Preskas

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK
Meningoensefalitis Tuberkulosis, Ventilator Associated

Pneumoni, Gizi Kurang
Disusun Oleh :
Putri Paramitha O
01073170122
Pembimbing:
dr. Andry Juliansen, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE APRIL – JUNI 2019
SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE - RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
TANGERANG
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama : An. V
Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 26 Juli 2013
Usia : 5 tahun 9 bulan
Agama : Islam
Nomor rekam medis : RSUS 00-85-XX-XX
Alamat : Kp. Babakan, Binong, Tangerang.
Tanggal masuk : 29 April 2019
Tanggal pemeriksaan : 29 April 2019
Informasi diperoleh dengan alloanamnesis dari ibu kandung pasien.
ANAMNESIS
Keluhan Utama: Penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUS dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 hari
SMRS. Awalnya pasien ke IGD RS Murni Asih hari Jumat tanggal 26 April 2019
dengan keluhan demam, nyeri kepala dan muntah kemudian dirawat di bangsal anak RS
Murni Asih. Pasien muntah 2 kali di IGD RS Murni Asih berisi cairan disertai rasa mual.
Sekitar pukul 10 pagi, pasien tampak tertidur dan sulit untuk dibangunkan. Ibu pasien
mencoba untuk memanggil dan menggerakkan pasien, tetapi tidak ada respon. Siang
harinya, pasien kejang 2 kali dengan deskripsi mata tertutup, tangan serta kaki
kelonjotan selama 30 detik. Jarak antara kejang pertama dengan kejang kedua +/- 1 jam
dan di antara kejang pasien tidak sadar. Setelah kejang berhenti, pasien kembali tertidur
dan tidak sadar. Hari berikutnya, sekitar pukul 02.00 WIB, pasien kejang 1 kali dengan
deskripsi sama seperti kejang sebelumnya. Durasi kejang +/- 1 menit. Setelah kejang,
pasien tertidur dan tidak sadar.
1
Pasien juga mengalami demam sejak 7 hari SMRS. Menurut ibu pasien, awalnya
demam tidak langsung tinggi, tetapi menjelang malam hari demam menjadi tinggi
disertai keringat dingin. Saat demam, suhu pasien tidak diukur. Namun, saat pagi dan
siang hari demam cenderung turun.
Tanggal 23 April 2019 pasien sudah berobat ke klinik dan diberikan obat penurun
panas, tetapi pasien masih demam. Pasien mengalami nyeri kepala yang terasa
berdenyut sejak 7 hari SMRS dan terjadi bersamaan dengan munculnya demam. Nyeri
kepala hilang timbul yang semakin hari dirasakan semakin nyeri.
Menurut ibu pasien, nafsu makan menurun selama 8 hari terakhir, tetapi tidak ada
penurunan berat badan yang signifikan yang disadari oleh ibu pasien. Pasien tidak
mengalami BAB cair. Terakhir BAB padat, tetapi pasien belum BAB sejak 3 hari
SMRS. BAK berwarna kuning kemerahan setelah pasien mengkonsumsi OAT dari RS
Murni Asih.
Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak memiliki keluhan serupa sebelumnya. Pasien tidak memiliki keluhan
batuk lebih dari dua minggu. Menurut Ibu pasien, tidak ada riwayat kejang, alergi,
operasi, maupun dirawat di RS sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga:

Paman pasien yang tinggal di sebelah rumah pasien memiliki batuk lama selama 4
bulan dan belum berobat. Riwayat kejang, HIV, penyakit jantung, penyakit kongenital,
DM, hipertensi, alergi disangkal oleh ibu pasien. Adik pasien meninggal dengan
diagnosis dehidrasi.
Riwayat Kehamilan:
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Ibu pasien rutin memeriksa
kehamilan ke bidan setiap bulan, pernah USG satu kali di klinik saat trimester 3 dengan
hasil normal. Ibu pasien rutin konsumsi suplemen untuk ibu hamil (tablet zinc,
penambah darah dan asam folat). Ibu pasien tidak memiliki hipertensi, diabetes dan
kejang saat kehamilan. Riwayat konsumsi obat-obatan juga tidak ada. Ibu pasien tidak
merokok dan minum alkohol.
2
Kesan : Riwayat kehamilan baik tanpa komplikasi.
Riwayat Persalinan dan masa perinatal:

Pasien lahir aterm 39 minggu, dari ibu P2A0, secara pervaginam di RS Umum
Siloam. Ketuban jernih. Pasien langsung menangis spontan. Berat badan lahir pasien
sebesar 2800 gram, dengan panjang badan lahir 48 cm.
Kesan : Riwayat persalinan dan masa perinatal baik, tidak ada masalah.
Riwayat Nutrisi:
Pasien mendapatkan air susu ibu (ASI) selama 6 bulan pertama, kemudian
ditambahkan susu formula 5 kali sehari, 60 cc susu formula. Setelah 6-11 bulan, pasien
mendapatkan makanan pendamping ASI (MP ASI) berupa bubur saring berisi sayuran
dan ayam sebanyak 3-4 kali sehari. Pada usia 1 tahun, pasien mengkonsumsi makanan
keluarga (sayuran, telur, tahu, tempe, daging dan ayam) porsi makan setengah porsi,
frekuensi makan 2 -3 kali sehari. Saat ini pasien mengkonsumsi makanan keluarga
dengan camilan buah dan biskuit sebanyak 2 kali sehari dengan porsi makan ¾ piring
berukuran sedang setiap kali makan.
Kesan: kualitas kurang baik, kuantitas baik.
3
Riwayat Tumbuh Kembang:
Tumbuh : Ibu pasien mengatakan bahwa berat badan dan tinggi pasien semakin
meningkat setiap tahunnya, tidak nampak ada masalah Namun, ibu pasien tidak
mempunyai catatan pertumbuhan pasien.
Kembang :
Riwayat Imunisasi:
4
Jadwal Imunisasi Anak Usia 0 – 18 Tahun
Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia ( IDAI) Tahun 2017
Usia
Imunisasi Bulan Tahun
Lahir 1 2 3 4 5 6 9 12 15 18 24 3 5 6 7 8 9 10 12 18
Hepatitis B 1 2 3 4
Polio 0 1 2 3 4
BCG 1 kali
DTP 1 2 3 4 5 6 (Td/Tdap) 7 (Td)
Hib 1 2 3 4
PCV 1 2 3 4
Rotavirus 1 2 3a
Influenza Ulangan 1 kali setiap tahun
Campak 1 2 3
MMR 1 2
Tifoid Ulangan setiap 3 tahun
Hepatitis A 2 kali, interval 6 – 12 bulan
Varisela 1 kali
HPV 2 atau 3 kali b
Japane se encephalitis 1 2
Dengue 3 kali, interval 6 bulan
Keterangan 5. Vaksin pneumokokus (PCV). Apabila diberikan pada usia 7-12 bulan, PCV diberikan 2 kali dengan interval 2 bulan;
Kesan
Cara membaca kolom usia : misal: Imunisasi
2 be rarti usia 2 bulan (60 dasar
Rekomendasi imunisasi berlaku mulai Januari 2017
hari) s.d. 2 bulansesuai
29 hari (89 hari) dengan program pemerintah
dan pada usia lebih dari lengkap
1 tahun diberikan 1 kali. Keduanya perlu booster pada usia lebih dari 12 bulan atau minimal
2 bulan setelah dosis terakhir. Pada anak usia di atas 2 tahun PCV diberikan cukup satu kali.
Dapat diakses pada website IDAI ( http:// idai.or.id/p ublic-articles/klinik/imunisasi/jadwal-imunisasi-anak-idai.html) 6. Vaksin rotavirus. Vaksin rotavirus monovalen diberikan 2 kali, dosis pertama diberikan usia 6-14 minggu (dosis
a
Vaksin rotavirus monovalen tidak perlu dosis ke-3 (lihat keterangan) pertamaatidk diberikan pada usia > 15 minggu), dosis ke-2 diberikan dengan interval minimal 4 minggu. Batas akhir
b
Apabila diberikan pada remaja usia 10-13 tahun, pemberian cukup 2 dosis dengan interval 6-12 bulan; respons antibodi pemberian pada usia 24 min ggu. Vaksin rotavirus pentavalen diberikan 3 kali, dosis pertama diberikan usia 6-14
setara dengan 3 dosis (lihat keterangan) minggu (dosis pertamaatidk diberikan pada usia > 15 minggu), dosis kedua dan ketiga diberikan dengan interval 4-10
Optimal Ca tch-up Booster Daerah Endemis minggu. Batas akhir pemberian pada usia 32 min ggu.
7. Vaksin einflu nz a. Vaksineinflunz a diberikan pada usia lebih dari 6 bulan, diulangp setia tahun. Untuk imunisasi
Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Kondisi Lingkungan:
Untuk memahami tabel jadwal imunisasi perlu membaca keterangan tabel
1. Vaksin hepatiti s B (HB). Vaksin HB pertama (monovalen) paling baik diberikan dalam waktu 12 jam setelah lahir
pertama kali (prim ary im m unizatio
n ) pada anak usia kurang dari 9 tahun diberi dua kali dengan interval minimal 4
minggu. Untuk anak 6-36 bulan, dosis 0,25 mL. Untuk anak usia 36 bulan a a tau lebih, dosis 0,5 mL.
dan didahului pemberian suntikan vitamin K1 minimal 30 menit sebelumnya. Jadwal pemberian vaksin HB monova- 8. Vaksin campak. Vaksin campak kedua (18 bulan) tidk per lu diberikan apabila sudah mendapatkan MMR.
len adalah usia 0,1, dan 6 bulan. Bayi lahir dari ibu HBsAg positif, diberikan vaksin HB dan imunoglobulin hepatit
i s B 9. Vaksin MMR/MR. Apabila sudah mendapatkan vaksin campak pada usia 9 bulan, maka vaksin MMR/MR diberikan
Pasien tinggal bersama ayah dan ibu di rumah kontrakan berukuran 5x4 m. Jendela di
(HBIg) pada ekstremitas yang berbeda. Apabila diberikan HB kombinasi dengan DTPw, maka jadwal pemberian pada
usia 2, 3, dan 4 bulan. Apabila vaksin HB kombinasi dengan DTPa, maka jadwal pemberian pada usia 2, 4, dan 6 bulan.
pada usia 15 bulan (min imal interval 6 bulan). Apabila pada usia 12 bulan belu m mendapatkan vaksin campak, maka
dapat diberikan vaksin MMR/MR.
2. Vaksin polio. Apabila lahir di rumah segera berikan OPV-0. Apabila lahir di sarana kesehatan, OPV-0 diberikan saat 10. Vaksin varisela. Vaksin varisela diberikan setelah usia 12 bulan, terbaik pada usia sebe lum masuk sekolah dasar.
bayi dipulangkan. Selanjutnya, untuk polio-1, polio-2, polio-3, dan polio booster diberikan OPV atau IPV. Paling se- Apabila diberikan pada usia lebih dari 13 tahun, perlu 2 dosis dengan interval minimal 4 minggu.
rumah hanya ada satu di sebelah pintu. Paman pasien yang menderita batuk lebih dari 4
dikit harus mendapat satu dosis vaksin IPV bersamaan dengan pemberian OPV-3.
3. Vaksin BCG. Pemberian vaksin BCG dianjurkan sebelum usia 3 bulan, a optiml usia 2 bulan. Apabila diberikan pada
11. Vaksin human papiloma virus (HPV). Vaksin HPV diberikan mulai usia 10 tahun. Vaksin HPV bivalen diberikan tiga
kali dengan jadwal 0, 1, 6 bulan; vaksin HPV tetravalen dengan jadwal 0,2,6 bulan. Apabila diberikan pada remaja
usia 3 bulan atau lebih, perlu dilakukan uji tuberkulin terlebih dahulu. usia 10-13 tahun, pemberian cukup 2 dosis dengan interval 6-12 bulan; respons antibo d i setara dengan 3 dosis.
4. Vaksin DTP. Vaksin DTP pertama diberikan paling cepat pada usia 6 minggu. Dapat diberikan vaksin DTPw atau
bulan tinggal tepat di sebelah rumah pasien. Menurut ibu pasien, paman pasien sering
DTPa atau kombinasi dengan vaksin lain. Apabila diberikan vaksin DTPa maka interval mengikuti rekomendasi vaksin
tersebut yaitu usia 2, 4, dan 6 bulan. Un tuk anak usia lebih dari 7 tahun diberikan vaksin Td atau Tdap. Untuk DTP 6
12. Vaksin Japanese encephalitis (JE). Vaksin JE diberikan mulai usia 12 bulan pada dae rah endemis atau turis yang
akan bepergian ke daerah endemis tersebut. Untuk perlindungan jangka panjang dapat diberikan booster 1-2 tahun
berikutnya.
dapat diberikan Td/Tdap pada usia 10-12 t ahun dan booster Td diberikan setiap 10 t ahun. 13. Vaksin dengue. Diberikan pada usia 9-16 tahun dengan jadwal 0, 6, dan 12 bulan.
bermain dengan pasien di rumah. Ayah pasien merokok di dalam rumah pada sora
hingga malam hari. Ayah pasien bekerja sebagai buruh, kemudian ibu pasien adalah ibu
rumah tangga
Kesan: riwayat sosial baik, ventilasi dan pencahayaan rumah kurang baik, ekonomi
menengah ke bawah.
5
PEMERIKSAAN FISIS
Dilakukan pada tanggal 29 April 2019 jam 18.00 WIB (IGD RSUS)
Keadaan umum: Tampak sakit berat
Kesadaran : Somnolence (GCS 8 E2V2M4)
Tanda Vital
Laju nadi : 134x/menit, reguler,
Laju napas : 32x/menit, simetris, dangkal
Suhu : 36,70C
Sp O2 : 98% (dengan nasal cannul 2 lpm)
Tekanan Darah : 118/80 mmHg
Status Gizi dan Antropometri

Berat badan = 14,9 kg BB/U =<3 perentile, 74,5% ( berat
badan kurang)
Tinggi badan = 114 cm TB/U = 50-75th percentile, 100%
(normal)
Berat ideal = 20 kg BB/TB = 74,5% (gizi kurang)
Lingkar kepala = 49 cm (Normosefali)
Kesan: Gizi kurang, perawakan baik
6
7
Status Generalis
Sistem Deskripsi
Kulit Lecet/luka (-)
Normosefali R
Rambut hitam, tersebar merata,

Kepala
UU menutup,
luka bekas trauma (-)
Wajah Normofasies
Konjungtiva pucat (-)

Sklera ikterik (-)
Mata Pupil bulat, reaktif, isokor, 2.0mm/2.0mm,
RCL/RCTL (+/+) lambat
Mata cekung (-/-)
Napas
Gerakancuping hidung
bola mata (-), sekret (-) epistaksis (-),
sulit dinilai
Hidung
hipertrofi konka (-), hiperemis konka (-)
Telinga Sekret (-/-)
Mulut Bibir kering, cyanosis (-), pucat (-),
Pembesaran KGB (-)

Leher
Dada Bentuk normal simetris, retraksi (-)
Inspeksi: perkembangan rongga dada saat statis dan

dinamis simetris (+/+)
Palpasi: pengembangan dada simetris kanan dan kiri
Paru-paru Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi: vesikuler +/+, ronchi +/+ minimal pada

perihiler, wheezing -/-
8
Iktus kordis tidak terlihat, tidak teraba
Jantung Bunyi jantung S1 & S2 reguler
Murmur (-), gallop (-)
Inspeksi: cembung, lesi (-), scar (-)

Auskultasi: BU (+)
Abdomen Perkusi: timpani
Palpasi: organomegali (-)
Turgor <2 detik
Akral hangat, CRT <2 detik
Ekstremitas
Edema (-/-)
Pada genitalia tidak terdapat kelainan
Genitalia & Anus
Pada bagian anus tidak terdapat ruam
GCS : E2M4V2
Tanda rangsang meningeal : kaku kuduk (+),
dolls eye (+). Brudzinski I , II (-), Laseque
Neurologis >70o/>70o ; Kernique >135o/>135o
Refleks fisiologis : tendon +2/+2, patella +2/+2
Refleks patologis : babinsky (-), chaddok (-).
Kesan tidak ada lateralisasi
9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium 29 April 2019
Value Unit Reference Range
FULL BLOOD COUNT
Hemoglobin 12,9 g/dL 11,80 – 15,00
Hematocrit 35.50 % 35,00 – 47,00
RRBC 5.03 10^6/L 3.80-5.80
White blood cell 16,81 10^3/µL 4,50 – 13,00
Platelet count 714 10^3/µL 154,00 – 442,00
CRP 28 mg/L < 6,0
Diff Count
Basofil 0 % 0–1
Eosinophil 0 % 1–3
Band Neutrofil 2 % 2–6
Segment Neutrofil 67 % 50 – 70
Lymphocyte 23 % 25 – 40
Monocyte 8 % 2–8
HEMOSTASIS
PT pasien 11,10 Detik 9,4 – 11,3
PT kontrol 11,00 Detik 8.9 – 12.1
10
INR 1,03
aPTT pasien 29,40 Detik 26,8 – 36,2
aPTT kontrol 31,30 Detik 27,7 – 40,2
MCV 70,60 fL 69 - 73
MCH 25,80 Pg 22 – 34
MCHC 36,3 g/dL 32 – 36
BIOCHEMISTRY
Blood Glucose 129 mg/dL 69 - 100
Electrolyte
Sodium (Na) 114 mmol/L 135,00 – 150,00
Potassium (K) 3,7 mmol/L 3,50 – 5,00
Chloride (Cl) 76 mmol/L 25,00 – 105,00
Kesan : Leukositosis, Trombositosis, Hiponatremi, Hipokalemi.
Laboratorium Analisa Gas Darah 29 Apri 2019 pkl 17.34
Value Unit Reference Range
FULL BLOOD COUNT
pH 7,47 mmHg 83 - 108
Po2 206.0 mmHg 32 - 45
11
RHco3 14,4 Mmol/L 21 - 28
Pco2 20,2 mmHg 32 - 45
Total Co2 15 Mmol/L 24 - 30
Base Excess -8.1 Mmol/L (-) 2.4 – (+)2.3
Electrolyite Blood Gas
Na 125 Mmol/L
K 2.11 Mmol/L
Ca 0,7 Mmol/L
Hematokrit 24 %
IMUNOLOGY
Non
Non Reactiv
HbsAg Reactive e
Negativ
Anti Hcv Negative e
Non
Anti Hiv Reactive Non Reactive
Kesan :
12
X-Ray Thorax AP (29/04/2019)
Foto AP thorax, trakea ditengah, tulang intak, CTR = <50%, sudut costoprenic paru
tajam, kedua diafragma licin, corakan bronchovaskular normal.
Kesan: Tidak tampak spesifik aktif pada kedua lapang paru, Cor dalam batas normal
13
CT Scan Brain
Kesan : Dilatasi ventrikel lateralis bilateral, III dan IV. Sulci-sulci cerebri dan sistem
sisterna menyempit
14
RESUME
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS. Awalnya
pasien ke IGD RS Murni Asih hari Jumat tanggal 26 April 2019 dengan keluhan demam,
nyeri kepala dan muntah. Pasien muntah 2 kali di IGD RS Murni Asih berisi cairan disertai
rasa mual. Sekitar pukul 10 pagi, pasien tampak tertidur dan sulit untuk dibangunkan. Siang
harinya, pasien kejang 2 kali dengan deskripsi mata tertutup, tangan serta kaki kelonjotan
selama 30 detik. Jarak antara kejang pertama dengan kejang kedua +/- 1 jam dan di antara
kejang pasien tidak sadar. Setelah kejang berhenti, pasien kembali tertidur dan tidak sadar.
Hari berikutnya, sekitar pukul 02.00 WIB, pasien kejang 1 kali dengan deskripsi sama
seperti kejang sebelumnya. Durasi kejang +/- 1 menit. Setelah kejang, pasien tertidur dan
tidak sadar.
Pasien juga mengalami demam sejak 7 hari SMRS. Menurut ibu pasien, awalnya
demam tidak langsung tinggi, tetapi menjelang malam hari demam menjadi tinggi disertai
keringat dingin.
Tanggal 23 April 2019 pasien sudah berobat ke klinik dan diberikan obat penurun
panas, tetapi pasien masih demam. Pasien mengalami nyeri kepala yang terasa berdenyut
sejak 7 hari SMRS dan terjadi bersamaan dengan munculnya demam. Nyeri kepala hilang
timbul yang semakin hari dirasakan semakin nyeri.
Menurut ibu pasien, nafsu makan menurun selama 8 hari terakhir, tetapi tidak ada
penurunan berat badan yang signifikan yang disadari oleh ibu pasien. Paman pasien yang
tinggal tepat bersebelahan dengan kamar kontrakan pasien memiliki riwayat batuk lama.
BAK berwarna kuning kemerahan setelah pasien mengkonsumsi OAT dari RS Murni
Asihh.
Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit berat dengan kesadaran somnolence.
Pasien takikardia disertai takipnea dan status gizi pasien memiliki gizi kurang perawakan
normal. Kemudian, pemeriksaan fisik yang bermakna ditemukan adanya kaku kuduk.
Pemeriksaan penunjang sampel darah ditemukan leukositosis, trombositosis, hipernatremi,
hiperkalemi, respiratori asidosis. Hasil CT Scan brain tanggal ditemukan adanya dilatasi
ventrikel lateralis bilateral, III dan IV, serta sulci-sulci cerebri dan sistem sisterna
menyempit
15
DIAGNOSIS KERJA
 Meningitis Tuberkulosis
 Gizi Kurang
DIAGNOSIS BANDING
 Meningitis bakteri
 Meningitis Viral
PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia
TATA LAKSANA
- Puasa
- O2 Nasal Canul 2 lpm
- CT brain bila tidak ada perdarahan rencana LP
- Lab : FBC, elektrolit, AGD, CPP, kultur darah, foto thoraks
- Fenobarbital – LD 300 mg dalam 20 menit
- MP – 2 x 30 mg IV
- IVFD NS  150 ml dalam 30 menit
- Ceftriaxone 1 x 1500 mg IV
16
FOLLOW UP
Tanggal Follow Up
30/04/2019 S: Hari perawatan ke-1 dan 2
01/05/2019 Kontak (-), bradikardi (-), desaturasi, kejang (-), napas spontan (+),
apnea (-), desaturasi (-), terpasang NGT no. 10 tidak ada residu,
terpasang IV line no. 24 di vena brachialis sinistra, diresis d catheter
no. 10 fr.
Batuk (-), BAB (-)
A : Clear on ETT no. 5.5, batas 16, suction : slem (+) putih kental.
B : RR 20 kali / menit, SpO2 100% PC 7 PEEP 5 FiO2 35%, retraksi
(-)
C : TD :70/40mmHg HR : 118 kali/menit
D : pupil 2/2, RCL +/+ berkurang.
O:
KU: Tampak sakit berat (TSB)
Kes: GCS E2M4Vt
Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Paru : VBS (+/+), Rh (-), Wh (-)
Abdomen LP 49 cm, BU (+), supel, timpani
Akral hangat, CRT <2S
Pemeriksaan neurologis : Kaku kuduk (+), doll’s eye (+), Laseque
(-), Kernig(-), Babinsky (-)
Intake : 1763 cc (30/4/19)
2576 cc (1/5/19)
Output : 1755 cc (30/4/19)
2955 cc (1/5/19)
Diuresis : 4,2 cc/kgBB/jam. (30/4/19)
7,6 cc/kgBB/jam (1/5/19)
Balance cairan +8 (30/4/19)
-379 (1/5/19)
17
Hasil lab (29/4/19)
Micobiology aerob M.O. Culture
Specimen : sputum
Result : No growth of bacteria
AFB Direct Smear (30/4/19)

Specimen : Sputum
Procedure : Z. Neelsen Stain
Result :
Leukosit : 80/lpf
Epithel : <10/lpf
Acid Fast Bacillus : Not found
Microbiology M.O Culture (30/4/19)

Specimen : Urine
Microbiology M.O Culture (30/4/19)

Specimen : CSF
Analisa Cairan Otak (30/4/19)

Microscopic
Color Colorless
Clarity Clear
Clot Negative
Sediment Positive
Microscopic
 Cell Count 33 (<10)

 Diff Count
- PMN 6%
18
- MN 94 %
Chemicals
- Glucose 81.0 mg/dL (40-76)

- Chloride 104 mmol/L (115-130)
Protein (Quantitative) 0.25 g/L (0.15 – 0.45)
Microbiology AFB Direct Smear II (1/5/19)

Specimen : Sputum II
Result :
Leukosit 100/lpf
Epithel <10/lpf
Acid Fast Bacillus not found
GDS 126 mg/dL (30/4/19)

GD S 115 mg/dL (1/5/19)
A:
 Meningoensefalitis TB dd Viral
 Gizi Kurang
P:
NS 0.9% 1000ml/24 jam
Ceftriaxone 1x1 gram IV
Rifampisin 200 mg 1 x1 per NGT
Isoniazid 100 mg 1 x 1 per NGT
Pirazinamd 500 mg 1 x1 per NGT
Ethambutol 400 mg 1 x 1 per NGT
Omeprazole IV 1 x 20mg
Dexamethason 3 x 3mg IV
Paracetamol 250 mg per NGT
Bisolvon + NS nebu 3 x 1
19
Vaselin Alba
Morfin 0,5 mg : Midazolam 0,25 mg drip
02/05/2019 S: Hari perawatan ke – 3
Kontak (-), bradikardi (-), desaturasi, kejang (-), napas spontan (+),
apnea (-), desaturasi (-), terpasang NGT no. 10 tidak ada residu,
terpasang IV line no. 24 di vena popliteal sinistra, diuresis d catheter
no. 10 fr.
Batuk (-), BAB (-)
A : clear on ETT no. 5.5, batas 16, suction : kental berwarna kuning.
B : RR 20 kali / menit, SpO2 100% PC 7 PEEP 5 FiO2 35%,
retraksi (-)
D : Telinga kiri hematom (+), pupil 2/2 nonreaktif.
O:
Kes : E2M3Vt
Kaku kuduk (+)
Paru : VBS (+/+), Rh (-), Wh (-)
Akral dingin sebatas pergelangan tangan dan kaki, CRT <2S
Intake : 1662 cc (2/4519)
Output : 1275 cc (30/4/19)
Diuresis : 2,9 cc/kgBB/jam
Balance cairan +462 cc
Hasil lab
Hematology
Hb 9.20 g/dL (10.8 -15.6)
20
Ht 26.2 % (33-45)
RBC 3.42 10^6/uL (3.8-5.8)
WBC 12.23 10^3/uL (5-15)
Platelet Count 549 10^3/uL (150-440)
MCV,MCH,MCHC
MCV 76.6 fL (69-73)
MCH 26.9 pg (22-34)
MCHC 35.10 g/dL (32-36)
Electrolyte (Na, K, CL)

Na 163 mmol/L (137-145)
K 2.4 mmol/L (3.6-5.0)
Chloride 129 mmol/L (98-107)
GD (2/5/19) : 122 mg/dL
A:
 Meningoensefalitis Tuberkulosis dd Viral

 Gizi kurang
P:
NaCl loading 100ml (pk 04.00)
NaCl 0.9% 500ml / 8 jam (pk 07.00)
RL 500 ml /12 jam (pk 19.00)
RL 500 ml + KCL 25 mEq /12 jam (pk 00.00)
Vit C 500 mg 1 x 1 IV
21
Pirazinamid 500 mg 1 x1 per NGT
Fluconazole 200 mg 1x1 per NGT
Laxadin 3 x 1 cth per NGT
Aspar K 3 x 1 tab per NGT
Paracetamol 250 mg per NGT p.r.n
Bisolvon + NS nebu 3 x 1Vit C 500 mg 1 x 1
Vaselin Alba
Morfin 0,5 mg : Midazolam 0,25 mg drip/jam
03/05/2019 S: Hari perawatan ke-4
Kontak (-), puasa (-), diet susu entramix, kejang (-), apnea (-), napas
spontan (+), desaturasi (-), terpasang NGT no. 10 Tidak ada residu,
terpasang IV line no. 5 fr di vena jugularis dextra dengan jugular
pressure 10 mmHg, batuk (+), BAB (+) cair, cokelat 1 x.
A : clear on ETT no.5.5 , batas 16, suction : kental, kuning.
B : RR 20 kali / menit, SpO2 100% PC7 PEEP 5 FiO2 35% , retraksi
(-)
D : telinga kiri hematom (+), pupil 2/2, non reaktif.
O:
Kes: E2M3Vt
Kaku kuduk (+)
Paru : VBS (+/+), Rh (-), Wh (-)
Intake : 2037 cc (3/5/19)
Output : 1675 cc (3/5/19)
Diuresis : 4 cc/kgBB/jam
22
Balance cairan +362 cc
Hasil lab
Analisa Gas Darah
pH 7.320 (7.350-7.450)
pO2 56 mmHg (83-108)
pCO2 54.6 mmHg (32-45)
HCO3 (-) 27.5 mmol/L (21-28)
Total CO2 29.2 mmol/L (24-30)
Base Excess 1.4 mmol/L (-) 2.4 – (+) 2.3
O2 Sat 87% (95-98)
Electrolyte Blood Gas
Na 164 mmol/L
K 4,21 mmol/L
Ca 1.03 mmol/L
Ht 22 %
GDS (3/5/19) : 86 mg/dL
Kesan :
Cor dan Pulmo dalam batas normal
23
Terpasang ETT dengan ujung distal setinggi Th4, 1,5 corpus di atas
carina.
Terpasang CVP dengan ujung distal setinggi Th6 sisi kanan
proyeksi VCS
Terpasang VP shunt dari regio cervical kanan hingga abdomen sisi
kanan.
CT Scan Head Non Contrast :

Terpasang VP Shunt dari regio parietal kanan dengan ujung distal
pada intraventrikel III, masih tampak dilatasi ventrikel lateralis
bilateral, III dan IV.
Bercak hipodens pada white matter lobus fronto-parietal bilateral,
basal ganglia kiri.
Sulci-sulci cerebri dan sistem sisterna menyempit
Sinusitis ethmoidalis bilateral.
A:
 Meningoensefalitis Tuberkulosis
 Gizi Kurang
P:
D5 500 ml /12 jam
PRC 150 ml pk 18.15
Vit C 500 mg 1x1 IV
Fluconazole 200 mg 1x1 Per NGT
24
Vaselin Alba
Morfin 0.5 : Midazolam 0.25 drip/jam
Kejang (+) dua kali sebelah kanan (pagi) dan kiri (sore) tipe klonik
+/- 1 menit (masuk midazolam IV), Kontak (-), desaturasi (-),
bradikardi (-), kejang (-), apnea (-), napas spontan (+),diet susu
entramix 500 kkal/24 jam, terpasang NGT no. 10 Tidak ada residu,
terpasang IV line no. 5 fr di vena jugularis dextra dengan jugular
pressure 8 mmHg, batuk (-), BAB (+) cair, cokelat 1 x.
A : clear on ETT no.5,5 fr , batas 16. Suction : slem (+) putih, kental.
B : RR 27 kali / menit, SpO2 100% PC 7 PEEP 5 FiO2 35% retraksi
(-)
D : telinga kiri vulnus (+), pupil 2/3, RCL-/+ lambat.
O:
Kes: E2M4Vt
Kaku kuduk (-)
Paru : VBS (+/+), Rh (-), Wh (-)
Intake : 2054 cc (4/5/19)
Output : 2775 cc (4/5/19)
25
Balance : +109
Hasil lab
Biochemistry
Na 139 mmol/L (137-145)
K 4.8 mmol/L (3.6-5)
Chloride 97 mmol/L (98-107)
Urinalisis
Color yellow
Appearance Clear
SG 1.010 (1.000 – 1.030)
Nitrit Negative (4.5-8)
Protein Negative
Glucose Negative
Keton Negative
Urobilinogen 0.2 (0.10-1.00)
Occult Blood Negative
Erythrocyte 1 cells/uL (0-9)
Leucocyte 2 cells/iL (0-10)
Epithel (1+)
Casts Negative
Crystal Negative
Othes Negative
Urine Biochemistry
Spot Urine Chloride 57 mmol/L
Spot Urine Natrium 73 mmol/L (30-90)
Kalium Urine Sewaktu 8.0 mmol/L (20-80)
GDS 131 mg/dL
26
A:
 Meningoensefalitis TB dd Viral
 Gizi Kurang
P:
RL 500 ml + KCL 25 mEq/12 jam
RL 500 ml / 12 jam
Fenitoin 25 mg 3x1 IV (24 jam)
Vit C 500 mg 1x1 IV
Fenitoin 50 mg 3x1 per NGT
Vaselin Alba
6/05/2019 Kontak (-), puasa (-), diet susu entramix 500 kalori, kejang (-),
apnea (-), napas spontan (+), desaturasi, terpasang NGT no 10.
Tidak ada residu, terpasang IV line no.5 fr di vena jugularis dextra
dengan jugular pressure 5 mmHg, batuk (+), BAB (+) 4-5 kali/hari,
kuning, lembek, lendir (-), darah (-).
A : clear on ETT no. 5,5 fr , batas 16. Suction : slem (+) putih kental
27
B : RR 20 kali / menit, SpO2 100% pn PEEP 5 FiO2 35%, retraksi
(-)
D : Telinga kiri vulnus (+), pupil 2/3, RCL -/+ lambat
O:
Kes: E2M4Vt
Paru : VBS (+/+), Rh (-), Wh (-)
Pemeriksaan neurologis : Kaku kuduk (-), doll’s eye (+), Laseque
(-), Kernig(-), Babinsky (-), Klonus (-)
Intake : 2214 cc (5/5/19)
1725 cc (6/5/19)
Output : 2105 cc (5/5/19)
2145 cc (6/5/19)
5,3 cc/kgBB/jam (6/5/19)
-40(6/5/19)
Hasil lab
GDS 137 mg/dL
A:
Meningoensephalitis TB dd bakteri
P:
RL 500 ml /12 jam
NacL0.9% 500 ml / 12 jam
28
Vit C 500 mg 1x1 IV
Vaselin Alba
7/05/2019 S: Hari perawatan ke-8,9,10
8/05/2019 Kontak (-), puasa (-), diet soya 750 kalori, kejang (-), apnea
9/05/2019 (-),napas spontan (+), desaturasi, terpasang NGT no 10. Tidak ada
residu, terpasang IV line no. 5 fr di vena jugularis dextra, batuk (+),
BAB (+) cair, cokelat 3-5 kali/hari, semakin hari semakin
berkurang.
B : RR 20 kali / menit, SpO2 100% pn PEEP 5 FiO2 35% retraksi
(-)
C : TD :114/83mmHg, nadi : 129 kali/menit, lemah
O:
Kes: E2M3Vt
Paru : VBS (+/+), Rh (-), Wh (-)
Ekstremitas spastik.
29
Pemeriksaan Neurologis : Meningeal sign (-).
Intake : 2185 cc (7/5/19)
2529 cc (8/5/19)
2744 cc (9/5/19)
Output : 2145 cc (7/5/19)
2975 cc (8/5/19)
2495 cc (9/5/19)
7 cc/kgBB/jam (8/5/19)
6,3 cc/kgBB/jam (9/5/19)
-446 (8/5/19)
+249 (9/5/19)
Hasil lab
GD 99 mg/dL (7/5/19)
GD 92 mg/dL (8/5/19)
GD 107 mg/dL (9/5/19)
Hematologi (7/5/19)
Hb 9.60 g/dL (10.8 -15.6)
Ht 28.8 % (33-45)
RBC 3.57 10^6/uL (3.8-5.8)
WBC 9.88 10^3/uL (5-15)
Diff Count
Basophil 0% (0-1)
Eosinophil 0% (1-3)
Band Neutrophil 3% (2-6)
Segment Neutrophil 64% (50-70)
30
Lymphocyte 28 % (25-40)
Monocyte 5% (2-8)
ESR 47 mm/hours
MCV,MCH,MCHC
MCV 83.5 fL (69-73)
MCH 26.9 pg (22-34)
MCHC 32.20 g/dL (32-36)
SGOT 57 U/L (0-32)

SGPT 29 U/L (
Microbiology
Specimen : sputum
Susceptibility
Cefazolin....... R
Cefepime....... R
Sulperazone (75/30)...........S
Trimethoprim...........S
Gentamicin.......R
Amikacin.......I
Piperacillin......R
Ampicillin/Sulbactam......R
Ceftriaxone......R
Fosomycin...R
Tigecylin...I
Ertapenem......R
Imipenem.......R
Ampicillin........R
Levofloxacin......R
Ciprofloxacin.....R
31
Hematologi (9/5/19)
Hb 10.3 g/dL (10.8 -15.6)
Ht 30.7 % (33-45)
RBC 3.8 10^6/uL (3.8-5.8)
WBC 17.20 10^3/uL (5-15)
A:
- Meningoensefalitis Tuberkulosis
- Gizi Kurang
P:
RL 500 ml /12 jam
NacL0.9% 500 ml / 12 jam
Vit C 500 mg 1x1 IV
Vaselin Alba
Morfin 0.5 mg : Midazolam 0.25 mg
32
Kontak (-), puasa (-), diet susu soya 750 kalori, kejang (+)
generalized klonik, apnea (-), napas spontan (+), desaturasi,
terpasang NGT no 10. Tidak ada residu, terpasang CV double
lumen no. 5 fr di vena jugularis dextra dengan jugularis pressure 6
mmHg, batuk (+), BAB (-)
B : RR 20 kali / menit, SpO2 100% PC 8 PEEP 5 FiO2 45%,
retraksi (-)
O:
Kes: E2M4Vt
Paru : VBS (+/+), Rh (+/+) pada perihiler, Wh (-)
Ekstremitas spastik
Akral dingin, CRT <2S
Kaku kuduk (-)
Intake : 2387 cc
Output : 2785 cc
Balance cairan -398 (10/5/19)
Hasil lab
GD (10/5/19) 127 mg/dL
33
Kesan :
Infiltrat minimal pada perihiler bilateral, suspek pneumonia
Terpasang ETT dengan ujung distal setinggi Th4, 1,5 corpus di atas
carina.
Terpasang CVP dengan ujung distal setinggi Th6 sisi kanan
proyeksi VCS
Terpasang VP shunt dari regio cervical kanan hingga abdomen sisi
kanan
A:
- Gizi Kurang
- Ventilator Associated Pneumoni
P:
RL 500 ml /12 jam
NacL0.9% 500 ml / 12 jam
Cefoperazone Sulbactam 3x500 gram IV
Vit C 500 mg 1x1 IV
34
Vaselin Alba
Morfin 0.5 : Midazolam 0.25 drip/jam stop pukul 13.00
Morfin 1 mg : Midazolam 0.5 mg
12/05/2019 Kontak (-), puasa (-), diet susu soya 750 kalori, kejang (-), napas
spontan (+), desaturasi (-), terpasang NGT no 10, tidak ada residu,
terpasang CV double lumen no. 5 di vena jugularis dextra dengan
jugularis pressure 9 mmHg, batuk (+), BAB (+) coklat, cair 1 kali.
(-)
D : Telinga kiri vulnus (+), pupil 2/2, RCL +/+ lambat
O:
Kes: Somonolence (E2M4V1)
Kaku kuduk (-)
Paru : VBS (+/+), Rh (-), Wh (-)
Ekstremitas spastik
Meningeal Sign (-)
35
Intake : 2485 cc (11/5/19)
2214 cc (12/5/19)
Output : 2495 cc (11/5/19)
2405 cc (12/5/19)
6 cc/kgBB/jam (12/5/19)
Balance cairan -191 (11/5/19)
+262 (12/5/19)
GD 121 mg/dL (11/5/19)

GD 117 mg/dL (12/5/19)
A:
- Gizi Kurang
P:
RL 500 ml /12 jam
NacL0.9% 500 ml / 12 jam
Vit C 500 mg 1x1 IV
36
Vaselin Alba
13/05/19 S: Hari perawatan ke 14 – 17

14/05/19 Kontak (-), puasa (-), diet susu soya 750 kalori, kejang (-), demam
15/05/19 (+) napas spontan (+), desaturasi, terpasang NGT no 10, tidak ada
16/05/19 residu, terpasang CV double lumen no. 5 di vena jugularis dextra
dengan jugularis pressure 9 mmHg, batuk (+), BAB (+) coklat, cair
lebih dari 1 kali.
A : Dengan trakeostomi 5 fr, Suction : slem (+) putih kental.

(-)
O:
Kes: E3M3V1
Paru : VBS (+/+), Rh (-), Wh (-)
Ekstremitas spastik
Intake : 2127 cc (13/5/19)
2345 cc (14/5/19)
2345 cc (15/5/19)
2313 cc (16/5/19)
Output : 1965 cc (13/5/19)
2935 cc (14/5/19)
2285 cc (15/5/19)
2795 cc (16/5/19)
37
4,8 cc/kgBB/jam (14/5/19)
5,7 cc/kgBB/jam (15/5/19)
7,1 cc/kgBB/jam (16/5/19)
-590(14/5/19)
+60(15/5/19)
-482 (16/5/19)
GD 128 mg/dL
GD 110 mg/dL
GD 110 mg/dL
GD 109 mg/dL
A:
- Meningoensefalitia Tuberkulosis
- Gizi kurang
P:
RL 500 ml /12 jam
NacL0.9% 500 ml / 12 jam
Vit C 500 mg 1x1 IV
38
Vaselin Alba
17/5/19 S: Hari perawatan ke 18

Kontak (-), puasa (-), diet susu soya 750 kalori, kejang (+) 3 kali
kurang lebih 1 menit, demam (+) napas spontan (+), desaturasi,
terpasang NGT no 10, tidak ada residu, terpasang CV double lumen
no. 5 di vena jugularis dextra dengan jugularis pressure 9 mmHg,
batuk (+), BAB (+) coklat, cair lebih dari 1 kali.

(-)
O:
Kes: E3M3V1
Paru : VBS (+/+), Rh (-), Wh (-)
Ekstremitas spastik
Intake : 2127 cc (13/5/19)
Output : 1965 cc (13/5/19)
39
GD 128
A:
- Gizi kurang
P:
RL 500 ml /12 jam
NacL0.9% 500 ml / 12 jam
Vit C 500 mg 1x1 IV
Lioresal ½ tab (5 mg) 2 x 1 per NGT
Vaselin Alba
40
18-20 /5/19 S: Hari perawatan ke 14 – 17
Kontak (-), puasa (-), diet susu soya 1000 kalori, kejang (+) 19/5/19
tonik +/- 1 menit, demam (-) napas spontan (+), desaturasi,
terpasang NGT no 10, tidak ada residu, terpasang CV double lumen
no. 5 di vena jugularis dextra dengan jugularis pressure 9 mmHg,
batuk (+), BAB (+) coklat, cair lebih dari 1 kali.

B : RR 20 kali / menit, SpO2 100% T-mask – SIMV 7 PEEP 5 FiO2
35%, retraksi (-)
O:
Kes: E3M3V1
Paru : VBS (+/+), Rh (-), Wh (-)
Ekstremitas spastik
Intake : 2127 cc (13/5/19)
2345 cc (14/5/19)
2345 cc (15/5/19)
2313 cc (16/5/19)
Output : 1965 cc (13/5/19)
2935 cc (14/5/19)
2285 cc (15/5/19)
2795 cc (16/5/19)
4,8 cc/kgBB/jam (14/5/19)
5,7 cc/kgBB/jam (15/5/19)
7,1 cc/kgBB/jam (16/5/19)
41
-590(14/5/19)
+60(15/5/19)
-482 (16/5/19)
Hematologi (19/5/19)
Hb 8.60 g/dL (10.8 -15.6)

Ht 30.7 % (33-45)
RBC 3.8 10^6/uL (3.8-5.8)
WBC 17.20 10^3/uL (5-15)
MCV,MCH,MCHC
MCV 83.6
MCH 26.5
MCHC 31.7
X-ray Thorax PA/AP view
Kesan :
Pneumonia – stqa (dibandingkan foto thorax 13-5-19)
GD 128
GD 110
GD 110
GD 109
42
A:
- Gizi kurang
P:
NacL0.9% 500 ml / 24 jam
Vit C 500 mg 1x1 IV
Lioresal ½ tab (5 mg) 2 x 1 per NGT
Depaken syrup 250 mg 3 x 1 per NGT
Vaselin Alba
43
ANALISIS KASUS
1. Penilaian Awal1,2
Pasien datang ke IGD dengan keluhan penurunan kesadaran 2 hari SMRS. Pada
saat awal, pepenilaian awal dapat menggunakan pediatric assesment triangle
untuk menentukan apakah seorang anak sakit atau tidak. Pada kasus ini, An. V
datang dengan lemas, tidak mampu berdiri. Kemudian, komunikasi pasien
dengan orang sekitar menurun. Pasien cenderung tertidur dan sulit untuk
dibangunkan. Kemudian, pada penilaian usaha untuk bernapas, tidak ditemukan
adanya suara napas yang abnormal, retraksi, maupun pernapasan cuping
hidung. Sirkulasi pasien ke kulit dinilai baik karena tidak ditemukan adanya
mottling, pucat dan sianosis. Berdasarkan Pediatric Assesment Triangle,
kondisi An. A dapat diduga disebabkan adanya gangguan pada susunan saraf
pusat atau kelainan metabolik.
44
Kemudian, pemeriksaan dan penanganan kedaruratan dilanjutkan dengan
memperhatikan jalan napas (airway), pernapasan (breathing), dan sirkulasi
darah (circulation). Pada pemeriksaan, ditemukan jalan napas clear.
Pemeriksaan terhadap beathing ditemukan adanya hiperventilasi yang
menunjukkan adanya kemungkinan asidosis metabolik, hipoksia, keracunan
(organofosfat, kokain, amfetamin), dan gangguan di daerah susunan saraf pusat
(midpons dan midbrain). Pada pemeriksaan sirkulasi, ditemukan HR 138
45
x/menit, reguler, lemah. Tekanan darah 118/80 mmHg, akral hangat dengan
CRT < 2 s , tanda-tanda syok tidak ditemukan.3
2. Penurunan kesadaran3
Pasien datang dengan penurunan kesadaran 2 hari SMRS. Pada pemeriksaan
fisik, GCS pasien E2M4V2 menunjukkan pasien dalam keadaan somnolence.
Untuk mencari tahu etiologi dari penurunan kesadaran, riwayat klinis penting
untuk diketahui. Berdasarkan data epidemiologi, infeksi susunan saraf pusat
merupakan etiologi penurunan kesadaran pada anak yang tersering. Adanya
riwayat demam disertai kaku kuduk yang positif mengarahkan diagnosis An. V
pada infeksi susunan saraf pusat. Namun, kemungkinan etiologi lain Pada An.
V juga harus dipertimbangkan. Berdasarkan alloanamnesis dari ibu kandung
pasien. diketahui tidak ada riwayat trauma. Pemeriksaan kadar glukosa untuk
deteksi hipoglikemia maupun hiperglikemia yang dapat mengarahkan pada
DKA harus segera dilakukan. Pada An. V, GDS 129 mg/dl sehingga
menyingkirkan kemungkinan hipoglikemi maupun diabetik ketoasidosis. Selain
itu, pada An. V tidak ditemukan adannya napas Cheyne-stokes yang sering kali
dijumpai pada anak dengan gangguan metabolik. Pada An. V dilakukan analisa
gas darah dan ditemukan adanya respiratori asidosis. Kemudian, hasil CT-scan
kepala menunjukkan adanya edema serebri dan hidrosefalus. berdasarkan
analisa yang sudah dilakukan, penurunan kesadaran An. V dapat disebabkan
akibat adanya peningkatan TIK karena hidrosefalus dan oedema cerebri, serta
kemungkinan infeksi pada susunan saraf pusat (ensefalitis), dan hiponatremi.
3. Meningoensefalitis TB4-6
Pasien datang dengan penurunan kesadaran disertai demam sejak 7 hari SMRS,
kejang, dan kaku kuduk yang positif. Hal ini menunjukkan adanya
kemungkinan infeksi susunan saraf pusat, dapat berupa ensefalitis, meningitis
bakterialis, meningitis serosa virus, dan meningitis serosa TB. (pendekatan
klinis kasus neurologi anak). Berdasarkan anamnesis, an. V diduga memiliki
kontak dengan penderita TB. Kemudian, riwayat imunisasi An. V tidak dapat
dipastikan. Selain itu, tidak ada skar BCG yang ditemukan memberikan
kemungkinan An. V belum melakukan imunisasi BCG. Secara klinis,
perjalanan pernyakit pasien dimulai dengan demam yang disertai mual dan
46
muntah, nyeri kepala, dan keringat dingin di malam hari. Perjalanan klinis
pasien sesuai dengan fase prodormal dan fase meningitik pada meningitis TB.
Gejala yang serupa juga dapat ditemukan pada meningitis bakteri maupun virus.
Namun, meningitis virus gejala klinis umumnya ringan hingga sedang. Pasien
An. V telah dilakukan CT Scan kepala lalu ditemukan adanya hidrosefalus dan
edema serebri. Hidrosefalus biasa ditemukan pada kasus meningitis TB dan
meningitis bakteri akibat adanya obstruksi eksudat di sisterna basalis. An. V
juga datang dengan kondisi hiponatrema, dimana pada kasus meningitis TB,
hiponatremi dapat terjadi paling sering (22.3%) karena Cerebral salt wasting
syndrome (CSWS). Angka kejadian hiponatremi karena syndrome of
inappropiate antidiuretic hormone (SIADH) hanya sekitar 3.1% pada
meningitis tuberkulosis. Pada CSWS, terjadi peningkatan diuresis, natriuresis
akibat adanya masalah pada sistem saraf pusat sehingga menyebabkan
hiponatremia dan hipovolemia. Dari analisa tersebut, diagnosis yang diambil
pada An. V adalah Meningitis TB dd bakteri. Untuk menegakkan diagnosa,
lumbar puncture perlu dilakukukan. Namun, pada An. V terdapat kontraindikasi
peningkatan TIK yang berisiko untuk terjadi herniasi apabila dilakukan LP.
Oleh karena itu, An. V direncanakan untuk dilakukan pemasangan VP shunt
dan dilakukan analisa cairan otak yang diambil saat prosedur di ruang OT. Hasil
analisa cairan otak pada tanggal 30/4/19 menunjukkan adanya cairan otak yang
jernih, cell count yang meningkat denga didominasi MN, kadar glukosa yang
tinggi serta kadar chloride yang menurun. Analisa cairan otak lebih mengarah
pada infeksi virus, dimana pada infeksi bakteri cairan otak biasanya keruh, cell
count yang menignkat dengan didominasi PMN, kadar glukosa yang rendah,
dan protein yang tinggi. Meningitis TB masih belum dapat disingkarkan karena
pada meningitis TB akut, cairan otak biasanya jernih. Kemudian, cell count
meningkat dengan didominasi dengan MN. Namun, analisa cairan otak
meningitis TB biasanya kadar glukosa rendah. Kemudian, berdasarkan
Thwaites Criteria, diagnosis meningitis tuberkulosis dapat terbagi menjadi
definite, probable dan possible. Dikatakan definite, apabila hasil CSF, AFB,
kultur mikobakterial, PCR, dan temuan histopatologi positif. Diagnosis
probable, apabila satu atau lebih kondisi yang menunjukkan adanya infeksi
tuberkulosis aktif, dimana ditemukan batang tahan asam selain di CSF.
Diagnosis possible ditegakkan apabila pasien mempunyai sedikitnya 4 dari
47
beberapa kriteria berikut : pleositosis CSF, ditemukan MN yang dominan pada
CSF, rasio glukosa CSF dengan glukosa plasma kurang dari 0.5, periode sakit
berlangsung lebih dari lima hari, menunjukkan adanya penurunan kesadaran,
adanya tanda neurologis fokal, dan pasien berespon terhadap pemberian OAT.
Pada An. V, memenuhi 4 kriteria dari diagnosis possible. Maka, dapat
disimpulkan An. V termasuk dalam meningitis tuberkulosis possible dan
kemungkinan meningitis tuberkulosis belum dapat disingkirkan.
Berdasarkan British Medical Council criteria, membagi stadium meningitis TB
berdasarkan kondisi klinis dan skor GCS.
Gambar 1. British Medical Council criteria
Kesadaran An. V adalah stupor GCS 6-8, dengan posture tubuh dekortikasi.
Maka, berdasarkan British Medical Council Criteria untuk menunjukkan
tingkat keparahan pasien, An. V didiagnosis meningitis tuberkulosis stadium
IV.4-6
Meningitis tuberkulosis dapat menyebabkan komplikasi neurologis seperti
paralisis saraf kranialis, infark karena penyumbatan arteria dan vena.
Pengobatan meningitis tuberkulosa harus tepat dan adekuat, termasuk koreksi
elektrolit. An. V datang dengan kondisi hiponatremi ( diberikan OAT
Rifampisin 200 mg 1 x1, Isoniazid 100 mg 1 x 1, Pirazinamd 500 mg 1 x1,
Ethambutol 400 mg 1 x 1, Fluconazole 200 mg 1x1. Pengobatan selama 9 bulan,
bahkan dapat lebih lama. Isoniazid bersifat bakteriosid dan bakteriostatik
diberikan dengan 10-20 mg/kgBB maksimum dosis 300 mg/hari. Dosis
rifampisin 10-20 mg/kgBB/hari. Namun, perlu diingat pemberian rifampisin
dan isoniazid bersama-sama dapat memberikan efek hepatotoksik, terutama
apabila dosis INH melebihi 10mg/kgBB/hari. Pirazinamid bersifat
bakteriostatik, dberikan dengan dosis 20-40mg/kgBB/hari, selama dua bulan
48
secara oral. Ethambutol yang bersifat bakeriostatik diberikan dengan dosis 15-
25 mg/kgbb/hari selama 9 bulan. Kemudian, pada An. V juga diberikan
dexamethason yang berfungsi sebagai antiinflamasi, menurunkan tekanan
intrakranial, dan mengurangi edema otak.
4. Gizi Kurang
Berdasarkan status antropometri menggunakan CDC, BB/TB An. V = 74%
dengan kesan gizi kurang. Maka, berdasarkan bagan tatalaksana, penanganan
gizi kurang anak dengan penyakit berat diawali dengan mengobati penyakit
terlebih dahulu. Jumlah kalori pada anak dengan penyakit kritis menggunakan
REE, dimana pada perempuan usia 3-9 tahun (16,969 x BB) + (1,618 x TB) +
371,2, maka kebutuhan kalori An. V sekitar 900 kkal/hari dengan penghitungan
menggunakan berat badan ideal. Pada An. V, selama masa perawatan, total
kalori yang diperoleh per hari 500-1000 kkal, maka secara keseluruhan
kebutuhan kalori An. V terpenuhi.7,8.
5. Ventilator Associated Pneumonia

Ventilator Associated Pneumonia merupakan kasus yang sering ditemukan
pada pasien ICU yang menggunakan ventilator selama 48-72 jam, baik melalui
pipa endotrakea maupun pipa trakeostomi. Ventilator associated pneumonia,
dikarakteristikan adanya temuan infiltrat yang progresif pada rhontgen thorax,
dimana sebelum perawatan tidak ditemukan adanya infiltrat tersebut.
Kemudian, minimal dua dari tiga gejala berikut peningkatan leukosit, demam,
dan sektret purulen. Pada An. V, mulai perawatan hari ke-8 terdapat batuk, serta
sekret yang purulen. Kemudian, pada hari perawatan ke 11 dilakukan rontgen
thoraks dan ditemukan infiltrat pada perihiler bilateral dengan kesan pneumoni.
Untuk tatalaksana ventilator associated pneumoni, pilihan terapi empiris harus
dipandu oleh data terkini tentang pola kepekaan kuman yang sering
menyebabkan VAP. Sebagian besar VAP berawal dari aspirasi organisme
orofaring ke bronkus distal. Pada keadaan normal, organisme di dalam rongga
mulut dan orofaring didominasi oleh Streptococcus viridans, Haemophilus
species dan organisme anaerob. Air liur yang mengandung immunoglobulin dan
fibronectin menjaga keseimbangan organisme rongga mulut, sehingga jarang
didapatkan basil gram negatif aerobik. Namun, pada pasien sakit kritis
49
keseimbangan tersebut berubah, organisme yang dominan di dalam rongga
mulut adalah basil gram negatif aerobik dan Staphylococcus aureus. Pada
pasien An. V, diberikan antibiotik Cefoperazone-sulbactam 3 x 500 mg IV yang
dapat bekerja pada multidrug-resistant Gram-negative bacteria sebagai terapi
Ventilator-Associated Pneumoni. Namun, pada hari ke-10 setelah pemberian
antibiotik, An. V tidak menunjukkan perbaikan, sehingga Amikacin 250 mg IV
1x1 diberikan pada An. V sesuai dengan hasil uji resistensi terhadap antibiotik.9-
10
50
DAFTAR PUSTAKA
1. Ronald A. Dieckmann M. The pediatric assesment triangle. Pediatric

emergency care. 2010 : 312-15.
2. Hohenhaus S. Someone watching over me: observations in pediatric triage. J
Emerg Nurs. 2006;32:39-43.
3. Buku Ajar Neurologi Anak. IDAI. 1999.
4. Yuda IPA, Sunartini, Nurani N. Audit Tata laksana Meningitis Bakterialis pada
Anak di RSUP Dr. Sardjito. Sari pediatri. 2014; 312-15.
5. Rogier CJ, Furth AM, Wassenar M, Gernke R, Terwee CB. Predicting sequelae
and death after bacterial meningitis in childhood: a systematic review of
prognosis studies. BMC Infect Dis 2010;10:232-56
6. Chávez-Bueno S, McCracken GH Jr. Bacterial meningitis in children. Pediatr
Clin North Am 2005;52:795.
7. Fauziah L, Rahman N, Faktor risiko kejadian gizi kurang pada balita usia 24-
59 bulan di kelurahan taipa kota palu. Jurnal ilmiah kedokteran. 2017;4: 28-34.
8. Asfaw, M, Prevalence of undernutrition and associated factors among children
aged between six to fifty nine months in bule hora ddistrict , South Ethiopia.
BioMed Central Public health, 2015; 15:1–9.
9. Grgurich PE, Hudcova J, Lei Y, Sarwar A, Craven DE. Diagnosis of ventilator-
associated pneumonia: controversies and working toward a gold standard. Curr
Opin infect Dis. 2013;26:140–150.
10. Mietto C, Pinciroli R, Patel N, Berra L. Ventilator associated pneumonia:
evolving definitions and preventive strategies. Respir Care. 2013;58:990–100
3.
51

Preskas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Preskas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

Meningoensefalitis Tuberkulosis, Ventilator Associated

dr. Andry Juliansen, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Persalinan dan masa perinatal:

Kesan: kualitas kurang baik, kuantitas baik.

Status Gizi dan Antropometri

Kesan: Gizi kurang, perawakan baik

Kulit Lecet/luka (-)

Rambut hitam, tersebar merata,

luka bekas trauma (-)

Konjungtiva pucat (-)

Mulut Bibir kering, cyanosis (-), pucat (-),

Pembesaran KGB (-)

Dada Bentuk normal simetris, retraksi (-)

Inspeksi: perkembangan rongga dada saat statis dan

Auskultasi: vesikuler +/+, ronchi +/+ minimal pada

Inspeksi: cembung, lesi (-), scar (-)

Pemeriksaan Laboratorium 29 April 2019

Value Unit Reference Range

FULL BLOOD COUNT

Hemoglobin 12,9 g/dL 11,80 – 15,00

Hematocrit 35.50 % 35,00 – 47,00

RRBC 5.03 10^6/L 3.80-5.80

White blood cell 16,81 10^3/µL 4,50 – 13,00

Platelet count 714 10^3/µL 154,00 – 442,00

CRP 28 mg/L < 6,0

Band Neutrofil 2 % 2–6

PT pasien 11,10 Detik 9,4 – 11,3

PT kontrol 11,00 Detik 8.9 – 12.1

aPTT pasien 29,40 Detik 26,8 – 36,2

aPTT kontrol 31,30 Detik 27,7 – 40,2

MCHC 36,3 g/dL 32 – 36

Blood Glucose 129 mg/dL 69 - 100

Sodium (Na) 114 mmol/L 135,00 – 150,00

Potassium (K) 3,7 mmol/L 3,50 – 5,00

Chloride (Cl) 76 mmol/L 25,00 – 105,00

Kesan : Leukositosis, Trombositosis, Hiponatremi, Hipokalemi.

Laboratorium Analisa Gas Darah 29 Apri 2019 pkl 17.34

Value Unit Reference Range

FULL BLOOD COUNT

pH 7,47 mmHg 83 - 108

Po2 206.0 mmHg 32 - 45

Pco2 20,2 mmHg 32 - 45

Total Co2 15 Mmol/L 24 - 30

Base Excess -8.1 Mmol/L (-) 2.4 – (+)2.3

Electrolyite Blood Gas

Ad Vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

AFB Direct Smear (30/4/19)

Microbiology M.O Culture (30/4/19)

Microbiology M.O Culture (30/4/19)

Analisa Cairan Otak (30/4/19)

 Cell Count 33 (<10)

- Glucose 81.0 mg/dL (40-76)

Protein (Quantitative) 0.25 g/L (0.15 – 0.45)

Microbiology AFB Direct Smear II (1/5/19)

GDS 126 mg/dL (30/4/19)

Electrolyte (Na, K, CL)

GD (2/5/19) : 122 mg/dL

 Meningoensefalitis Tuberkulosis dd Viral