STATUS OBSTETRI

KEPANITRAAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD. Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

NAMA MAHASISWA : Dita Ayu Permata Dewi

NIM : 1818012084

I. IDENTITAS PASIEN
NO REGISTER : 00596747
MRS : 27 Juni 2019 Pukul : 3.00
Nama : Ny. Masturifah Nama Suami : Tn. Jainuri
Umur : 40 tahun Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : wirausaha
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Sunda
Alamat : Kali Asih 3 Lampung Alamat : Kali Asih 3 Lampung

II. ANAMNESA :
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal/ Pukul : 27 Mei 2019

1. Keluhan
a. Utama : Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir.
b. Tambahan : Darah keluar bersama air.
2. Riwayat pasien sekarang :
Pasien datang ke igd dengan G3P2A0 hamil preterm dengan keluhan keluar darah
melalui jalan lahir, darah dikatakan keluar disertai dengan air. Darah berwarna pekat,
tidak disertai dengan keluarnya gumpalan jaringan, nyeri perut bawah disangkal,
gerakan janin masih terasa,
3. Riwayat haid
Haid pertama umur : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 5-6 hari
 Banyaknya : 50 cc
HPHT : 15 januari 2019
Taksiran persalinan : 22 Oktober 2019
4. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke : 1 Selama : 23 tahun
5. Riwayat Obstetric
No Tgl/Bln/Th Jenis Berat Usia Jenis Penolong Keterangan
Persalinan Kelamin Badan anak Persalinan
1. Tahun 1995 Perempuan 3.400 24 Pervaginam Bidan Anak Sehat
tahun kehamilan
tanpa
penyulit
2. Tahun Perempuan 3.200 15 Pervaginam Bidan Anak Sehat

2004 tahun kehamilan

tanpa
penyulit
3. Tahun - - - - - Kehamilan
2019 Saat ini

6. Riwayat penyakit
a. Penyakit dahulu
Tidak Ada
b. Penyakit dalam keluarga
Tidak Ada

7. Riwayat operasi
Tidak Ada

8. Riwayat keluarga berencana/ kontrasepsi

Pasien memakai KB Suntik 3 bulan dengan lama pemakaian 2 tahun

9. Riwayat antenatal
a. Selama hamil diperikasa did an oleh : Tidak Kebidan
b. Keluhan dan kelainan : Tidak ada
c. Imunisasi : Tidak imunisasi
 10. Hal – hal lain
Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Suhu : 37 C˚
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mm/Hg Keadaan gizi : Baik
Nadi : 85 /Menit Tinggi badan : 160 Cm
Respiratory rate : 20 /Menit Berat badan : 48 Kg

Kulit : Normal Abdomen : Cembung

Muka : Normal Punggung : Normal
Mata : Normal Rectum/ anus : Normal
Hidung : Normal Ekstremitas : Normal
Leher : Normal Reflex : Tidak dilakukan
Jantung : Normal Sensibilitas : Tidak dilakukan

Abdomen : Cembung Kel, limfe : Tidak ada pembesaran

Hati : Tidak Dilakukan Kepala : Normal
Limfa : Tidak Dilakukan Telinga : Normal
Ginjal : Tidak Dilakukan Mulut/ gigi : Tidak dilakukan
Kandung kemih : Normal Dada : Normal
Paru : Normal

2. Pemeriksaan obstetri
a. Pemeriksaan umum
Inspeksi : Terlihat darah pada jalan lahir, abdomen cembung
Palpasi :
Leopald I : Teraba 3 jari dibawah pusat, bagian teratas teraba bagian kecil
kesan ekstreamitas
Leopald II : Bagian kanan teraba lunak, bagian kiri teraba keras kesan
posisi melintang
Leopald III : Bagian bawah teraba punggung bayi.
Leopald IV : Konvergen
TFU : 14 cm , TBJ : 465 gram
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : DJJ 147 x/m, reguler
 b. Pemeriksaan dalam
 Inspekulo :
Portio : Livide
OUE : Tertutup, tidak tampak jaringan
dimuara oue
Fluksus : Tidak aktif
Flour : Tidak ada
Erosi/ polip/ laserasi : Tidak ada

 Vaginal taucher
Portio : Tidak dilakukan
Pendataran : Tidak dilakukan
Pembukaan serviks : Tidak dilakukan
Ketuban : Tidak dilakukan
Bagian terendah : Tidak dilakukan
Penurunan : Tidak dilakukan
Penunjuk : Tidak dilakukan

c. Pemeriksaan panggul
Arkus pubis : Tidak dilakukan
Dinding samping : Tidak dilakukan
Spina ischiadika : Tidak dilakukan
Linea innominata : Tidak dilakukan
Promontorium : Tidak dilakukan
Conjugate diagonalis : Tidak dilakukan
Conjugate vera : Tidak dilakukan
Ujung sacrum : Tidak dilakukan
Kesan panggul : Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LABORATORIUM
a. HB : 10,2 g/dl
b. Proteinuria : Tidak dilakukan
 c. Pemeriksaan lab lainnya : Trombosit 317.000 / µL
2. Pemeriksaan lain
a. USG : Konsepsi utuh dalam rahim, Janin dalam keadaan baik, kesan usia
kandungan 22 minggu EFW 500 gram, letak placenta di fundus, ketuban dalam
batas normal.

V. RESUME

Pasien atas nama Ny. M datang ke igd dengan G3P2A0 hamil preterm dengan keluhan keluar
darah melalui jalan lahir, darah dikatakan keluar disertai dengan air. Darah berwarna pekat,
tidak disertai dengan keluarnya gumpalan jaringan, nyeri perut bawah disangkal, gerakan
janin masih terasa. Haid pasien sebelumnya normal HPHT 15 Januari 2019 sebelumnya ibu
melahirkan kedua anaknya secara normal pervaginam di bidan. Pasien menggunakan kb
suntik 3 bulan selama 2 tahun.
Pasien tidak pernah mengontrolakn dirinya ke bidan, saat ini pasien tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, denyut jantung normal, nafas normal, suhu tubuh normal, tekanan
darah saat ini 110/70.
Hasil pemeriksaan fisik kandungan pasien di dapatkan Inspeksi Terlihat darah pada jalan
lahir, abdomen cembung. Pada Palpasi Leopald I Teraba 3 jari dibawah pusat, bagian teratas
teraba bagian kecil kesan ekstreamitas, Leopald II Bagian kanan teraba lunak, bagian kiri
teraba keras kesan posisi melintang, Leopald III Bagian bawah teraba punggung bayi.
Leopald IV Konvergen, TFU 14 cm ,TBJ : 465 gram Auskultasi DJJ 147 x/m, reguler.
Hasil pemeriksaan penunjang pasien Hb 10,2 g/dl dan hasil USG terdapat Konsepsi utuh
dalam rahim, Janin dalam keadaan baik, kesan usia kandungan 22 minggu EFW 500 gram,
letak placenta di fundus, ketuban dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS
1. Diagnosis kerja
G3P2A0 hamil preterm 22 minggu dengan abortus imminens.
VII. PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 20 Tpm bloodset
- Paracetamol 500 mg /8 jam (3x1)
- Kalnex 500 mg/12 jam
- Duvadillon Drip gtt 20 Tpm
- Ranitidin 50 mg/ 12 jam

VIII. Prognosa
: Dubia ad Bonam