LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Usia : 50 Tahun
Alamat : Jemaras
Jenis kelamin : Wanita
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD

II. ANAMNESIS  Autoanamnesis

Keluhan utama:

Bibir mencong sebelah kanan sejak 3 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli umum Puskesmas Bangodua pada tanggal 1 Mei 2019
dengan keluhan bibir mencong sebelah kanan sejak 3 minggu. Pasien mengaku sehari
sebelum serangan bibir pasien berkedut dan pada malam hari pasien sedang nonton tv
berkumpul bersama keluarga di ruang tamu. Ketika bangun tidur pasien tiba-tiba
merasakan bibir sebelah mencong ke sebelah kanan dan sulit digerakkan. Pasien
mengatakan pada saat minum air, air selalu keluar dari mulut. Kelopak mata kiri
terasa sulit untuk menutup dan mata kiri terasa lebih berair dibandingkan mata kanan.

Pasien menyatakan tidak demam, tidak pernah keluar cairan dari telinga,
pusing berputar tidak ada, nyeri kepala tidak ada, mendengar bunyi berdenging tidak
ada, kelemahan anggota tubuh lainnya tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada,

1
tidak ada kesulitan menelan, BAB dan BAK lancar. Kejadian ini adalah pertama kali
dialami oleh pasien.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien memiliki riwayat kista ovarium 1 tahun SMRS dan sudah dilakukan operasi
pengangkatan di RSUD Arjawinangun. Riwayat Ashtma, Alergi dan penyakit jantung
bawaan disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada riwayat keluarga yang mempunyai penyakit serupa. Terdapat

riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga. Riwayat penyakit kencing manis dalam
keluarga disangkal.

Riwayat pengobatan :

Pasien mengaku belum pernah berobat dan sedang tidak mengkonsumsi obat
apapun.

Riwayat Alergi :
Riwayat alergi terhadap debu, cuaca, obat-obatan atau makanan disangkal.
Riwayat sosial dan kebiasaan:
Pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien mempunyai kebiasaan tidur dilantai
menggunakan kipas angin dan sering bepergian berkendaraan bermotor tanpa
menggunakan helm.

2
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,7oC
Pernafasaan : 16 x/menit
Kepala
Ekspresi wajah : kesan wajah lumpuh sebelah kiri
Rambut : hitam
Bentuk : normocephali

Mata
Konjungtiva : pucat (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia
Pupil : bulat isokor 2mm/2mm.
Eksophtalmus (-), Nystagmus (-), Lagophtalmus ( - / + )
Telinga
Selaput pendengaran : sulit dinilai Lubang : lapang
Penyumbatan : -/- Serumen : -/-
Perdarahan : -/- Cairan : -/-
Mulut
Bibir : sianosis (-) luka (-)
Leher
Trakhea terletak di tengah
Tidak teraba benjolan/ KGB yang membesar
Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar
3
Thoraks
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah

Paru – Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi : tidak dilakukan
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Abdomen

4
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling
umbilicus (-), dilatasi vena (-)
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-).

Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler : tidak teraba membesar
Postaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraclavicula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar

STATUS NEUROLOGIS
A. GCS : Compos Mentis
B. Gerakan Abnormal : -
C. Leher : sikap baik, gerak baik ke segala arah
D. Tanda Rangsang Meningeal

Kanan Kiri
Kaku kuduk (-)
Laseque <70o <70o
Kernig <135o <135o
Brudzinsky I (-) (-)
Brudzinsky II (-) (-)

5
 E. Nervus Kranialis

N.I ( Olfaktorius )
Subjektif Tidak Dilakukan

N. II ( Optikus )
Tajam penglihatan (visus bedside) Normal normal
Lapang penglihatan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Melihat warna Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Ukuran Isokor, D 2mm Isokor, D 2mm
Fundus Okuli Tidak dilakukan

]]
N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )
Nistagmus - -
Pergerakan bola mata Baik ke Baik ke
6 arah 6 arah
Kedudukan bola mata Ortoforia Ortoforia
Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung + +
Diplopia - -

N.V (Trigeminus)
Membuka mulut + +
Menggerakan Rahang + +
Oftalmikus + Berkurang
Maxillaris + Berkurang
Mandibularis + Berkurang

N. VII ( Fasialis )
6
 Perasaan lidah ( 2/3 anterior ) Tidak Dilakukan
Motorik Oksipitofrontalis Baik Menurun
Motorik orbikularis okuli Baik Menurun
(LAGOPHTALMUS)
Motorik orbikularis oris Baik Menurun

N.VIII ( Vestibulokoklearis )
Tes pendengaran Tidak dilakukan
Tes keseimbangan Tidak dilakukan
N. IX,X ( Vagus )
Perasaan Lidah ( 1/3 belakang ) Tidak Dilakukan
Refleks Menelan Baik
Refleks Muntah Tidak Dilakukan

N.XI (Assesorius)
Mengangkat bahu Baik
Menoleh Baik

N.XII ( Hipoglosus )
Pergerakan Lidah Baik
Disatria Tidak

F. Sistem Motorik Tubuh

Kanan Kiri
Ekstremitas Atas
Postur Tubuh Baik Baik
Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik

7
Tonus Otot Normal Normal
Gerak involunter (-) (-)
Kekuatan Otot 5555 5555

Kanan Kiri
Ekstremitas Bawah
Postur Tubuh Baik Baik
Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik
Tonus Otot Normal Normal
Gerak involunter (-) (-)
Kekuatan Otot 4444 4444

G. Refleks

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Fisiologis
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Patologis
Babinski - -
Chaddok - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Klonus - -
Hoffman Tromer - -

8
 H. Gerakan Involunter

Kanan Kiri
Tremor - -
Chorea - -
Athetosis - -
Myocloni - -
Ties - -

I. Tes Sensorik (sentuhan )  BAIK

J. Fungsi Autonom

Miksi : baik
Defekasi : baik
Sekresi keringat : baik
K. Keseimbangan dan koordinasi

Hasil
Tes disdiadokinesis Baik
Tes tunjuk hidung dan jari Baik
Tes tunjuk jari kanan dan kiri Baik
Tes romberg Baik
Tes tandem gait Baik

V. RESUME

Seorang pasien, wanita, berusia 50 tahun, Datang ke poli umum Puskesmas

Bangodua pada tanggal 1 Mei 2019 dengan keluhan bibir mencong ke sebelah kanan
sejak 3 minggu SMRS. Pasien mengaku sehari sebelum serangan bibir pasien

9
berkedut dan pada malam hari pasien sedang nonton tv berkumpul bersama keluarga
di ruang tamu. Ketika bangun tidur pasien tiba-tiba merasakan bibir sebelah mencong
ke sebelah kanan dan sulit digerakkan. Pasien mengatakan pada saat minum air, air
selalu keluar dari mulut. Kelopak mata kiri terasa sulit untuk menutup dan mata kiri
terasa lebih berair dibandingkan mata kanan.

Ditemukan hiperlakrimasi pada mata kiri. Pusing berputar disangkal, nyeri

kepala disangkal. Tidak ada riwayat trauma, lemah dibagian tubuh lainnya disangkal,
sulit menelan dan bicara pelo disangkal, BAB dan BAK baik.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan lagoftalmus OS, dan kesan parase wajah
sebelah kiri. Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Pada saat pemeriksaan
pasien ini belum dilakukan pemeriksaan penunjang.

VI. Diagnosis Banding

Paralisis N.VII perifer sinistra
Paralisis N. VII Sentral sinistra

VII. Diagnosis Kerja

Paralisis N.VII perifer sinistra (bells palsi)
VII. Penatalaksanaan:
1. Non medikamentosa
o Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan
yang diberikan.
o Kompres air hangat pada bagian yang sakit +/- 20 menit
o Massage wajah kearah atas.
o Dianjurkan untuk menjalani fisioterapi.
o Mata ditutup saat tidur

10
 2. Medikamentosa :
a. R/ Prednison tab 5 mg no xxx
S3dd tab IV (selama 6 hari)
b. R/ Asiklovir tab 400 mg no xxx
S5dd tab 1 (selama 7-10 hari)
c. R/ Artificial tears eye drop Flash No I
Sprn (jika mata kering)

IX. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam

11
PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Host

Pengetahuan
Tingkat pendidikan
mengenai
pasien yang rendah
kesehatan
berkurang

Kebiasaan pasien Bells Palsy

Kebiasaan
sering menonton tv
dengan kipas angin Agent
mengarah langsung ke Infeksi virus herpes simpleks
wajah, sering tidur di
lantai hanya
menggunakan alas

DIAGNOSIS HOLISTIK

a. Aspek personal
Pasien datang dengan tujuan agar keluhan yang pasien rasakan dapat sembuh
b. Aspek klinik
Bells Palsy
c. Aspek risiko internal
 Pendidikan pasien yang rendah
 Sering menggunakan kipas angin menghadap langsung ke badan
 Sering tidur tanpa menggunakan alas pada malam hari

12
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (Planning)
No Kegiatan Sasaran Wakt Hasil yang Keterangan
u diharapkan
1 Aspek personal: Pasien 10  Kesembuhan Pemberian obat
Bells Palsy pada pasien R/ Prednison tab 5
hari
 Pasien kembali mg no xxx S3dd
ke puskesmas
atau ke rumah tab IV (selama 6
sakit jika tidak hari)
sembuh
R/ Asiklovir tab
400 mg no xxx
S5dd tab 1 (selama
7-10 hari)
R/ Artificial tears
eye drop Flash No
I Sprn (jika mata
kering)
2 Aspek klinik Pasien 7 hari Keluhan
menghilang dan ada
perbaikan klinis
3 Aspek risiko
internal
 Tingkat Pasien 7 hari  Mengerti Edukasi:
pendidikan mengenai Menginformasikan
yang sangat penyakit bells kepada pasien
rendah palsy untuk menghindari
 Keluhan wajah pemicu terjadinya
mencong keluhan, antara
sebelah lain dengan
menghilang menghindari kipas
angin secara
langsung, jangan
tidur dilantai yang
dingin,
menggunakan
helm saat

13
 berkendara

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN

PERTAMA
Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
a. Aspek personal:
Pasien dapat sehat kembali
b. Aspek klinik:
Kesembuhan dari penyakit bells palsy yang diderita pasien
c. Aspek risiko internal:
 Tingkat pendidikan yang rendah
 Sering menggunakan kipas angin
 Sering tidur di lantai tanpa memakai alas
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
Respon pasien yang baik dalam menerima edukasi serta keinginan tinggi pasien
untuk sembuh
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
Tingkat pendidikan yang rendah, kurang pahamnya pasien mengenai faktor risiko
penyebab penyakit
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya:
Memberikan edukasi kepada pasien untuk menghindari paparan langsung dari kipas
angin, hindari tidur dilantai pada malam hari, menggunakan helm saat berkendara

14