3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Nutrisi parenteral merupakan cara pemberian nutrisi dan energi secara

intravena yang bertujuan untuk memberikan kecukupan karbohidrat, protein, lemak,

vitamin, dan mineral yang diperlukan untuk metabolisme dan pertumbuhan bayi baru

lahir yang mempunyai problem klinik yang berat, terutama pada berat bayi lahir amat

angat rendah (BBLASR) dimana belum/tidak memungkinkan untuk diberikan nutrisi

secara enteral.3

Tunjangan nutrisi memegang peranan penting pada perawatan anak sakit berat

karena sering dijumpai gangguan nutrisi sehubungan dengan meningkatnya

metabolisme dan katabolisme, gangguan nutrisi ini bahkan sudah terlihat pada saat

permulaan sakitnya. Gangguan nutrisi ini akan mempengaruhi system imunitas, kardio-

caskuler dan respirasi, sehingga risiko infeksi meningkat, penyembuhan luka melambat

dan lama rawat memanjang. Semua ini akan memperberat sakit anak, sehingga dapat

membentuk lingkaran setan yang secara umum meningkatkan morbilitas dan

morbiditas.3

Nutrisi parenteral diberikan apabila saluran cerna tidak dapat berfungsi karena

gangguan absorbsi. Nutrisi parenteral diberikan kepada pasien koma, walaupun nutrisi

enteral lebih baik dan memiliki risiko yang lebih kecil untuk mengalami komplikasi,

nutrisi parenteral tidak melewati lambung dan usus. Nutrisi parenteal diberikan melalui
intravena. Nutrisi parenteral mengandung nutrisi seperti dextrose, asam amino,

elektrolit, vitamin, mineral, dan lemak emulsi, menyediakan kalori dan nitrogen yang

cukup untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.4

2. Indikasi Pemberian Nutrisi Parenteral

Nutrisi parenteral biasanya diindikasikan saat suplai nutrisi yang diperlukan

tidak dapat diberikan secara oral maupun enteral untuk mencegah maupun

memperbaiki malnutrisi atau untuk membantu tumbuh kembang yang baik. Nutrisi

parenteral tidak diindikasikan pada pasien dengan fungsi usus halus yang adekuat

dimana nutrisi masih bisa diberikan dengan selang NGT atau dengan cara pemberian

makanan melalui selang gastrostomi. Malnutrisi pada anak, disamping efek umum

fungsi jaringan, imunosupresan, fungsi otot yang rusak dan mengurangi cadangan

pernapasan serta jantung, dapat juga menyebabkan pertumbuhan dan nutrisi

terganggu.2

Indikasi utama untuk pemberian nutrisi parenteral jangka lama adalah penyakit

digestif utama yang menyebabkan gagal intestinal seperti short bowel syndrome,

kelainan kongenital gastrointestinal yang kira-kira sebanyak 30% penyebab utama

diharuskannya pemberian nutrisi secara parenteral. Indikasi utama yang lain adalah

diare yang sulit diatasi pada masa bayi, pseudo-obstruksi intestinal kronis, dan

inflammatory bowel diseases, terutama Crohn’s disease. Indikasi utama non-digestif

seperti imunodefisiensi termasuk AIDS, tumor, penyakit metabolic, dan stadium akhir

penyakit hati.5

4
 Pada pemberian parenteral dapat terjadi reaksi infeksi, metabolik dan mekanis.

Selain itu, diperlukan pemantauan efektivitas berupa monitoring pertumbuhan. Pada

pasien rawat inap evaluasi dan monitoring dilakukan setiap hari, dengan membedakan

antara pemberian jalur oral/enteral dan parenteral. Pada pasien rawat jalan evaluasi

dilakukan sesuai kebutuhan. Maka dari itu ada pun langkah-langkah pemberian nutrisi

pada anak sebagai berikut:6

Gambar 1. Langkah-langkah melakukan asuhan nutrisi pediatrik.6

5
 3. Tujuan Pemberian Nutrisi Parenteral

Tujuan pemberian nutrisi parenteral, adalah:6

1. Menangani rehidrasi. Hal ini biasa dilakukan pada anak dengan kelainan

gastrointestinal, dehidrasi, shok, maupun infeksi seperti demam berdarah

dengue.

2. Memberikan nutrisi yang cukup pada kasus seperti BBLR, KEP, peritonitis,

ileus, perdarahan atau perforasi pada kasus typhoid, dan atau pada kasus bedah

post operasi.

4. Kebutuhan Nutrisi

Perubahan total air dan kadar protein dalam pertumbuhan janin berubah paralel

terhadap berat badan. Rata-rata bayi lahir diperkirakan mengandung 2400 g air dan 400

g protein. Perubahan kandungan lemak tubuh mengikuti pola kandungan air dan

protein. Hingga minggu ke 30 kehamilan diperkirakan sebagian besar lemak berada

pada berbagai lokasi membran sel. Setelah minggu ke 30 kehamilan, lemak disimpan

dalam jaringan adipoisa dan meningkat dengan cepat (lihat Tabel 2.1). Secara umum

selama kehamilan terjadi penurunan proporsi air dan sebaliknya peningkatan pada

protein, lemak dan mineral tubuh. 7

Pola pertumbuhan janin intrauterine, dapat dilihat seperti table di bawah ini,

Sehingga ekstrauterin mengikuti pola pertumbuhan intrauterine.7

6
 Tabel 2.1. Komposisi tubuh janin intrauterin7

Gizi pada masa anak sangat berpengaruh terhadap tumbuh kembang anak.

Bahkan sejak masih dalam kandungan sekali pun, gizi memegang peran penting.

Kebutuhan nutrisi individu bervariasi sesuai dengan perbedaan genetic dan metabolic.

Namun, untuk bayi dan anak, tujuan dasar adalah pertumbuhan yang memuaskan dan

mencegah keadan defisiensi. Nutrisi yang baik membantu mencegah penyakit akut dan

kronis, serta mengembangkan kemampuan fisik dan mental, nutrisi juga harus

memberikan cadangan untuk stress jaringan.8

Pada pemberian makan melalui oral bentuk makanan disesuaikan dengan usia

dan kemampuan pasien, misalnya 0-6 bulan ASI dan/formula, 6 bulan-1 tahun ASI

dan/atau formula di-tambah makanan pendamping, 1-2 tahun makanan keluarga

ditambah ASI dan/atau susu sapi segar, dan di atas 2 tahun makanan keluarga.6

7
 Untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal bayi baru lahir

harus mendapat cairan dan elektrolit, kalori (karbohidrat, protein, lemak), vitamin dan

mineral yang sesuai dengan kebutuhan.9

CAIRAN

Tabel 2.2. Kebutuhan cairan inisial pada neonatus9

Berat badan (kg) Jumlah cairan (ml/kg BB/hari)

< 24 jam 24-28 jam > 48 jam
< 1,0 100 – 150 120 – 150 140 – 190
1,0 – 1,5 80 – 100 100 – 120 120 – 160
> 1,5 60 – 80 80 - 120 120 – 160

Berikut merupakan cara menghitung kebutuhan cairan berdasarkan berat badan

dan usia pada neonatus:10

Tabel 2.3. Pemberian kebutuhan cairan berdasarkan usia dan berat badan

Usia Cairan ml/kgBB Natrium meq/kgBB Kalium

(hari) <1000 <1500 <2500 >2500 <1000 <1500 <2500 >2500 0
1 100 80 60 60 0 0 0 0 0-2
2 120 100 90 90 5 4 3 1 0-3
3 150 130 120 110 5 4 3 1 0-3
4 180 150 150 130 5 4 3 1 0-3
5 200 100 170 150 5 4 3 2 0-3
6 200 180 170 150 5 4 3 2 0-3
7 200 180 170 150 5 4 3 2 0-3
8-13 200 180 170 150 5 4 3 2 0-3
14-20 180 160 150 150 4 3 2 1 0-3
21-27 160 160 150 150 3 2 2 1 0-3
>28 160 150 150 150 2 2 2 1 0-3

8
 Dari table tersebut kemudian dimasukan ke dalam rumus yang sudah di

tentukan:10

K x kg(BB) x kebutuhan cairan yang aada di tabel.

K merupakan konstata.

K = 1 pada bayi tanpa fototerapi

K = 1,1 pada bayi dengan fototerapi

ELEKTROLIT

Tabel 2.4. Kebutuhan elektrolit yang dianjurkan pada neonatus9

Elektrolit Dosisi harian yang dianjurkan (meq/kg/BB)

Kalium 1–4
Natrium 2–5
Klorida 1–5
Kalsium 3–4
Magnesium 0,3 – 0,5
Fosfor 1 – 2 mmol/kg

ENERGI

Umumnya bayi baru lahir untuk dapat tumbuh memerlukan kalori 50-60 kkal/kg

BB/hari (to maintain weight) dan 100-200 kkal/kg BB/hari (to induce weight-gain).9

KARBOHIDRAT

Sumber utama karbohidrat berasal dari glukosa. Untuk mencegah terjadinya

hipoglikemia, kebutuhan yang diperlukan untuk bayi cukup bulan adalah 6-8 mg/kg

9
BB/menit dan bayi kurang bulan adalah 4 mg/kg BB/menit, dapat ditingkatkan 0,5-1

mg/kg BB/menit setiap hari sampai 12-14 mg/kg BB/menit dalam 5-7 hari. Kebutuhan

akan meningkat pada keadaan stress (misalnya : sepsis, hipotermia) atau bayi dengan

ibu Diabetes Mellitus.9

PROTEIN

Pemberian protein biasanya dimulai dalam 48 jam pemberian nutrisi parenteral

dan diberikan dalam bentuk asam amino sintetik. Dosis yang dianjurkan adalah sebagai

berikut:9

a. Neonatus dengan BB < 1000 g

Pemberian awal dengan 0,5-1 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan lagi 0,25-0,5

g/kg BB/hari sampai mencapai 2,5-3,5 g/kg BB/hari dan asam amino 2-2,5 g/kg

BB/hari.

b. Neonatus dengan BB > 1000 g

Pemberian awal dengan dosis 1 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan 1 g/kg

BB/hari sampai mencapai 1,5-3,5 g/kg BB/hari.

LEMAK

Pemberian lemak dapat menggunakan emulsi lemak 10% yang mengandung

10 g trigliserida dan 1,1 kkal/ml atau 20% yang mengandung 20 g trigliserida dan 2

kkal/ml.9

Kebutuhan lemak pada pemberian NPT adalah sebagai berikut :9

a. Nonatus dengan BB < 1000 g

10
 Pemberian awal 0,5 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan 0,25-0,5 g/kg BB/hari

sampai mencapai 2-2,5 g/kg BB/hari.

b. Neonatus dengan BB > 1000 g

Pemberian awal di mulai dengan dosis 1 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan

1 g/kg BB/hari sampai mencapai 3 g/kg BB/hari.

Pemberian emulsi lemak dimulai setelah pemberian dekstrosa dan asam amino

dapat di toleransi dengan baik oleh neonatus dan pemberian emulsi lemak sebaiknya

dalam 24 jam. Untuk perkembangan otak diperlukan asam lemak rantai panjang seperti

asam linoleat dan asam arakhidonat. Pada bayi kurang bulan dan Bayi Berat Lahir

Sangat Rendah (BBLSR) sering defisiensi asam lemak. Manifestasi klinis defisiensi

asam lemak antara lain : dermatitis, pertumbuhan rambut yang buruk, trombositopenia,

gagal tumbuh dan mudah terjadi infeksi.9

Pada pemberian parenteral, pemberian jenis preparat sesuai dengan usia,

perhitungan kebutuhan dan jalur akses vena. Untuk neonatus dan bayi beberapa asam

amino seperti sistein, taurin, tirosin, histidin merupakan asam amino yang secara

khusus/kondisional menjadi esensial, sehingga dibutuhkan sediaan protein yang bisa

berbeda antara bayi dan anak.8

Suplai energi harus bisa menutupi kebutuhan nutrisi pasien (tingkat metabolic

basal, aktifitas fisik, pertumvuhan, dan koreksi malnutrisi) termasuk support fungsi

anabolik. Intake energi yang berlebihan dapat menyebabkan hiperglikemia,

peningkatan deposisi lemak, perlemakan hati, dan komplikasi lainnya. Di samping itu,

kekurangan asupan nutrisi dapat menyebabkan malnutrisi, kerusakan system imun, dan

11
gangguan pertumbuhan. Secara umum, bayi membutuhkan lebih banyak kalori ketika

diberi makan secara enteral dibandingkan parenteral. Suplai energi dapat dibagi

menjadi protein dan non-protein (karbohidrat dan asam amino). Berdasarkan teori

dasar, kebutuhan energi dapat dikalkulasi berdasarkan kalori non-protein sebagaimana

kebutuhan protein dikalkulasi hanya untuk deposisi jaringan baru, begitu pula

pembaruan jaringan dan tidak sebagai sumber energi. Namun, rekomendasi untuk

kebutuhan energi pada anak biasanya memasukan kontribusi protein sebagai sumber

energi.2

Ada kontroversi pilihan nutrisi untuk mencukupi kebutuhan energi melalui

parenteral. Ada yang menganjurkan lebih banyak glukosa, ada pula yang percaya

bahwa lemak lebih utama, dan argument apakah protein (seperti asam amino) harus

dihitung sebagai sumber energi total. Tetapi Koletzko, dkk menentukan prinsip dasar

yang mereka setujui, yaitu: 1) ada sejumlah glukosa minimal yang diperlukan untuk

mencegah hipoglikemia dan mencegah menghasilkan produksi CO2 yang berlebihan

dan / atau steatosis hati; 2) diperlukan emulsi lemak intravea yang minimum untuk

mencegah defisiensi asam lemak esensial; 3) asam amino harus diberikan secara

adekuat untuk mencegah hypoproteinemia, namun pemberian berlebihan dapat

menyebabkan konsekuensi yang vuruk. Ukuran dan usia anak sangat penting untuk

menentukan kuantitas glukosa, lemak, dan asam amino dengan pemberian parenteral.12

12
 5. Cara pemberian nutrisi parenteral

Cara pemberian nutrisi secara parenteral dapat dibedakan berdasarkan

konsentrasi formula nutrisi parenteral yang ingin diberikan kepada penderita yaitu

larutan isotonis dan hipertonis. Jenis konsentrasi isotonis diberikan melalui akses vena

perifer, sedangkan nutrisi dengan konsentrasi yang hipertonis diberikan melalui vena

sentral. Tabel di bawah ini memperlihatkan perbedaan pemberian nutrisi secara

parenteral perifer dan sentral sebagai dasar pertimbangan pemilihan pemberian nutrisi

secara parenteral.13

Tabel 2.5 Perbedaan pemberian nutrisi parenteral perifer dan nutrisi parenteral
Sentral.12

13
 6. Perhitungan Pemberian Nutrisi Parenteral

Perhitungan kalori dan energi yang dibutuhkan untuk pemberian nutrisi secara

parenteral dapat mempergunakan berbagai metode, salah satu metode yang sering

digunakan adalah metode Schofield. Perhitungan rumus Schofield menggunakan REE

(resting energy expenditure) yang tampak pada tabel di bawah ini.12

Tabel 2.6 rumus Schofield untuk menghitung REE.12

Resting energy expenditure yang diperoleh dikalikan dengan faktor stress

metabolik yang tampak pada tabel di bawah yang sesuai dengan aktivitas fisik, status

kesehatan, dan/atau kebutuhan kejar tumbuh untuk mendapatkan kebutuhan harian

total (TEE).13

Tabel 2.7 faktor stres pada perhitungan energi.13

14
 Banyak cara yang dapat digunakan untuk menghitung kebutuhan energi yang

diberikan secara parenteral. Dari seluruh rumus yang ada, rumus schofield dengan

menggunakan tinggi badan dan berat badan adalah rumus terbaik yang dapat digunakan

untuk menghitung REE. Meskipun begitu, semua rumus tersebut ditetapkan pada anak

normal dan harus digunakan dengan hati-hati pada anak sakit yang memerlukan

perawatan parenteral. Rata-rata intake energi parenteral harian per kg berat badan

dipertimbangkan adekuat untuk proporsi mayor pasien yang ditampilkan pada tabel di

bawah.2

Tabel 2.8 kebutuhan energi parenteral.2

7. Komplikasi Nutrisi Parenteral

Pemberian nutrisi secara parenteral dapat menimbulkan komplikasi.

Komplikasi yang terjadi dapat berupa komplikasi teknis, metabolik maupun infeksi.

Komplikasi teknis dari penggunaan nutrisi parenteral meliputi pneumotorak,

hemotorak, hidromediastinum, trauma arteri, laserasi arteri, hematom, dan emboli

kateter. Penggunaan kateter dalam pemberian nutrisi parenteral berkaitan erat dengan

infeksi, biasanya berhubungan dengan perawatan kateter yang tidak baik. Komplikasi

metabolik berhubungan dengan penggunaan infus cairan intravena, penggunaan

15
karbohidrat dan protein, osteopenia prematuritas, serta disfungsi hepatobilier.

Disfungsi hepar merupakan komplikasi nutrisi parenteral yang paling sering dan

berbahaya.13

Ketidakseimbangan cairan dapat terjadi pada pasien yang mendapatkan nutrisi

parenteral. Perbedaan larutan/cairan hiperosmolaritas yang ekstrim dapat

menyebabkan perpindahan cairan ke dalam tubuh. Hiperosmolaritas ini terjadi oleh

konsentrasi dari dextrose dan asam amino. Peningkatan jumlah dari dextrose dapat

menyebabkan terjadinya hiperglikemia sehingga dextrose dapat berpindah dari

jaringan intersisial ke dalam plasma. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya dehidrasi

dan syok hipovolemic. Pasien perlu dipantau untuk mengetahui adanya tanda-tanda

dari komplikasi tersebut.12

Komplikasi lainnya yang dapat timbul pada pasien yang mendapatkan nutrisi

parenteral adalah ketidakseimbangan elektrolit. Kadar serum elektrolit sehari-hari

diperlukan untuk menentukan ketidakseimbangan elektrolit. Ketidakseimbangan

sodium dan potassium sering terlihat pada pasien yang mendapatkan Terapi nutrisi

parenteral total maupun parsial. Hiperkalsemia dapat terjadi walaupun dapat juga

dihubungkan dengan resiko dari imobilisasi dibandingkan dengan terapi parenteral itu

sendiri.13

Komplikasi lain yang berhubungan dengan nutrisi parenteral adalah infeksi

pada vena sentral kateter. Untuk pasien yang mendapat terapi jangka panjang, resiko

infeksi untuk menyebar ke seluruh tubuh (sepsis) sangat tinggi. Tindakan pencegahan

perlu dilakukan untuk mencegah timbulnya infeksi pada kateter infuse.13

16
 8. Pemantauan Nutrisi Parenteral

Pemberian nutrisi parenteral membutuhkan pemantauan terutama untuk

menghindari terjadinya komplikasi metabolik. Pemantauan terhadap pemberian nutrisi

parenteral terbagi menjadi pemantauan jangka pendek dan jangka panjang. Beberapa

pemeriksaan yang dapat dipantau dalam pemantauan jangka pendek dapat dilihat pada

tabel di bawah.13

Tabel 2.9 pemantauan jangka pendek pada pemberian nutrisi parenteral11

Pemeriksaan Nilai awal Setiap hari mingguan

Antropometrik X
Darah lengkap X X
Elektrolit X X X
Ureum/kreatinin X X X
Gula darah X X X
Mg dan P X X X
Ca X X X
SGOT/SGPT X X
Alkalin fosfatase X X
GGTP X X
Protein total X X
Albumin dan prealbumin X X
Kolesterol total X X X
Trigeleserid
Glukosa urine X

17