FORMULIR A

IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG KABUPATEN BOGOR
NPA IDI
Wilayah Jawa Barat
Jl Kedunghalang Talang No 150 Telp 660258

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU / DAFTAR ULANG / MUTASI *)

Dengan hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi *) sebagai anggota IDI dan
saya bersedia mentaati AD/ART dan ketentuan-ketentuan organisasi IDI.

Adapun data-data mengenai diri saya sbb : ( ISI DENGAN HURUF BALOK)

1. Nama lengkap
2. Warga Negara
3. Agama
4. Tempat lahir
5. Alamat rumah
Kecamatan
Kodya / Kab *)
Kode Wilayah Nomor Telepon
Kode Pos Telepon
6. Alamat Praktek
Kecamatan
Kodya / Kab *)
Kode Wilayah Nomor Telepon
Kode Pos Telepon
7. Alamat Kantor
Kota
Kode Wilayah Nomor Telepon
Kode Pos Telepon
8. Jabatan di Kantor ....................................................................................................................................
......
S1 S2 S3
9. Guru Besar / Prof : Ya Tida V Gelar Akademik Tertinggi
k
10 Ijazah D.U di FK. Tgl/Bln/T
. Univ hn
11 Ijazah Sp/di FK.
. UNIV
12 Ijazah Spesialis ................................................................. Spesialis Ya Tida
. ...... Konsultan k
13 Ijazah Dokter di Tgl/Bln/T
. Univ hn
14 Nama Suami /
. Isteri *)
15 Sudah pernah menjadi anggota / mutasi dari IDI Cabang ................................. Tahun ........................
.
NPA IDI
PUSAT
( Di isi oleh Pengurus besar IDI )

Hormat saya Mengetahui / Menyetujui Mengetahui / Menyetujui

Pengurus IDI Cabang Pengurus Besar IDI
Kabupaten Bogor

( ................................... ) (dr. R.Gioseffi P, Sp.OG .MHKes)

( .................................................. )
Tanda tangan / Nama jelas Tanda tangan / Nama jelas / stempel Tanda tangan / Nama
jelas / stempel

Catatan IDI Cabang Catatan PB IDI

Lampiran : 1. Pasfoto berwarna ukuran 3x4 cm = 2 helai

2. Fotocopy KTP
3. Copy Ijazah dokter umum
4. Copy Ijazah dokter spesialis Pasfoto Pasfoto
5. Surat keterangan pindah dari cabang. Berwarna Berwarna
3 x 4 cm 3 x 4 cm