KASUS RAWAT INAP

ABORTUS SPONTAN

Disusun oleh :

Yodya Evila
Dokter Internsip RSUD Cileungsi

Pendamping :
dr. Nanik Setyaningsih

DPJP :
Dr. Probo, Sp.OG

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEUNGSI
KABUPATEN BOGOR – JAWA BARAT
2016
 I. Identitas Pasien
Nama : Ny. DH
Usia : 38 tahun
Tanggal lahir : 21 Aguatus 1978
Jenis kelamin : Perempuan
Rekam medis : 066855
Alamat : Kp. Cohak RT 02/ RW 05, Desa Nagrak, Gunung Putri
Agama : Islam
Pernikahan :1
Tanggal Pemeriksaan : 2 September 2016

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Perdarahan dari jalan lahir

G4P2A1 merasa hamil 8 minggu mengeluh perdarahan dari jalan lahir sejak 1
hari SMRS. Perdarahan bergumpal-gumpal dan membasahi 1 pembalut/hari tidak
penuh, tidak disertai nyeri perut. Keluar jaringan seperti daging tidak dirasakan ibu.
Riwayat keluar gelembung-gelembung seperti telur ikan juga disangkal ibu. Mulas-
mulas dirasakan ibu sejak 1 hari SMRS, mulas tidak bertambah kuat.
Ini merupakan perdarahan yang pertama kali dalam kehamilan ini. Riwayat
minum obat-obatan disangkal, riwayat meminum jamu tidak ada, riwayat terjatuh atau
trauma lainnya tidak ada.
Untuk keluhan ini os sudah berobat ke bidan lalu dirujuk ke klinik, kemudia
dirujuk ke RSUD untuk dilakukan USG. Os melakukan pemeriksaan antenatal 1 kali
ke bidan dan diperiksa test-pack dengan hasil positif. Kehamilan ini tidak
direncanakan, sebelumnya os menggunakan KB implant, lalu diganti menjadi KB
suntik, selama 2 tahun terakhir os tidak menggunakan kontrasepsi apapun.

Hari pertama menstruasi terakhir : 12 Juli 2016, siklus teratur

Menikah 1 kali pada usia 16 tahun

Riwayat obstetric:
 Kehamilan pertama : tahun 1995, abortus pada usia kehamilan 2 bulan, tidak
di kuretase
 Kehamilan kedua : tahun 1997, lahir bayi secara normal pervaginam,
cukup bulan di bantu bidan dan paradji, saat ini anak berusia 18 tahun
 Kehamilan ketiga : tahun 2004, lahir bayi secara normal pervaginam,
cukup bulan dibantu bidan dan paradji, saat ini anak berusia 12 tahun

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Compos Mentis, Tampak Sakit Sedang
Tanda Tanda Vital :
  TD : 140/80 mmHg
 N : 96x/m, regular, isi cukup
 R : 20x/menit
 S : 36,6 ° C
Status Generalis :
 Kepala : konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik -/-
 Leher : KGB tidak teraba membesar
 Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Bunyi Jantung S1 S2 murni regular, murmur (-)
VBS kanan=kiri, ronchi-/-, wheezing -/-
 Ekstrimitas : akral hangat, CRT <2”, edema -/-/-/-

 Pemeriksaan Obstetri
 Pemeriksaan Luar : Abdomen : datar, lembut, Defense
muscular (-)
Pekak Samping (-), Pekak Pindah (-), Nyeri tekan
(-)
TFU : tidak teraba
 Inspekulo : tidak dilakukan
 Pemeriksaan Dalam :
 v/v : t.a.k
 Portio : bentuk dan konsistensi biasa
 Ostium : 1 jari longgar, teraba sisa jaringan
 Corpus Uteri : gravida 8-9 minggu
 Kiri kanan uterus : lemas, NT (-), massa (-)
 Cavum Douglas : tidak menonjol, nyeri goyang (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hematology
Parameter Nilai

Hb 13.1

Ht 37

Leukosit 8200

Eritrosit 4.4

Trombosit 300000

LED 35 (meningkat)

MCV 84
 MCH 30

MCHC 35

Basofil 0

Eosinofil 2

Neutrofil 67

limfosit 28

Monosit 3

Kimia Klinik
GDS 111

Ur 20

Cr 0.7

SGOT 15

SGPT 13

Urine
 Test pack hcg : +
USG
 Kesan : blighted ovum

V. Diagnosis
G4P2A0 gravida 8-9 minggu dengan Abortus Incomplete e.c. Blighted Ovum

VI. Penatalaksanaan
 Rencana Kuretase
 Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan perdarahan
 IVFD RL 20tpm
 Puasa

VII. Laporan Kuretase

Pada tanggal 3 September 2016 pukul 13.00 dilakukan tindakan kuretase oleh
operator: dr. Probo Sp.OG dalam General Anesthesia
 Pasien diletakkan dalam posisi litotomi
 Dilakukan tindakan a dan antiseptic di daerah vulva dan sekitarnya
  Kandung kencing dikosongkan
 Dipasang speculum bawah dan dipegang oleh asisten
 Dengan pertolongan speculum atas bibir porsio diidentifikasi dan dejepit dengan
fenster klem
 Sonde masuk sedalam 8 cm uterus
 Tidak dilakukan pengeluaran dengan cunam abortus
 Dilakukan kuretase secara sistematis dan hati-hati dengan sendok kuret
 Berhasil dikeluarkan jaringan sebanyak 15 gram, dilakukan pemeriksaan PA
 Jumlah perdarahan 150 cc

VIII. Observasi Ruangan

4 September 2016
 S:
Perdarahan kurang dari 1 pembalut perhari, nyeri perut berkurang
 O:
KU: CM, TSR
TTV: TD : 130/70, N: 84x/m, R:20x/m, S: 37°C
Status generalis lain dalam batas normal
 A:
P2A2 post curettage hari ke 1
 P:
pasien sudah diperbolehkan pulang
obat pulang : mefinal 3x500 mg, cefixime 2x100 mg

IX. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
PEMBAHASAN

Definisi

Abortus adalah berakhirnya kehamilan sebelum janin dapat hidup di dunia luar, tanpa
mempersoalkan penyebabnya. Bayi baru mungkin hidup di dunia luar bila berat badannya telah
mencapai > 500 gram atau umur kehamilan > 20 minggu.

Klasifikasi

1. Abortus spontan adalah keluarnya hasil konsepsi tanpa intervensi medis maupun mekanis.

2. Abortus buatan, Abortus provocatus (disengaja, digugurkan), yaitu:

a. Abortus buatan menurut kaidah ilmu (Abortus provocatus artificialis atau abortus
therapeuticus). Indikasi abortus untuk kepentingan ibu, misalnya: penyakit jantung,
hipertensi esensial, dan karsinoma serviks. Keputusan ini ditentukan oleh tim ahli
yang terdiri dari dokter ahli kebidanan, penyakit dalam, dan psikiatri atau psikolog.

b. Abortus buatan kriminal (Abortus provocatus criminalis) adalah pengguguran

kehamilan tanpa alasan medis yang sah atau oleh orang yang tidak berwenang dan
dilarang oleh hukum atau dilakukan oleh yang tidak berwenang. Kemungkinan adanya
abortus provokatus kriminalis harus dipertimbangkan bila ditemukan abortus febrilis.
Aspek hukum dari tindakan abortus buatan harus diperhatikan. Bahaya abortus buatan
kriminalis: infeksi, infertilitas sekunder, dan kematian.

Insidensi abortus sulit ditentukan karena kadang-kadang seorang wanita : mengalami

abortus tanpa mengetahui bahwa ia hamil dan tidak mempunyai gejala yang hebat sehingga
hanya dianggap sebagai menstruasi yang siklusnya memanjang. Terlebih lagi insidensi abortus
kriminalis, sangat sulit ditentukan karena biasanya tidak dilaporkan. Angka kejadian abortus
dilaporkan oleh rumah sakit sebagai rasio dari jumlah abortus terhadap kelahiran hidup. Di
USA, angka kejadian secara nasional berkisar 10-20%. Di Indonesia kejadian berdasarkan
laporan rumah sakit, RS Hasan Sadikin Bandung berkisar antara 18-19%.

Etiologi

Penyebab abortus merupakan gabungan dari beberapa faktor. Umumnya abortus

didahului oleh kematian janin. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya abortus,
yaitu:

1. Faktor janin. Kelainan yang paling sering dijumpai pada abortus adalah gangguan
pertumbuhan zigot, embrio, janin atau plasenta. Kelainan tersebut biasanya menyebabkan
abortus pada trimester pertama, yakni:

a. Kelainan telur, telur kosong (blighted ovum), kerusakan embrio, atau kelainan
kromosom (monosomi, trisomi, atau poliploidi)

b. Embrio dengan kelainan lokal

c. Abnormalitas pembentukan plasenta (hipoplasi trofoblas).

2. Faktor maternal

a. Infeksi-infeksi maternal dapat membawa risiko bagi janin yang sedang berkembang,
terutama pada akhir trimester pertama atau awal trimester kedua. Tidak diketahui
penyebab kematian janin secara pasti, apakah janin yang menjadi terinfeksi ataukah
toksin yang dihasilkan oleh mikroorganisme penyebabnya. Penyakit-penyakit yang
dapat menyebabkan abortus:

Virus : rubella, sitomegalovirus, virus herpes simpleks, varicella zoster, vaccinia,

campak, hepatitis, polio, dan ensefalo-mielitis.

Bakteri : Salmonella typhi.

Parasit : Toxoplasma gondii, plasmodium.

b. Penyakit vascular : hipertensi vaskular.

c. Kelainan endokrin. Abortus spontan dapat terjadi bila produksi progesteron tidak
mencukupi atau pada penyakit disfungsi tiroid dan defisiensi insulin.
 d. Faktor imunologis. Ketidakcocokan (inkompatibilitas) sistem HLA (Human
Leukocyte Antigen),

e. Trauma. Kasusnya jarang terjadi, umumnya abortus terjadi segera setelah trauma
tersebut, misalnya trauma akibat pembedahan.

f. Kelainan uterus. Hipoplasia uterus, mioma (terutama mioma sub-mukosa), serviks

inkompeten atau retroflexio uteri gravidi incarcerata.

g. Faktor psikosomatik. Pengaruh dari faktor ini masih dipertanyakan.

3. Faktor Eksternal

a. Radiasi. Dosis 1-10 rad bagi janin pada kehamilan 9 minggu pertama dapat merusak
janin dan dosis yang lebih tinggi dapat menyebabkan keguguran.

b. Obat-obatan. Antagonis asam folat, antikoagulan, dan lain-lain. Sebaiknya tidak

menggunakan obat-obatan sebelum kehamilan 16 minggu, kecuali telah dibuktikan
bahwa obat tersebut tidak membahayakan janin, atau untuk pengobatan penyakit ibu
yang parah.

c. Bahan-bahan kimia lainnya, seperti bahan yang mengandung arsen dan benzen.

Patogenesis

Kebanyakan abortus spontan terjadi segera setelah kematian janin yang kemudian
diikuti dengan perdarahan ke dalam desidua basalis, lalu terjadi perubahan-perubahan nekrotik
pada daerah implantasi, infiltrasi sel-sel peradangan akut, dan akhirnya perdarahan per
vaginam. Buah kehamilan terlepas seluruhnya atau sebagian yang diinterpretasikan sebagai
benda asing dalam rongga rahim. Hal ini menyebabkan kontraksi uterus dimulai, dan segera
setelah itu terjadi pendorongan benda asing itu keluar rongga rahim (ekspulsi). Perlu
ditekankan bahwa pada abortus spontan, kematian embrio biasanya terjadi paling lama 2
minggu sebelum perdarahan. Oleh karena itu, pengobatan untuk mempertahankan janin tidak
layak dilakukan jika telah terjadi perdarahan banyak karena abortus tidak dapat dihindari.

Sebelum minggu ke-10, hasil konsepsi biasanya dikeluarkan dengan lengkap. Hal ini
disebabkan sebelum minggu ke-10 vili korialis belum menanamkan diri dengan erat ke dalam
desidua hingga telur mudah terlepas keseluruhannya. Antara minggu ke 10-12 korion tumbuh
dengan cepat dan hubungan vili korialis dengan desidua makin erat hingga mulai saat tersebut
sering sisa-sisa korion (plasenta) tertinggal kalau terjadi abortus

Pengeluaran hasil konsepsi didasarkan 4 cara :

1. Keluarnya kantong korion pada kehamilan yang sangat dini, meninggalkan sisa desidua.

2. Kantong amnion dan isinya (fetus) didorong keluar, meninggalkan korion dan desidua.

3. Pecahnya amnion terjadi dengan putusnya tali pusat dan pendorongan janin ke luar, tetapi
mempertahankan sisa amnion dan korion (hanya janin yang dikeluarkan).

4. Seluruh janin dan desidua yang melekat didorong keluar secara utuh. Sebagian besar
abortus termasuk dalam tiga tipe pertama, karena itu kuretase diperlukan untuk
membersihkan uterus dan mencegah perdarahan atau infeksi lebih lanjut. Abortus bentuk
yang istimewa, seperti:

a. Telur kosong (blighted ovum) yang terbentuk hanya kantong amnion berisi air
ketuban tanpa janin.

b. Mola kruenta adalah telur yang dibungkus oleh darah kental. Mola kruenta terbentuk
kalau abortus terjadi dengan lambat laun hingga darah sempat membeku antara
desidua dan korion. Kalau darah beku ini sudah seperti daging, disebut juga mola
karnosa.

c. Mola tuberosa ialah telur yang memperlihatkan benjolan-benjolan, disebabkan oleh

hematom-hematom antara amnion dan korion.

d. Nasib janin yang mati bermacam-macam, kalau masih sangat kecil dapat diabsorpsi
dan hilang. Kalau janin sudah agak besar, cairan amnion diabsorpsi hingga janin
tertekan (foetus compressus).

Terkadang janin menjadi kering dan mengalami mumifikasi hingga menyerupai perkamen
(foetus papyraceus). Keadaan ini lebih sering terdapat pada kehamilan kembar (vanished twin).
Mungkin juga janin yang sudah agak besar mengalami maserasi.

Gambaran Klinis
Secara klinis abortus dibedakan menjadi:

1. Abortus iminens (keguguran mengancam) – Abortus ini baru mengancam dan masih ada
harapan untuk mempertahankannya, ostium uteri tertutup uterus sesuai umur kehamilan.

2. Abortus insipiens (keguguran berlangsung) – Abortus ini sedang berlangsung dan tidak
dapat dicegah lagi, ostium terbuka, teraba ketuban, berlangsung hanya beberapa jam saja.

3. Abortus inkompletus (keguguran tidak lengkap) – Sebagian dari buah kehamilan telah
dilahirkan, tetapi sebagian (biasanya jaringan plasenta) masih tertinggal di dalam rahim,
ostium terbuka teraba jaringan.

4. Abortus kompletus (keguguran lengkap) – Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan

dengan lengkap, ostium tertutup uterus lebih kecil dari umur kehamilan atau ostium
terbuka kavum uteri kosong.

5. Abortus tertunda (missed abortion) – Keadaan di mana janin telah mati sebelum minggu
ke-20, tetapi tertahan di dalam rahim selama beberapa minggu setelah janin mati. Batasan
ini berbeda dengan batasan ultra-sonografi.

6. Abortus habitualis (keguguran berulang) – Abortus yang telah berulang dan berturut-turut
terjadi; sekurang-kurangnya 3 kali berturut-turut.

Obat-obat penginduksi abortus

1. Oksitosin
Oksitosin secara tidak langsung merangsang kontraksi otot polos uterus dengan cara
meningkatkan permeabilitas miofibril uterus terhadap natrium. Konsentrasi estrogen
yang tinggi akan menurunkan ambang batas respon uterus terhadap oksitosin. Respon
uterus terhadap oksitosin akan meningkat sesuai dengan usia kehamilan. Untuk
meningkatkan kontraksi uterus pada usia kehamilan muda diperlukan dosis yang sangat
tinggi.

2. Larutan Hiperosmotik Intra-amnion

Efek abortif dihasilkan dengan cara menyuntikkan 20-25% larutan saline atau 30-40%
urea ke dalam kantung amnion. Hal ini akan menstimulasi kontraksi uterus dan dilatasi
serviks. Namun cara ini dapat menimbulkan komplikasi antara lain kematian, krisis
 hiperosmolar jika larutan salin hiperosmotik masuk ke dalam sirkulasi maternal, gagal
jantung, syok sepsis, peritonitis, perdarahan, DIC, intoksikasi air.

3. Prostaglandin
Biasanya prostaglandin digunakan untuk terminasi kehamilan pada trimester kedua.
Prostaglandin yang biasa digunakan antaralain prostaglandin E2, prostaglandin F2 alfa
dan analog-analognya (15 metil prostaglandin F2 alfa metilester, PGE1 metilester dan
misoprostol).

Prostaglandin dapat bekerja dengan efektif bila penggunaan sebagai supositoria per
vaginam, digunakan dalam bentuk jeli yang dimasukkan ke dalam canalis servikalis,
injeksi intramuskuler, disuntikkan ke dalam kantung amnion dengan cara
amniosentesis, peroral.

4. Mifepristone
Mifepristone memiliki mekanisme kerja sebagai antagonis reseptor progesteron. Obat
ini biasanya digunakan bersamaan dengan analog prostaglandin (misoprostol).

5. Epostane
Merupakan inhibitor enzim 3ß hidroksisteroid dehidrogenase sehingga dapat
menghambat sintesis progesteron endogen. Jika digunakan dalam waktu 4 minggu
setelah terakhir haid, obat ini dapat menyebabkan aborsi pada hampir 85% wanita. Efek
samping yang paling banyak ditemukan adalah mual dan jika aborsi yang terjadi tidak
tuntas, maka akan terjadi perdarahan.

6. Methotrexate
Obat ini bekerja dengan menghambat enzim dehidrofolat reduktase, yang dalam
keadaan normal berfungsi menghasilkan timin dalam sintesis DNA, sehingga dapat
menghambat implantasi.

Akibat dari aborsi elektif:

1. Kematian ibu
Induksi aborsi yang legal merupakan suatu prosedur bedah yang relatif aman, terutama
bila dilakukan pada 2 bulan pertama kehamilan. Risiko kematian akibat aborsi akan
meningkat 2 kali lipat setiap 2 minggu setelah bulan ke-2 kehamilan.
2. Efek terhadap kehamilan yang akan datang
Riwayat abortus tidak mempengaruhi fertilitas seseorang kecuali bila terjadi infeksi
pelvis.

3. Sepsis aborsi
Hampir 2/3 sepsis akibat dari aborsi adalah bakeri anaerob dan coliform. Pengobatan
dari infeksi adalah evakuasi hasil konsepsi serta antibiotika spektrum luas intravena.

DAFTAR PUSTAKA

 Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan

Reproduksi Edisi 2. Editor: Prof. Sulaiman S, dr., SpOG (K); Prof. DR. Djamhoer M,
dr., MSPH, SpOG(K); Prof. DR. Firman F W, dr.,SpOG(K). Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 2005.

 Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi. Bagian Pertama (Obstetri).
Bandung: Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad RSHS, 2005.

 Cunningham, F.G et al. Williams Obstetrics 24th Edition. McGraw-Hill Medical

Publishing Divisions, 2014.