dengan anak kecil, wanita yang
 9

berencana hamil, serta kontak rumah tangga orang yang mengalami

imunosupresi.
Penderita cacar air harus menjauhkan diri dari orang lain (dan tidak
menghadiri penitipan anak atau sekolah) sampai sekurang-kurangnya lima hari
setelah ruam timbul dan semua lepuh telah kering. Penderita cacar air harus
menutup hidung dan mulutnya sewaktu batuk
atau bersin, membuang tisu kotor, mencuci tangan dengan baik dan tidak
bersama-sama menggunakan alat makan, makanan atau cangkir yang sama.
Wanita yang hamil harus menjauhi diri dari siapapun yang menderita cacar air
atau ruam saraf dan harus berjumpa dengan dokternya jika telah berada dekat
dengan orang yang menderita penyakit tersebut. Anak-anak yang menderita
kekurangan imunitas (misalnya leukemia) atau sedang menjalani kemoterapi
harus menjauhi diri dari siapapun yang menderita cacar air atau ruam saraf
karena infeksi tersebut mungkin parah sekali.

2.3 Mahasiswa-mahasiswi mampu menjelaskan perbedaan varicella dan

herpes zoster5,6,7,8,9
Varicella zoster virus (VZV) merupakan famili human (alpha) herpes virus.
Virus terdiri atas genome DNA double-stranded, tertutup inti yang mengandung
protein dan dibungkus oleh glikoprotein. Virus ini dapat menyebabkan dua jenis
penyakit yaitu varicella (chickenpox) dan herpes zoster (shingles).1 Varicella
adalah suatu penyakit infeksi akut primer oleh virus Varicella Zoster yang
menyerang kulit, mukosa dan selaput lendir, klinis terdapat gejala konstitusi,
kelainan kulit polimorf ditandai oleh adanya vesikel-vesikel, terutama berlokasi
di bagian sentral tubuh. Sinonimnya adalah cacar air, chicken pox. Varicella
merupakan penyakit infeksi virus akut dan cepat menular. Penyakit ini
merupakan hasil infeksi primer pada penderita yang rentan.
Varicella merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus Varicella
Zoster. Virus Varicella Zoster merupakan virus DNA yang mirip dengan virus
Herpes Simpleks. Pada hakekatnya varicella memberikan gambaran penyakit
yang berat dan peradangan yang lebih jelas disbanding dengan penyakit herpes
 10

simpleks. Virus tersebut dapat pula menyebabkan herpes zoster. Kedua

penyakit ini mempunyai manifestasi klinis yang berbeda.3,4 Varicella pada
umumnya menyerang anak, sedangkan herpes zoster atau shingles merupakan
suatu reaktivasi infeksi endogen pada periode laten VZV umumnya menyerang
orang dewasa atau anak yang menderita defisiensi imun. Virus Varicella Zoster
masuk kedalam tubuh dan menyebabkan terjadinya infeksi primer, setelah ada
kontak dengan virus tersebut akan terjadi varicella. Kemudian setelah penderita
varicella (infeksi primer) sembuh, mungkin virus itu tetap ada dalam bentuk
laten (tanpa ada manifestasi klinis) pada dasar akar ganglia dan nervus
spinalis. Virus tersebut dapat menjadi aktif kembali dalam tubuh individu dan
menyebabkan terjadinya Herpes Zoster.
Masa inkubasi varicella 10 - 21 hari pada anak imunokompeten (rata -rata
14 - 17 hari) dan pada anak yang imunokompromais biasanya lebih singkat
yaitu kurang dari 14 hari. VZV masuk ke dalam tubuh manusia dengan cara
inhalasi dari sekresi pernafasan (droplet infection) ataupun kontak langsung
dengan lesi kulit. Droplet infection dapat terjadi 2 hari sebelum hingga 5 hari
setelah timbul lesi dikulit. VZV masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa
saluran pernafasan bagian atas, orofaring ataupun conjungtiva. Siklus replikasi
virus pertama terjadi pada hari ke 2 - 4 yang berlokasi pada lymph nodes
regional kemudian diikuti penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah
dan kelenjar limfe,yang mengakibatkan terjadinya viremia primer (biasanya
terjadi pada hari ke 4 - 6 setelah infeksi pertama). Pada sebagian besar penderita
yang terinfeksi, replikasi virus tersebut dapat mengalahkan mekanisme
pertahanan tubuh yang belum matang sehingga akan berlanjut dengan siklus
replikasi virus ke dua yang terjadi di hepar dan limpa, yang mengakibatkan
terjadinya viremia sekunder. Pada fase ini, partikel virus akan menyebar ke
seluruh tubuh dan mencapai epidermis pada hari ke 14-16, yang mengakibatkan
timbulnya lesi dikulit yang khas.
Sedangkan pada herpes zoster, patogenesisnya belum seluruhnya diketahui.
Selama terjadinya varicella, VZV berpindah tempat dari lesi kulit dan
permukaan mukosa ke ujung syaraf sensoris dan ditransportasikan secara
 11

centripetal melalui serabut syaraf sensoris ke ganglion sensoris. Pada ganglion

tersebut terjadi infeksi laten (dorman), dimana virus tersebut tidak lagi menular
dan tidak bermultiplikasi, tetapi tetap mempunyai kemampuan untuk berubah
menjadi infeksius apabila terjadi reaktivasi virus. Reaktivasi virus tersebut
dapat diakibatkan oleh keadaan yang menurunkan imunitas seluler seperti pada
penderita karsinoma, penderita yang mendapat pengobatan immunosuppressive
termasuk kortikosteroid dan pada orang penerima organ transplantasi. Pada saat
terjadi reaktivasi, virus akan kembali bermultiplikasi sehingga terjadi reaksi
radang dan merusak ganglion sensoris. Kemudian virus akan menyebar ke
sumsum tulang serta batang otak dan melalui syaraf sensoris akan sampai ke
kulit dan kemudian akan timbul gejala klinis.
Varicella pada anak yang lebih besar (pubertas) dan orang dewasa biasanya
didahului dengan gejala prodormal yaitu demam, malaise, nyeri kepala, mual
dan anoreksia, yang terjadi 1-2 hari sebelum timbulnya lesi dikulit sedangkan
pada anak kecil (usia lebih muda) yang imunokompeten, gejala prodormal
jarang dijumpai hanya demam dan malaise ringan dan timbul bersamaan dengan
munculnya lesi dikulit.
Lesi pada varicella, diawali pada daerah wajah dan scalp, kemudian meluas
ke dada (penyebaran secara centripetal) dan kemudian dapat meluas ke
ekstremitas. Lesi juga dapat dijumpai pada mukosa mulut dan genital. Lesi pada
varicella biasanya sangat gatal dan mempunyai gambaran yang khas yaitu
terdapatnya semua stadium lesi secara bersamaan pada satu saat.
Pada awalnya timbul makula kecil yang eritematosa pada daerah wajah dan
dada, dan kemudian berubah dengan cepat dalam waktu 12 - 14 jam menjadi
papul dan kemudian berkembang menjadi vesikel yang mengandung cairan
yang jernih dengan dasar eritematosa. Vesikel yang terbentuk dengan dasar
yang eritematous mempunyai gambaran klasik yaitu letaknya superfisial dan
mempunyai dinding yang tipis sehingga terlihat seperti kumpulan tetesan air
diatas kulit (tear drop), berdiameter 2-3 mm, berbentuk elips, dengan aksis
panjangnya sejajar dengan lipatan kulit atau tampak vesikel seperti titik- titik
embun diatas daun bunga mawar (dew drop on a rose petal). Cairan vesikel
 12

cepat menjadi keruh disebabkan masuknya sel radang sehingga pada hari ke 2
akan berubah menjadi pustula. Lesi kemudian akan mengering yang diawali
pada bagian tengah sehingga terbentuk umbilikasi (delle) dan akhirnya akan
menjadi krusta dalam waktu yang bervariasi antara 2-12 hari, kemudian krusta
ini akan lepas dalam waktu 1 - 3 minggu. Pada fase penyembuhan varicella
jarang terbentuk parut (scar), apabila tidak disertai dengan infeksi sekunder
bacterial.
Herpes zoster pada anak-anak jarang didahului gejala prodormal. Gejala
prodormal yang dapat dijumpai yaitu nyeri radikuler, parestesia, malese, nyeri
kepala dan demam, biasanya terjadi 1-3 minggu sebelum timbul ruam dikulit.
Lesi kulit yang khas dari herpes zoster yaitu lokalisasinya biasanya unilateral
dan jarang melewatii garis tengah tubuh. Lokasi yang sering dijumpai yaitu
pada dermatom T3 hingga L2 dan nervus ke V dan VII. Lesi awal berupa
makula dan papula yang eritematous, kemudian dalam waktu 12 - 24 jam akan
berkembang menjadi vesikel dan akan berlanjut menjadi pustula pada hari ke 3
- 4 dan akhirnya pada hari ke 7 - 10 akan terbentuk krusta dan dapat sembuh
tanpa parut, kecuali terjadi infeksi sekunder bakterial. Pada pasien
imunokompromais dapat terjadi herpes zoster desiminata dan dapat mengenai
alat visceral seperti paru, hati, otak dan disseminated intravascular
coagulophaty (DIC) sehingga dapat berakibat fatal. Lesi pada kulitnya biasanya
sembuh lebih lama dan dapat mengalami nekrosis, hemoragik dan dapat
terbentuk parut.
Jadi dapat dilihat bahwa Varicella dan Herpes zoster merupakan penyakit
yang disebabkan oleh virus yang sama yaitu Varicella zoster. Namun gejala-
gejala yang dirasakan memiliki beberapa perbedaan dan memiliki patogensis
yang berbeda pula.

2.4 Mahasiswa-mahasiswi mampu menjelaskan imunisasi terkait skenario10,11

Imunisasi pilihan merupakan imunisasi yang dapat diberikan kepada
seseorang sesuai dengan kebutuhannya dalam rangka melindungi yang
bersangkutan dari penyakit menular tertentu, yaitu vaksin MMR, Varisela,
 13

Influenza, Pneumokokus, Rotavirus, Japanese Ensephalitis, HPV, Dengue, dan

Hepatitis A.
a. Vaksin MMR/MR
Apabila sudah mendapatkan vaksin campak pada usia 9 bulan, maka
vaksin MMR/MR diberikan pada usia 15 bulan (minimal interval 6
bulan). Apabila pada usia 12 bulan belum mendapatkan vaksin campak,
maka dapat diberikan vaksin MMR/MR.
b. Vaksin Varicella
Vaksin varisela diberikan setelah usia 12 bulan, terbaik pada usia
sebelum masuk sekolah dasar. Apabila diberikan pada usia lebih dari
13 tahun, perlu 2 dosis dengan interval minimal 4 minggu.
c. Vaksin Influenza
Vaksin influenza diberikan pada usia lebih dari 6 bulan, diulang
setiap tahun. Untuk imunisasi pertama kali (primary immunization)
pada anak usia kurang dari 9 tahun diberi dua kali dengan interval
minimal 4 minggu. Untuk anak 6-36 bulan, dosis 0,25 mL. Untuk anak
usia 36 bulan atau lebih, dosis 0,5 mL.
d. Vaksin Pneumokokus (PCV)
Apabila diberikan pada usia 7-12 bulan, PCV diberikan 2 kali
dengan interval 2 bulan; dan pada usia lebih dari 1 tahun diberikan 1
kali. Keduanya perlu booster pada usia lebih dari 12 bulan atau minimal
2 bulan setelah dosis terakhir. Pada anak usia di atas 2 tahun PCV
diberikan cukup satu kali.
e. Vaksin Rotavirus
Vaksin rotavirus monovalen diberikan 2 kali, dosis pertama
diberikan usia 6-14 minggu (dosis pertama tidak diberikan pada usia >
15 minggu), dosis ke-2 diberikan dengan interval minimal 4 minggu.
Batas akhir pemberian pada usia 24 minggu. Vaksin rotavirus
pentavalen diberikan 3 kali, dosis pertama diberikan usia 6-14 minggu
(dosis pertama tidak diberikan pada usia > 15 minggu), dosis kedua dan
 14

ketiga diberikan dengan interval 4-10 minggu. Batas akhir pemberian

pada usia 32 minggu.
f. Vaksin Japanese Encephalitis (JE)
Vaksin JE diberikan mulai usia 12 bulan pada daerah endemis atau
turis yang akan bepergian ke daerah endemis tersebut. Untuk
perlindungan jangka panjang dapat diberikan booster 1-2 tahun
berikutnya.
g. Vaksin Human Papilloma Virus (HPV)
Vaksin HPV diberikan mulai usia 10 tahun. Vaksin HPV bivalen
diberikan tiga kali dengan jadwal 0, 1, 6 bulan; vaksin HPV tetravalen
dengan jadwal 0,2,6 bulan. Apabila diberikan pada remaja usia 10-13
tahun, pemberian cukup 2 dosis dengan interval 6-12 bulan; respons
antibodi setara dengan 3 dosis.
h. Vaksin Dengue
Diberikan pada usia 9-16 tahun dengan jadwal 0, 6, dan 12 bulan.

2.5 Mahasiswa-mahasiswi mampu menjelaskan cara penularan virus varicella

zoster12
Varicella zoster virus (VZV) merupakan famili human (alpha) herpes virus.
Virus terdiri atas genome DNA double-stranded, tertutup inti yang mengandung
protein dan dibungkus oleh glikoprotein. Virus ini dapat menyebabkan dua jenis
penyakit yaitu varicella (chickenpox) dan herpes zoster (shingles). VZV masuk
ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran pernafasan bagian atas,
orofaring ataupun conjungtiva. Siklus replikasi virus pertama terjadi pada hari
ke 2 - 4 yang berlokasi pada lymph nodes regional kemudian diikuti penyebaran
virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan kelenjar limfe, yang
mengakibatkan terjadinya viremia primer (biasanya terjadi pada hari ke 4 - 6
setelah infeksi pertama).
Seorang anak yang menderita varicella akan dapat menularkan kepada yang
lain yaitu 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbulnya lesi di kulit. Pada
herpes zoster, patogenesisnya belum seluruhnya diketahui. Selama terjadinya
 15

varicella, VZV berpindah tempat dari lesi kulit dan permukaan mukosa ke ujung
syaraf sensoris dan ditransportasikan secara centripetal melalui serabut syaraf
sensoris ke ganglion sensoris. Pada ganglion tersebut terjadi infeksi laten
(dorman), dimana virus tersebut tidak lagi menular dan tidak bermultiplikasi,
tetapi tetap mempunyai kemampuan untuk berubah menjadi infeksius apabila
terjadi reaktivasi virus Reaktivasi virus tersebut dapat diakibatkan oleh keadaan
yang menurunkan imunitas seluler seperti pada penderita karsinoma, penderita
yang mendapat pengobatan immunosuppressive termasuk kortikosteroid dan
pada orang penerima organ transplantasi. Pada saat terjadi reaktivasi, virus akan
kembali bermultiplikasi sehingga terjadi reaksi radang dan merusak ganglion
sensoris. Kemudian virus akan menyebar ke sumsum tulang serta batang otak
dan melalui syaraf sensoris akan sampai kekulit dan kemudian akan timbul
gejala klinis. Berikut gambar perbedaan varicella dan herpes zoster.

2.6 Mahasiswa-mahasiswi mampu menjelaskan peran dokter keluarga terkait

skenario13
2.6.1 Pengertian Dokter Keluarga
Dokter keluarga adalah dokter praktek umum yang
menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinu,
integratif, holistik, koordinatif, dengan mengutamakan pencegahan dan
menimbang peran keluarga dan lingkungan serta pekerjaannya. Pelayanan
diberikan kepada semua pasien tanpa memandang jenis kelamin, usia
ataupun jenis penyakitnya. Prinsip dasar dokter keluarga:
a. Pelayanan yang holistik dan komprehensif
b. Pelayanan yang kontinu
c. Pelayanan yang mengutamakan pencegahan
d. Pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif
e. Penanganan personal bagi setiap pasien sebagai bagian integral
dari keluarganya
f. Pelayanan yang mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja,
dan lingkungan tempat tinggalnya
 16

g. Pelayanan yang menjunjung tinggi etika dan hukum

h. Pelayanan yang dapat diaudit dan dapat dipertangungjawabkan
i. Pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu
2.6.2 Karakteristik Dokter Keluarga
a. Mencegah penyakit dan memelihara kesehatan
b. Pasien sebagai bagian dari keluarga dan masyarakat
c. Pelayanan menyeluruh, mempertimbangkan pasien dan
keluarganya
d. Andal mendiagnosis, tanggap epidemiologi dan terampil
menangani penyakit
e. Tanggap saling-pengaruh terhadap faktor biologik-emosi-sosial,
dan mewaspadai kemiripan penyakit
2.6.3 Tugas Dokter Keluarga
a. Menyelenggarakan pelayanan primer secara paripurna menyuruh,
dan bermutu guna penapisan untuk pelayanan spesialistik yang
diperlukan
b. Mendiagnosis secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan
tepat
c. Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada
saat sehat dan sakit
d. Memberikan pelayanan kedokteran kepada individu dan
keluarganya
e. Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya
peningkatan taraf kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan
rehabilitasi
f. Menangani penyakit akut dan kronik
g. Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke
rumah sakit
h. Tetap bertanggung-jawab atas pasien yang dirujukan ke Dokter
Spesialis atau dirawat di RS
i. Memantau pasien yang telah dirujuk atau di konsultasikan
 17

j. Bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultan bagi pasiennya

k. Mengkordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan
pasien
l. Menyelenggarakan rekam medis yang memenuhi standar
m. Melakukan penelitian untuk mengembang ilmu kedokteran secara
umum dan ilmu kedokteran keluarga secara khusus.
2.6.4 Wewenang Dokter Keluarga
a. Menyelenggarakan Rekam Medis yang memenuhi standar
b. Melaksanakan pendidikan kesehatan bagi masyarakat
c. Melaksanakan tindak pencegahan penyakit
d. Mengobati penyakit akut dan kronik di tingkat primer
e. Mengatasi keadaan gawat darurat pada tingkat awal
f. Melakukan tindak prabedah, beda minor, rawat pascabedah di unit
pelayanan primer
g. Melakukan perawatan sementara
h. Menerbitkan surat keterangan medis
i. Memberikan masukan untuk keperluan pasien rawat inap
j. Memberikan perawatan dirumah untuk keadaan khusus.

2.7 Mahasiswa-mahasiswi mampu menjelaskan kesehatan lingkungan terkait

skenario14
2.7.1 Pengertian Kesehatan Lingkungan
Peraturan Pemerintah nomor 66 tahun 2015 tentang Kesehatan
Lingkungan menjelaskan pengertian kesehatan lingkungan yang adalah
upaya pencegahan penyakit dan/atau gangguan kesehatan dari faktor
risiko lingkungan untuk mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat
baik dari aspek fisik, kimia, biologi, maupun sosial.
Menurut World Health Organization (WHO), kesehatan lingkungan
adalah suatu keseimbangan ekologi yang harus ada antara manusia dan
lingkungan agar dapat menjamin keadaan sehat dari manusia.
 18

Menurut Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia

(HAKLI) kesehatan lingkungan adalah suatu kondisi lingkungan yang
mampu menopang keseimbangan ekologi yang dinamis antara manusia
dan lingkungannya untuk mendukung tercapainya kualitas hidup
manusia yang sehat dan bahagia.

2.7.2 Ruang Lingkup Kesehatan Lingkungan

a. Menurut WHO ada 17 ruang lingkup kesehatan lingkungan, yaitu:
1. Penyediaan air minum
2. Pengelolaan air buangan dan pengendalian pencemaran
3. Pembuangan sampah padat
4. Pengendalian vektor
5. Pencegahan/pengendalian pencemaran tanah oleh ekskreta
manusia
6. Higiene makanan, termasuk higiene susu
7. Pengendalian pencemaran udara
8. Pengendalian radiasi
9. Kesehatan kerja
10. Pengendalian kebisingan
11. Perumahan dan pemukiman
12. Aspek kesling dan transportasi udara
13. Perencanaan daerah dan perkotaan
14. Pencegahan kecelakaan
15. Rekreasi umum dan pariwisata
16. Tindakan-tindakan sanitasi yang berhubungan dengan keadaan
epidemi/wabah, bencana alam dan perpindahan penduduk
17. Tindakan pencegahan yang diperlukan untuk menjamin
lingkungan.
b. Di Indonesia, ruang lingkup kesehatan lingkungan diterangkan
dalam Pasal 22 ayat (3) UU No 23 tahun 1992 ruang lingkup
kesehatan lingkunganada 8, yaitu:
 19

1. Penyehatan air dan udara

2. Pengamanan limbah padat/sampah
3. Pengamanan limbah cair
4. Pengamanan limbah gas
5. Pengamanan radiasi
6. Pengamanan kebisingan
7. Pengamanan vektor penyakit
8. Penyehatan dan pengamanan lainnya, sepeti keadaan pasca
bencana
2.7.3 Sasaran Kesehatan Lingkungan
Sasaran kesehatan lingkunganMenurut Pasal 22 ayat (2) UU
23/1992, sasaran dari pelaksanaan kesehatan lingkungan adalah
sebagai berikut:
a. Tempat umum : hotel, terminal, pasar, pertokoan, dan usaha-
usaha yang sejenis
b. Lingkungan pemukiman : rumah tinggal, asrama/yang sejenis
c. Lingkungan kerja : perkantoran, kawasan industri/yang sejenis
d. Angkutan umum : kendaraan darat, laut dan udara yang
digunakan untuk umum
e. Lingkungan lainnya : misalnya yang bersifat khusus seperti
lingkungan yang berada dlm keadaan darurat, bencana
perpindahan penduduk secara besar2an, reaktor/tempat
yangbersifat khusus.
Salah satu masalah dari kesehatan lingkungan yaitu tentang
pencemaran lingkungan. Pencemaran lingkungan diantaranya
pencemaran air, pencemaran tanah, pencemaran udara.
 20

2.8 Mahasiswa-mahasiswi mampu menjelaskan KLB dan wabah terkait

skenario15,16
2.8.1 Kejadian Luar Biasa (KLB)
Kejadian Luar Biasa (KLB) adalah; timbulnya atau meningkatnya
kejadian kesakitan dan atau kematian yang bermakna secara
epidemiologi pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu dan
merupakan keadaan yang dapat menjurus pada terjadinya wabah.
Kejadian-kejadian KLB perlu dideteksi secara dini dan diikuti tindakan
yang tepat dan cepat,perlu adanya identifikasi ancaman KLB agar dapat
dilakukan peningkatan kewaspadaan dan kesiap siagaan menghadapi
kemungkinan terjadi KLB atau wabah.
Negara Indonesia memiliki ketentuan dengan tujuan mempermudah
petugas dalam mengenali adanya KLB yakni dengan disusunnya
petunjuk penetapan Kejadian Luar Biasa sebagai berikut:
a. Angka kesakitan atau kematian suatu penyakit menular disuatu
kecamatan menunjukkan kenaikan 3 kali atau lebih selama tiga
minggu berturut-turut atau lebih.
b. Jumlah penderita baru dalam satu bulan dari suatu penyakit
menular di suatu kecamatan, menunjukkan kenaikan dua kali lipat
atau lebih,jika dibandingkan dengan angka rat-rata sebulan dalam
setahun sebelumnya dari suatu penyakit menular yang sama di
kecamatan tersebut.
c. Angka rata-rata bulanan selama satu tahun dari penderita-penderita
baru dari suatu penyakit menular di suatu kecamatan,menunjukkan
kenaikan dua kali atau lebih,jika dibandingkan dengan angka rata-
rata bulanan dalam tahun sebelumnya dari penyakit yang sama di
kecamatan yang sama pula.
d. Case Fatality Rate ( CFR ) suatu penyakit menular tertentu dalam
satu bulan disuatu kecamatan, menunjukkan kenaikan 50% atau
lebih, jika dibandingkan CFR penyakit yang sama dalam bulan
yang lalu di kecamatan tersebut.
 21

e. Proportional rate penderita baru dari suatu penyakit menular

dalam waktu satu bulan, dibandingkan dengan proportional rate
penderita baru dari penyakit menular yang sama selama periode
waktu yang sama dari tahun yang lalu menunjukkan kenaikkan dua
kali atau lebih. Khusus untuk penyakit- penyakit Kolera, Cacar,
Pes, DHF atau DSS; setiap peningkatan jumlah penderita-penderita
penyakit tersebut diatas, di suatu daerah endemis yang sesuai
dengan ketentuan-ketentuan diatas.
f. Terdapatnya satu atau lebih penderita atau kematian karena
penyakit tersebut diatas, di suatu kecamatan yang telah bebas dari
penyakit-penyakit tersebut, paling sedikit bebas selama 4 minggu
berturut-turut.
g. Apabila kesakitan atau kematian oleh keracunan yang timbul di
suatu kelompok masyarakat.
h. Apabila di daerah tersebut terdapat penyakit menular yang
sebelumnya tidak ada atau dikenal.
2.8.2 Wabah
Wabah merupakan kejadian berjakitnya suatu penyakit menular
dalam masyarakat yang jumlah penderitanya meningkat secara nyata
melebihi dari pada keadaan yang lazim pada waktu dan daerah tertentu
serta dapat menimbulkan malapetaka. Wabah harus mencakup unsur;
jumlah kasus yang besar, daerah yang luas, waktu yang lebih lama,
dampak yang ditimbulkan berat.
Jenis-jenis penyakit menular tropis yang berpotensi menimbulkan
wabah yang telah ditetapkan oleh Permenkes dikelompokkan
berdasarkan agen penyebabnya antara lain sebagai berikut:
a. Virus: demam berdarah, campak, polio, rabies, avian, hepatitis,
influenza A baru (H1N1), meningitis, chikungunya.
b. Kuman: kolera, pes, difteri, pertusis, antraks, leptospirosis,
meningitis.
c. Parasit: malaria.
 22

2.8.3 Pembahasan Terkait Skenario

Berdasarkan kasusdari skenario diketahui bahwa daerah Waitatiri
berpenduduk sangat padat dengan jumlah penduduk 535 orang. Pada
daerah ini ditemukan sebuah keluarga yang terserang virus Varicella
zoster (diantaranya ayah dan 2 anaknya), dimana beberapa anak yang
tinggal berdekatan dengan rumah penderita mengalami gejala yang
sama. Pada kasus ini, belum dapat ditentukan apakah hal ini merupakan
Kejadian Luar Biasa (KLB) atau Wabah karena dari skenario belum
dapat di lihat dengan jelas dan untuk menentukan suatu penyakit
tergolong KLB atau wabah maka perlu proses yang panjang untuk
survei dan menetapkan hal tersebut berdasarkan ketentuan yang
berlaku.
 23

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Setelah melewati tutorial 1 dan tutorial 2, maka kesimpulan yang dapat
ditarik dari scenario ini adalah