BUKU 12.

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK BALITA SAKIT YANG DILAYANI MTBS

TANGGAL PELAYANAN/KLASIFIKASI
PELAYANAN MTBM (UNUR < 2 BULAN) PELAYANAN MTBS (2 BLN-5 TAHUN)
TGL LAHIR IMUNISASI
NO NO.REG NAMA BAYI/BALITA L/P ALAMAT KETERANGAN

TELINGA
DEMAM

ANEMIA
(UMUR)

BATUK

DIARE
PENY.SGT BERAT BB RENDAH G3

S.GIZI
VIT.K
DIARE IKTERUS

POLIO
INFEKSI BERAT PEMB.ASI

BCG
HB0
 BUKU 11.CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BALITA
PELAYANAN ANA
PU TAHUN KE I
NY

ALAMAT
NO. TGL NAMA ORANG A

SEPTEMBER

NOVEMBER
NAMA BALITA LAHIR L/P

FEBRUARI

AGUSTUS

OKTOBER
JANUARI
REG TUA BU

MARET
APRIL

JUNI
JULI
MEI
KU
KIA
DESEMBER
JANUARI
ATAN BALITA

FEBRUARI
PELAYANAN ANAK BALITA

MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
TAHUN KE II

AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
 JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
TAHUN KE III

AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
TAHUN KE IV

AGUSTUS
SEPTEMBER
PELAYANAN ANAK BALITA

OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JANUARI
FEBRUARI
MARET
BUKU 11. CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BALITA
TAH
BALITA
TAHUN KE V
MENING
GAL KETERANG

SEPTEMBER

NOVEMBER
DESEMBER
AGUSTUS

OKTOBER
TANGGAL AN
APRIL

JUNI
JULI
MEI

PENYEBA
KEMATIA
N
 BUKU 4. CAKUPAN PELAYANAN NIFAS
REGISTRASI TANDA VITAL PELAYANAN

ALAMAT
NO. TANGGAL CATAT
URU NO.REG PEMERIKSA NAMA IBU/SUAMI TANGGAL HARI TD SUHU PERNAFAS NADI( DI Fe(TAB/BTL VIT.A IBU
T AN KF LOCHIA ASI
PERSALINAN KE (mmhg) (°C) AN(X/i) X/i) BUKU )
KIA
 BUKU 4. CAKUPAN PELAYANAN NIFAS
INTEGRASI PROGRAM PELAYANAN KB KOMPLIKASI DI RUJUK KE KEADAAN

TIBA (H/M)
LAIN-LAIN

PULANG
OBAT OBAT WAKTU

INFEKSI
KETERANGAN

(H/M)
ARF FOTO JENIS ALAT PERENCAN PELAKSANA PUSKE R.BERS RSIA/RSB

HDK
PPP
PROF MALARIA ANTI
ANTI RS LAIN-LAIN
THORAX KONTASEPSI AAN SMAS ALIN
TB AN
 BUKU 13. CAKUPAN PESERTA KB AKTIF ( CONTRACEPTIVE PREVALENCE RATE )
NAMA ALAT AKSEPTOR KUNJUNGAN BULAN
UMUR
NO NO.REG ALAMAT KONTRASEPSI GAKIN/ALKI/4
ISTERI SUAMI (THN) BARU LAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
DIGUNAKAN T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 BUKU 13. CAKUPAN PESERTA KB AKTIF ( CONTRACEPTIVE PREVALENCE RATE )
BULAN BULAN
KEGAGALAN KOMPLIKASI DROP OUT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 59 60 61 62
 BUKU 2. CAKUPAN K4
TANGGAL KUNJUNGAN/UMUR KEHAMILAN
UMUR
NO NO. REG NAMA IBU / SUAMI ALAMAT HPHT TRI.III TPL KET
(THN) TRI.I (0-12 MGG TRI.II (>12-24 MGG)
(>24-32 MGG) >32-42 MGG)
 BUKU 9. CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI NEONATUS
NAMA DIRUJUK KE KEADAAN
TIBA PULANG

KETERANGAN
KLINIK SWASTA
RUMAH SAKIT
PUSKESMAS

R.BERSALIN

MENINGGAL

MENINGGAL
NO NO.REG ALAMAT TGL LAHIR L/P TANGGAL JENIS KOMPLIKASI INTERVENSI
ANAK ORANG TUA

HIDUP

HIDUP
 BUKU 7. CAKUPAN DETEKSI FAKTOR RESIKO
TERDETEKSI OLEH
NO NO.REG TANGGAL NAMA IBU/SUAMI ALAMAT FAKTOR RESIKO INTERVENSI RUJUKAN KET
NAKES NON NAKES
 BUKU 8.CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI OBSTETRI ( PK)
DIRUJUK KE KEADAAN
TIBA PULANG

KETERANGAN
KLINIK SWASTA
RUMAH SAKIT
PUSKESMAS

R.BERSALIN

MENINGGAL

MENINGGAL
UMUR
NO NO.REG NAMA IBU/SUAMI ALAMAT TANGGAL JENIS KOMPLIKASI INTERVENSI
(THN)

HIDUP

HIDUP
 BUKU 5. CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATUS 1 (KN 1 )
PELAYANAN KONSELING

PERAWATAN TALI

PERAWATAN BBL
IMUNISASI HB 0

ASI EKSKLUSIF

PENCEGAHAN
HIPOTERMI
TANGGAL
NO NO.REG NAMA BAYI NAMA ORANG TUA ALAMAT TGL.LAHIR

PUSAT
KUNJUNGAN
KOMPLIKASI NEONATUS KET
 BUKU 6. CAKUPAN NEONATUS LENGKAP (KNL)
TANGGAL KUNJUNGAN PELAYANAN KONSELING

PERAWATAN TALI

PERAWATAN BBL
IMUNISASI HB 0
KN 1 (6-48 JAM)

ASI EKSKLUSIF

PENCEGAHAN
KN 3 (8-28 HR)
KN 2(3-7 HR)

HIPOTERMI
TANGGAL KOMPLIKASI
NO NO.REG NAMA BAYI NAMAORANG TUA ALAMAT KET

PUSAT
LAHIR NEONATUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
BUKU 10.CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI
MASA NEONATAL PELAYANAN BAYI
PU KUNJUNGAN NEONATAL TAHUN KE I

ALAMAT
NYA BERAT

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
NO NO.REG NAMA TGL LAHIR L/P NAMA ORANG TUA BU LAHIR SAAT (I)

FEBRUARI

AGUSTUS
JANUARI
(II) HARI (III)

MARET

APRIL
KU (GRAM) LAHIR 6 s/d 48 KE 3 s/d HARI KE

JUNI

JULI
MEI
KIA JAM 7 8 s/d 28

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

B A H O M A N T E
 BUKU 10.CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI
PELAYANAN BAYI IMUNISASI
TAHUN KE II
KEMATIA

SEPTEMBER

NOVEMBER
DPT/HB DPT/HB(2 DPT/HB(3

DESEMBER
N POST KETERANGAN
FEBRUARI

AGUSTUS
VIT. A 6 HB 0-7 hr BCG/
JANUARI

MARET
(1)/ CAMPAK

APRIL
NATAL

JUNI
Bln POLIO 1 POLIO 2 )/POLIO 3 )/POLIO 4

JULI
MEI
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44